Code de la sécurité sociale / Partie législative / Livre III : Dispositions relatives aux assurances sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général / Titre I : Généralités / Chapitre 5 : Contrôle médical
Article L315-1 du Code de la sécurité sociale
Chronologie des versions de l'article
Entrée en vigueur le 27 juillet 2019
Modifié par : LOI n°2019-774 du 24 juillet 2019 - art. 65
I.-Le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles.
II.-Le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d'arrêt de travail et d'application de la tarification des actes et autres prestations.
Lorsque l'activité de prescription d'arrêt de travail apparaît anormalement élevée au regard de la pratique constatée chez les professionnels de santé appartenant à la même profession, des contrôles systématiques de ces prescriptions sont mis en oeuvre dans des conditions définies par la convention mentionnée à l'article L. 227-1.
Lorsqu'un contrôle effectué par un médecin à la demande de l'employeur, en application de l'article L. 1226-1 du code du travail, conclut à l'absence de justification d'un arrêt de travail ou fait état de l'impossibilité de procéder à l'examen de l'assuré, ce médecin transmet son rapport au service du contrôle médical de la caisse dans un délai maximal de quarante-huit heures. Le rapport précise si le médecin diligenté par l'employeur a ou non procédé à un examen médical de l'assuré concerné. Au vu de ce rapport, ce service :
1° Soit demande à la caisse de suspendre les indemnités journalières. Dans un délai fixé par décret à compter de la réception de l'information de suspension des indemnités journalières, l'assuré peut demander à son organisme de prise en charge de saisir le service du contrôle médical pour examen de sa situation. Le service du contrôle médical se prononce dans un délai fixé par décret ;
2° Soit procède à un nouvel examen de la situation de l'assuré. Ce nouvel examen est de droit si le rapport a fait état de l'impossibilité de procéder à l'examen de l'assuré.
III.-Le service du contrôle médical procède à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des établissements de santé mentionnés aux articles L. 162-29 et L. 162-29-1 dans lesquels sont admis des bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies en application des dispositions de l'article L. 162-1-7.
III. bis.-Le service du contrôle médical procède auprès des établissements de santé visés à l'article L. 162-22-6, des pharmaciens et des distributeurs de produits ou prestations, dans le respect des règles déontologiques, aux contrôles nécessaires en matière de délivrance et de facturation de médicaments, produits ou prestations donnant lieu à remboursement par les caisses d'assurance maladie ou à prise en charge par l'Etat en application des articles L. 251-2 ou L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles.
IV.-Il procède également à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d'assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l'article L. 162-14-2. La procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret.
Par l'ensemble des actions mentionnées au présent article, le service du contrôle médical concourt, dans les conditions prévues aux articles L. 183-1, L. 211-2-1 et au 5° de l'article L. 221-1, à la gestion du risque assurée par les caisses d'assurance maladie.
IV. bis.-Le service du contrôle médical s'assure de l'identité du patient à l'occasion des examens individuels qu'il réalise, en demandant à la personne concernée de présenter sa carte nationale d'identité ou tout autre document officiel comportant sa photographie.
V.-Les praticiens-conseils du service du contrôle médical et les personnes placées sous leur autorité n'ont accès aux données de santé à caractère personnel que si elles sont strictement nécessaires à l'exercice de leur mission, dans le respect du secret médical.
VI.-Le service du contrôle médical transmet, sauf opposition du bénéficiaire, les informations de nature médicale qu'il détient, notamment le protocole de soins mentionné à l'article L. 324-1, en cas de changement d'organisme ou de régime d'assurance maladie, au nouveau service chargé du contrôle médical dont relève l'assuré.
VII.-Le service du contrôle médical peut, en application de l'article L. 1435-7 du code de la santé publique, procéder au contrôle du recueil des indicateurs de qualité et de sécurité des soins mentionnés aux articles L. 6144-1 et L. 6161-2-2 du même code.
Commentaires • 106
L'activité du service du contrôle médical, dont les missions sont définies à l'article L315-1 du code de la sécurité sociale, peut aboutir au constat d'anomalies dans les pratiques de facturation des professionnels de santé. […] L'article L.315-1 IV dispose que le service médical de la caisse « procède également à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, […]
Lire la suite…[…] [vi] Article L.315-1 du Code de la sécurité sociale
Lire la suite…Décisions • +500
[…] Suite à un contrôle effectué dans le cadre de l'article L 315-1 du code de la sécurité sociale sur la consommation médicale des bénéficiaires de soins, le médecin-conseil a estimé que la prescription du médicament « EDEX » à M. F A n'était pas médicalement justifiée; la Caisse Primaire d'Assurance Maladie d'Ille et Vilaine a notifié en conséquence le 23 avril 2009 à M. A, en vertu de l'article L 315-2 du code de la sécurité sociale un refus de prise en charge de ce médicament.
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[…] dont le siège est 3, boulevard Professeur Léopold Escande 31093 TOULOUSE CEDEX 9, lui a infligé la sanction de l'interdiction permanente du droit de donner des soins aux assurés sociaux, par les motifs que le contrôle de son activité s'est déroulé sans respecter les dispositions de l'article L 315-1 du code de la sécurité sociale ; qu'il n'a jamais été informé de ce contrôle ; qu'il n'a pas eu connaissance de la période contrôlée ; que le service médical n'a pas consulté les dossiers médicaux des patients ; […]
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3. Cour d'appel de Poitiers, Chambre sociale, 27 juillet 2023, n° 22/00381
[…] Il est néanmoins constant qu'en matière d'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, la procédure de recouvrement de l'indu obéit aux seules dispositions de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale et que la Caisse établit sa demande de remboursement de l'indu au vu des renseignements qu'elle a recueillis, sans être préalablement tenue de faire procéder à une analyse médicale de l'activité du professionnel de santé dans les conditions prévues par les articles L. 315-1 et R.315-1-1 du Code de la sécurité sociale (Soc. 25 mars 2003, n°01-21.366; Soc. 14 novembre 2002, n° 00-22.377 et 00-22.378 et Civ 2ème, 3 mai 2006, n° 04-30.705).
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[…] Dans ces deux situations, la caisse primaire reconnaît l'origine professionnelle de la maladie après avis motivé d'un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles. […] L'avis du comité s'impose à la caisse dans les mêmes conditions que celles fixées à l'article L. 315-1 du Code de la sécurité sociale (article L.461-1 du Code de la sécurité sociale)
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