Conseil national de l'ordre des médecins, Section des assurances sociales, 27 septembre 2012, n° 4904

Dossier n° 4904 D^r Charbanou J Séance du 10 juillet 2012 Lecture du 27 septembre 2012
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu,1°), enregistrés le 1^er juillet 2011, au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national, la requête et le mémoire présentés par le médecin-conseil chef de service de la Haute-Savoie, dont l’adresse postale est 2 rue Robert SCHUMAN 74894 Annecy CEDEX 9, tendant à ce que la section réforme la décision de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Rhône-Alpes, en date du 1^er juin 2011, a prononcé à l’encontre du D^r Charbanou J, qualifiée spécialiste en gériatrie, la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de trois mois avec sursis, avec remboursement de 10 731,19 euros à la caisse primaire d’assurance maladie de la Haute Savoie ;

par les motifs que c’est à tort que les premiers juges ont estimé que la demande de remboursement présentée par l’assurance maladie en application du 4° de l’article L 145-1 du code de la sécurités sociale portait sur 10 731,19 euros et non sur 15 468,93 euros comme il peut se déduire des écritures présentées devant eux ; que la sanction infligée est insuffisante eu égard à la gravité des méconnaissances relevées des règles conventionnelles de tarification des actes médicaux ; qu’il convient en outre de tenir compte des actes facturés non effectués reconnus par le praticien poursuivi ; que ces faits intentionnels sont contraires à la probité ;

Vu la décision attaquée, Vu, 2°), enregistrés comme ci-dessus 5 juillet 2011, la requête et le mémoire présentés par la caisse primaire d’assurance maladie de la Haute–Savoie dont le siège est 2 rue Robert SCHUMAN, 74894 Annecy CEDEX 9, tendant à ce qu’une sanction plus sévère soit infligée au D^r J ;

par les motifs que c’est à tort que les premiers juges ont estimé que la demande de remboursement présentée par l’assurance maladie en application du 4° de l’article L 145-1 du code de la sécurités sociale portait sur 10 731,19 euros et non sur 15 468,93 euros comme il peut se déduire des écritures présentées devant eux ; que la sanction infligée est insuffisante eu égard à la gravité des méconnaissances relevées des règles conventionnelles de tarification des actes médicaux ; qu’il convient en outre de tenir compte des actes facturés non effectués reconnus par le praticien poursuivi ; que ces faits intentionnels sont contraires à la probité ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 23 avril 2012 le mémoire présenté pour le D^r J, il relève que la caisse primaire ne prend pas en compte l’argumentation du D^r J quant à l’absence de reconnaissance de la spécificité de la gériatrie ; que si la régularité de la procédure de contrôle d’activité n’est pas soumise aux débats il convient de retirer du débat l’ensemble des éléments recueillis dans le cadre du contrôle d’activité; que la décision n’a pas répondu à l’argumentation sur l’inégalité des armes et que dans le cadre du contrôle médical les droits de la défense ont été bafoués, la section des assurances sociales se fonde sur des témoignages dont le D^r J n’a pas été mis en position de solliciter la communication ; qu’il ne lui pas été indiqué qu’elle pouvait être assistée par un avocat au cours de l’entretien contradictoire ; que le grief d’actes facturés et non réalisés n’est pas démontré ; que les déclarations du D^r J relatives à la facturation d’actes en l’absence de compte rendu ne sauraient être retenues car recueillies dans des conditions contraires aux droits de la défense ; que le raisonnement du service médical pour ce grief n’a pas été assorti par un examen personnel des patients ; que pour le dossier n°2 est reproché au D^r J à la fois de ne pas avoir réalisé un acte mais aussi le caractère abusif de l’acte ; qu’il appartient à la caisse d’apporter les preuves de ses prétention sur le cumul de la consultation et de l’acte technique ; qu’à l’occasion du contrôle d’activité le médecin-conseil a retenu 19 cas et que dans la plainte le champ de l’indu s’étend à 144 patients ; que sauf à violer l’article 6§1 de la Cedh les éléments retenus à l’issue du contrôle d’activité ne peuvent être que ceux qui ont été soumis contradictoirement au praticien ; que le médecin est libre de pratiquer des tests neuropsychologiques ; que le site de la caisse primaire d’assurance maladie ne permet pas de s’informer sur ce que seul un acte coté ALPQP003 est limité à un par an ; qu’elle a coté un C2 lorsque les patients lui précisaient venir sur conseil de leur médecin traitant ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 19 juin 2012 le mémoire produit par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Haute-Savoie qui précise que l’ensemble des griefs lui a été notifié en novembre 2009 que l’étude a pris en compte tous les actes non atteints par le forclusion ; qu’elle a facturé pour chacune des étapes du bilan l’ensemble du bilan à l’assurance maladie ; que le D^r JOCHUM n’a pas respecté l’obligation de laisser une trace de ses passages pour justifier médicalement et administrativement la facturation des actes ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales ;

Vu le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Vu la classification commune des actes médicaux ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – le D^r AHR en la lecture de son rapport ;

Le D^r VERMOREL médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Haute Savoie en ses explications pour le service médical ;

-M. MORIN, représentant la caisse primaire d’assurance maladie de la Haute-savoie, en ses observations ;

 – M^e DI VIZIO, avocat, en ses observations pour le D^r J et le D^r Charbanou J en ses explications orales ;

Le D^r J ayant eu la parole en dernier ;

Après en avoir délibéré Considérant qu’à l’occasion de l’analyse de l’activité professionnelle du D^r J, qualifiée spécialiste en gériatrie, des anomalies ont été relevées relatives à des soins dispensés entre le 3 janvier 2008 et le 2 juin 2009 à 144 patients ; que les griefs présentés concernent, d’une part, 126 patients ayant bénéficié de consultations externes dont la liste figure dans le dossier n°1, partiellement reprise au dossier n° 19 pour sept de ces patients et, d’autre part, dix-sept patients hospitalisés à la Polyclinique de Savoie à Annemasse auxquels sont consacrés les dossiers n° 2 à 18 correspondant chacun à l’un de ces patients ;

Sur la régularité de la procédure :

Considérant en premier lieu que les conditions selon lesquelles s’est déroulée la procédure d’instruction, avant le dépôt de la plainte devant la section des assurances sociales de l’Ordre des médecins de Rhône-Alpes, sont sans influence sur la régularité de la saisine et de la procédure suivie devant les premiers juges ; qu’il appartient seulement à cette juridiction, et, le cas échéant, en appel, à la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins, d’apprécier la portée des documents qui leur sont soumis dans le cadre de la procédure juridictionnelle contradictoire qui se déroule devant elles et au vu des explications fournies par le D^r J ; qu’il suit de là que les moyens relatifs à la méconnaissance du principe du contradictoire à ce stade de la procédure ne peuvent qu’être écartés ;

Considérant, en second lieu, que si le D^r J fait état de ce que le contrôle n’aurait porté que sur dix neuf cas alors que la plainte porterait sur 144, il ressort des pièces du dossier que la plainte qui a été notifiée par voie postale dans son intégralité au D^r J le 11 octobre 2011 concerne l’ensemble des 144 patients mentionnés ci-dessus ; que le D^r J ne saurait, en tout état de cause, soutenir qu’elle n’aurait pas été informée de l’ensemble des griefs, alors qu’elle a reproduit en annexe au mémoire en défense de première instance les observations réalisées lors du contrôle ; que le D^r J ne saurait dès lors soutenir que la procédure engagée à son encontre aurait comporté des éléments dont elle n’aurait pas eu connaissance à l’occasion du contrôle d’activité ; Sur le grief relatif à la réalisation d’actes fictifs :

Considérant qu’au soutien de leur grief tiré de la facturation d’actes non effectués les plaignants font valoir sur la foi de relevés [manuscrits] d’appels téléphoniques mentionnés par le personnel infirmier sur le cahier de service que le D^r J n’aurait pas examiné les patients n°s 2 à 6 aux dates portées sur les bordereaux de facturation présentés à l’assurance maladie ; que toutefois eu égard au caractère succinct de ces documents qui se bornent à indiquer que le praticien ne passera que le lendemain et à la circonstance que les examens mentionnés ont pu intervenir postérieurement au cours de la journée, il n’y a pas lieu de considérer que ces documents établiraient de façon certaine l’absence de réalisation des actes en cause ; qu’en tout état de cause les comptes rendus infirmiers invoqués sont pour les patients n°s 2 et 3 directement contredits par les attestations produites par les médecins responsables des services ; que le caractère vague des témoignages produits par la famille du patient n°8 et par les patients n°10 et 13 n’établissent pas non plus de façon certaine que le D^r J aurait demandé à être remboursée d’actes de surveillance qu’elle n’aurait pas réellement effectués ; qu’en revanche il y a lieu de considérer le grief comme fondé s’agissant des patients n° 11 pour lequel le praticien reconnaît la facturation par erreur de trois actes, n° 14 pour lequel le D^r J invoque une mauvaise interprétation par le secrétariat de la clinique d’un bordereau de transmission ;

Sur les griefs relatifs à la facturation d’actes en l’absence de compte rendu au dossier médical :

Considérant que le présent grief concerne les patients nos 12, 15, 16 et 17 pour lesquels le D^r J a facturé des honoraires de surveillance tout au long de leur hospitalisation ; qu’il n’est pas contesté par le D^r J que les actes en cause n’ont pas été mentionnés dans le dossier médical des patients ; que le D^r J a ainsi méconnu les dispositions de l’article R 1112-2 du code de la santé publique qui prescrit de faire figurer dans le dossier médical du patient l’ensemble des informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation ;

Sur les griefs relatifs aux abus d’actes :

Considérant que sous cet intitulé la plainte énonce un ensemble de griefs relatifs à la réalisation par le D^r J de tests neuropsychologiques ; que ces tests cotés ALQP003 s’agissant de l’évaluation d’une dépression et ALQP006 s’agissant de l’évaluation d’un déficit cognitif ont pour objet de porter une appréciation approfondie sur l’état d’un patient et ne sauraient, sauf circonstance médicale particulière, constituer un mode de suivi permanent d’un patient âgé ; qu’ainsi la réalisation systématique sur les patients nos 2, 3, 5 à 16 et 18 de tests quotidiens pendant la durée de leur hospitalisation doit être réputée en réalité correspondre à la facturation d’honoraires de surveillance qui font l’objet d’une cotation différente et moins élevée ; que cette branche du grief doit être retenue ; qu’en revanche le reproche fait à ce praticien d’avoir réalisé en urgence de tels examens lors du premier jour d’hospitalisation pour les patients nos 2 et 3 résulte d’une simple supposition qui ne peut être retenue en l’état ;

Sur les griefs relatifs au non respect des règles de la CCAM :

Considérant, en premier lieu, que l’article III-3 des dispositions générales de la CCAM prévoit que « Quand des actes techniques sont facturés dans le même temps qu’une consultation ou une visite… les honoraires de celle-ci ne se cumulent pas avec ceux des actes techniques » ; qu’il résulte de l’examen des pièces du dossier, et qu’il n’est d’ailleurs pas contesté par l’intéressée qu’un tel cumul de facturation a été effectué dans les conditions énoncées par la plainte pour l’ensemble des patients en cause ;

Considérant, en deuxième lieu, qu’il résulte de l’article 1-5 des dispositions générales de la CCAM que chaque acte accompli par un médecin doit faire l’objet d’un compte rendu écrit comportant les mentions essentielles permettant d’assurer la continuité des soins ; qu’il ne résulte pas de l’étude des comptes rendus des examens neuropsychologiques facturés par le D^r J que ceux ci ne comporteraient pas les mentions nécessaires à cette continuité des soins ; que le grief doit être écarté ;

Considérant, en troisième lieu, que si ainsi qu’il est dit plus haut le D^r J facture des tests neuropsychologiques en lieu et place d’honoraires de surveillance, la cotation utilisée ALQP 003 et ALQP 006 correspond bien à des honoraires à la réalisation des tests en cause ; qu’ainsi le grief de « non respect des règles de facturation des actes ALQP » ne peut qu’être écarté ;

Considérant, en quatrième lieu, qu’il résulte de l’article 18 B des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels que la cotation C 2 correspond à des avis ponctuels sur l’état de patients envoyés par les médecins traitants ; qu’il ne résulte pas des pièces du dossier que tel ait été le cas pour 78 cotations en C2 concernant des patients regroupés sous le dossier n°1 qui ont été examinés par le D^r Jochum en raison de leur hospitalisation ou qui se sont présentés spontanément ; qu’en outre alors que ces examens ne peuvent être renouvelés avant un délai de six mois les mêmes dossiers font apparaître une succession de facturation en C 2 ;

Considérant que les faits retenus ci-dessus à l’encontre du D^r J constituent des fautes au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale susceptibles de lui valoir l’une des sanctions prévues à l’article L 145-2 du même code ; qu’il ne résulte pas des motifs de la présente décision que les premiers juges aient fait une inexacte appréciation de la gravité des faits en cause en infligeant à l’intéressée la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant trois mois assortie du sursis; qu’il y a lieu, par suite, de rejeter les appels présentés par la caisse primaire d’assurance maladie et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Haute-Savoie ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : Les requêtes de la caisse primaire d’assurance maladie et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Haute-Savoie sont rejetées.

Article 2 : Le D^r J devra reverser à la caisse primaire d’assurance maladie de la Haute-Savoie la somme de 10 731,19 euros.

Article 3 : La décision de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Rhône-Alpes, en date du 1^er juin 2011, est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 4 : La présente décision sera notifiée au D^r Charbanou J, à la caisse primaire d’assurance maladie de la Haute-Savoie, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Haute-Savoie, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins de Rhône-Alpes, au conseil départemental de l’Ordre des médecins de la Haute-Savoie, au directeur général de l’agence régionale de santé de Rhône-Alpes, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 10 juillet 2012, où siégeaient M. BARDOU, Conseiller d’Etat, président ; M. le D^r AHR, membre titulaire, et M. le D^r LEON, membre suppléant, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r ANSART et M. le D^r VINOT, membres suppléants, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 27 septembre 2012

LE CONSEILLER D’ETAT PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

G. BARDOU
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER