Conseil national de l'ordre des médecins, Section des assurances sociales, 23 novembre 2004, n° 3864

Dossier n° 3864 M. Serge F, infirmier Séance du 28 septembre 2004 Lecture du 23 novembre 2004

LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins, le 11 décembre 2003 et le 6 février 2004, la requête et le mémoire présentés pour M. Serge F, infirmier libéral, tendant à ce que la section réforme une décision, en date du 14 octobre 2003, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Provence-Côte-d’Azur-Corse, statuant sur la plainte de la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône, dont le siège est situé 56, chemin Joseph Aiguier, 13009 MARSEILLE, lui a infligé la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de dix-huit mois dont neuf mois avec le bénéfice du sursis, avec publication pendant un mois et l’a condamné à rembourser à la caisse la somme de 732 €, par les motifs que la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins n’est pas un tribunal indépendant et impartial, compte tenu de sa composition et la procédure juridictionnelle faisant participer le rapporteur au délibéré n’est pas régulière, l’article 6 paragraphe 1 de le convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales étant violé dans les deux cas ; que les griefs doivent être amnistiés, notamment le grief tiré de la suractivité (tribunal administratif de Marseille – 24 septembre 2002), s’agissant du dépassement du seuil d’activité 2000 ; que les doubles facturations et l’absence de cabinet médical ne procèdent pas d’une volonté de fraude ; que, s’agissant de la « falsification » de prescription médicale, les actes procèdent d’une erreur ; que la qualité des soins qu’il a dispensés est reconnue par des médecins ; qu’il convient de confirmer le refus du remboursement de la somme de 6285,07 € pour suractivité, et d’annuler la condamnation à rembourser 732 € pour abus d’honoraires, compte tenu des dispositions de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale qui donne compétence au tribunal des affaires de sécurité sociale pour recouvrer l’indu ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 17 mars 2004, le mémoire présenté par la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône qui demande la réformation de la décision attaquée, en date du 14 octobre 2003, en tant qu’elle a refusé de condamner M. F à rembourser la somme de 6285,07 € au titre de la suractivité, en appliquant les dispositions de l’article L 145-2-4 du code de la sécurité sociale, l’abus d’honoraires étant calculé en comptabilisant toutes les séances se situant au-delà du seuil d’activité journalier de 15 heures ; que les autres éléments de la décision doivent être confirmés ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 15 juillet 2004, le mémoire présenté pour M. F qui relève que l’avenant de la nouvelle convention des infirmiers limite le seuil d’efficience aux AIS et le porte à 22.000 coefficients, en donnant une capacité d’adaptation aux commissions paritaires départementales ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 27 septembre 2004, le mémoire présenté pour M. F, produisant une lettre du Médiateur concernant M^me CA, infirmière libérale, et le texte de l’avenant à la convention nationale des infirmiers conclu le 24 mars 2004 et publié au Journal Officiel du 25 juin 2004 ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales ;

Vu le code de la santé publique, notamment l’article R 4126-1 ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu la loi n° 2002-1062 du 6 août 2002 portant amnistie ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – M. TISSERAND, infirmier, en la lecture de son rapport ;

 – M^e NYST, avocat, en ses observations pour M. Serge F, infirmier, qui n’était pas présent ;

 – M. EL MESSIRI, représentant la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône, en ses observations ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Sur la composition de la section des assurances sociales du conseil régional de Provence-Côte-d’Azur-Corse :

Considérant qu’il ressort des dispositions combinées des articles L 145-6, R 145-4 et R 145-8 du code de la sécurité sociale que la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins est présidée par un membre du corps des tribunaux administratifs et des cours administratives d’appel et comprend dans les affaires concernant les auxiliaires médicaux un assesseur représentant l’Ordre des médecins, nommé sur proposition du conseil régional de l’Ordre des médecins par le Préfet de région, un auxiliaire médical de la même catégorie que la personne concernée proposé par les syndicats les plus représentatifs de cette catégorie dans la région et nommé par le Préfet de région et deux assesseurs, médecins conseils représentant les organismes d’assurance maladie également nommés par le Préfet de région ; qu’eu égard à la nature des contestations portées devant la section des assurances sociales, aux conditions de désignation des assesseurs ainsi qu’aux modalités d’exercice de leurs fonctions qui les soustraient à toute subordination hiérarchique, les membres de cette juridiction bénéficient de garanties leur permettant de porter, en toute indépendance, une appréciation personnelle sur le comportement professionnel des auxiliaires médicaux poursuivis devant la section des assurances sociales ; qu’en outre les règles générales de procédure s’opposent à ce qu’un membre d’une juridiction administrative puisse participer au jugement d’un recours relatif à une décision dont il est l’auteur et à ce que l’auteur d’une plainte puisse participer au jugement rendu à la suite du dépôt de celle-ci ;

Considérant, d’autre part, que les sections des assurances sociales des conseils de l’Ordre des médecins ne comportent pas parmi leurs membres des fonctionnaires exerçant leur activité au sein du ministère en charge des affaires sociales ou de la santé publique ;

Considérant qu’il suit de là que M. Serge F n’est pas fondé à soutenir que la section des assurances sociales ne satisfait pas à l’exigence d’impartialité et d’indépendance des juridictions appelées à décider soit de contestations sur des droits et obligations de caractère civil, soit du bien-fondé de toute accusation pénale dirigée contre une personne, rappelée au premier paragraphe de l’article 6 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales ;

Sur la régularité de la procédure juridictionnelle :

Considérant que si, en application des dispositions combinées du quatrième alinéa de l’article 23 du décret ci-dessus visé du 26 octobre 1948 et de l’article R 145-16 du code de la sécurité sociale, l’un des membres composant la section des assurances sociales du conseil régional est désigné comme rapporteur et peut procéder, dans le cadre et pour les besoins du débat contradictoire entre les parties, à des mesures d’instruction qui ont pour objet de vérifier la pertinence des griefs et observations des parties et dont les résultats sont versés au dossier pour donner lieu à communication contradictoire, de telles attributions ne diffèrent pas de celles que la formation collégiale de jugement pourrait elle-même exercer et ne confèrent pas au rapporteur le pouvoir de décider par lui-même de modifier le champ de la saisine de la juridiction ; qu’ainsi, et alors même qu’il incombe par ailleurs au rapporteur en vertu de l’article 26 du décret précité de faire à l’audience un exposé des faits consistant en une présentation de l’affaire, l’ensemble de ces dispositions n’a pas pour effet de lui conférer des fonctions qui, au regard du principe d’impartialité comme des autres stipulations de l’article 6-1 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales, feraient obstacle à sa participation au délibéré de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins ;

Sur les conclusions de la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône Considérant que ces conclusions, présentées à l’expiration du délai d’appel, ont le caractère d’un recours incident, et doivent être rejetées comme irrecevables ;

Sur les griefs :

Considérant que le contrôle réalisé par le service sur la pratique de M. F, infirmier libéral, exerçant à Aix-en-Provence, a fait l’objet d’un contrôle sur les actes et soins infirmiers qu’il a effectués au cours de l’année 2001 ;

En ce qui concerne le grief du non respect de la durée des séances :

Considérant que, compte tenu du nombre élevé d’actes facturés en AIS 3 par M. Serge F, la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône a procédé à l’examen détaillé de son activité en 2001 ; que cette étude a fait apparaître que, si cet auxiliaire médical avait respecté la durée des soins prévue au titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels, le temps quotidien moyen d’activité de M. F serait de 17H30 par jour pendant toute l’année et aurait même atteint 20H35 par jour au mois de mai et 20H25 par jour au mois de juillet et 19 H 30 au mois d’août ; que, dès lors, M. F ne pouvait consacrer effectivement à ses patients qu’un temps notablement inférieur à celui prévu par la nomenclature ; que le moyen tiré de ce qu’un avenant à la convention des infirmiers a modifié les modalités du seuil d’efficience, postérieurement à la date des faits exposés dans la plainte, est inopérant ; que le jugement du tribunal administratif de Marseille ne concerne pas le présent litige ; qu’en conséquence, le grief tiré de la suractivité doit être retenu comme constituant une faute, même au regard des attestations élogieuses de médecins ;

En ce qui concerne le grief de la double facturation de soins infirmiers :

Considérant que, dans les dossiers n°s 8, 10, 14, 18 et 23, M. FULCONIS a facturé pour un même patient les mêmes actes en AIS 3 et AMI 2 ; que ces faits ne sont pas contestés ;

En ce qui concerne le grief tiré de la facturation non conforme à la prescription :

Considérant que, dans le dossier n° 25, M. F a facturé 2 AIS3 par jour, (VERN… Marguerite : 42 AIS3 par jour du 4 décembre 2001 au 31 décembre 2001 retenus par le contrôle, 48 AIS3 du 1^er janvier 2002 au 31 janvier 2002 non retenus par le contrôle), alors que la prescription médicale ne prévoyait qu’une demi-heure le matin ; que ce grief doit être accueilli ;

En ce qui concerne le grief tiré de l’absence de cabinet médical :

Considérant qu’au cours de la période sur laquelle a porté la vérification du contrôle médical, M. F exerçait son activité d’infirmier libéral sans disposer d’un cabinet professionnel, en violation des dispositions de l’article 33 du décret n°93-221 du 16 février 1993 ; qu’ainsi le grief doit être retenu, quand bien même la situation aurait depuis lors été régularisée ;

Sur la sanction :

Considérant que les faits retenus à l’encontre de M. Serge F sont des fautes, au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale susceptibles de justifier l’application de l’une des sanctions énumérées à l’article L 145-2 du même code ; que du fait de leur gravité et de leur répétition, ces faits constituent un manquement à l’honneur et à la probité, et sont, en conséquence, exclus du bénéfice de l’amnistie prévue à l’article 11 de la loi susvisée du 6 août 2002 ; que dans les circonstances de l’espèce, les premiers juges ont fait une juste appréciation de l’importance des griefs reprochés à M. F en lui infligeant la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de dix-huit mois dont neuf seront assortis du bénéfice du sursis, avec publication pendant un mois ;

Sur la demande de remboursement présentée par la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône  :

Considérant que les dispositions de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale relatives au recouvrement de l’indu par les tribunaux des affaires de sécurité sociale ne sauraient faire obstacle à l’application par les sections des assurances sociales des juridictions ordinales des dispositions de l’article L 145-2-4 du même code relatives au reversement du trop remboursé en cas d’abus d’honoraires ;

Considérant qu’il convient dès lors de confirmer la condamnation de M. F à reverser à la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 732 € au titre du trop remboursé, au titre de la double facturation de soins infirmiers et de facturation non conforme à la prescription médicale, comme le prévoit l’article L 145-2-4 du code de la sécurité sociale ;

Considérant que, s’agissant de la demande de condamnation de M. F à reverser à la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 6285,07 € au titre de la suractivité et du non-respect de la durée des séances, il n’appartient pas à la juridiction ordinale d’en connaître, comme l’ont relevé les premiers juges, dès lors que la convention nationale conclue le 11 juillet 1997 entre les caisses nationales et la fédération nationale des infirmiers prévoit que le dépassement du seuil d’activité individuelle peut conduire la caisse d’assurance maladie à imposer un reversement, et précise que la décision de la caisse peut être contestée par l’infirmier qui « dispose des voies de recours de droit commun » ;

Sur les frais de l’instance Considérant qu’il y a lieu, en application des dispositions de l’article R 145-28 du code de la sécurité sociale, de mettre les frais de l’instance pour moitié à la charge de M. F et de la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : L’appel incident de la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône est rejeté.

Article 2 : La sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant dix-huit mois dont neuf mois avec le bénéfice du sursis et publication pendant un mois prononcée à l’encontre de M. Serge F, par la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Provence-Côte-d’Azur-Corse, par sa décision, date du 14 octobre 2003, prendra effet, pour la partie non assortie du sursis, le 1^er février 2005 à 0h et cessera de produire effet le 31 octobre 2005 à minuit.

Article 3 : La publication de cette sanction sera assurée par les soins de la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône, par voie d’affichage, dans ses locaux administratifs ouverts au public pendant la période prévue à l’article 2.

Article 4 : La condamnation de M. F à régler à la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 732 € est confirmée.

Article 5 : La requête d’appel de M. F est rejetée.

Article 6 : Les frais de la présente instance s’élevant à 122 euros seront supportés pour moitié par M. Serge F et pour moitié par la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 7 : La présente décision sera notifiée à M. Serge F, à la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône, à la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Provence-Côte-d’Azur-Corse, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles de Provence-Alpes-Côte d’Azur-Corse, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré à l’issue de l’audience du 28 septembre 2004, où siégeaient M. ALLUIN, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. Philippe TISSERAND, infirmier, membre titulaire, nommé par le ministre chargé de la sécurité sociale, et M. le D^r WERNER, membre suppléant, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r ANSART et M. le D^r PERGET, membres suppléants, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 23 novembre 2004.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

G. ALLUIN
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER