Entrée en vigueur le 1 janvier 2016
Modifié par : LOI n°2015-1702 du 21 décembre 2015 - art. 59
La prise en charge, assortie de la dispense d'avance des frais pour la part ne relevant pas de la participation du bénéficiaire, concerne :
1° Les frais définis aux 1° et 2° de l'article L. 160-8 du code de la sécurité sociale. Toutefois, ces frais peuvent être exclus de la prise en charge, dans des conditions prévues par décret en Conseil d'Etat, et à l'exclusion des mineurs, pour les actes, les produits et les prestations dont le service médical rendu n'a pas été qualifié de moyen ou d'important ou lorsqu'ils ne sont pas destinés directement au traitement ou à la prévention d'une maladie ;
2° Les frais définis aux 4° et 5° de l'article L. 160-8 ;
3° Les frais définis à l'article L. 160-9 du même code ;
4° Le forfait journalier institué par l'article L. 174-4 du même code pour les mineurs et, pour les autres bénéficiaires, dans les conditions fixées au septième alinéa du présent article.
Sauf lorsque les frais sont engagés au profit d'un mineur ou dans l'un des cas mentionnés aux 1° à 4°, 10°, 11°, 15° et 16° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, une participation des bénéficiaires de l'aide médicale de l'Etat est fixée dans les conditions énoncées à l'article L. 160-13 et à la section 2 du chapitre II du titre II du livre III du même code.
Les dépenses restant à la charge du bénéficiaire en application du présent article sont limitées dans des conditions fixées par décret.
La prise en charge mentionnée au premier alinéa est subordonnée, lors de la délivrance de médicaments appartenant à un groupe générique tel que défini à l'article L. 5121-1 du code de la santé publique, à l'acceptation par les personnes mentionnées à l'article L. 251-1 d'un médicament générique, sauf :
1° Dans les groupes génériques soumis au tarif forfaitaire de responsabilité défini à l'article L. 162-16 du code de la sécurité sociale ;
2° Lorsqu'il existe des médicaments génériques commercialisés dans le groupe dont le prix est supérieur ou égal à celui du princeps ;
3° Dans le cas prévu au troisième alinéa de l'article L. 5125-23 du code de la santé publique.
-Le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles. […]
Lire la suite…Le service du contrôle médical procède à l'étude de l'activité des professionnels de santé dans le cadre de l'article L.315-1 et en application des articles R.315-1 et suivants du Code de la sécurité sociale. L'article L.315-1 du Code de la sécurité sociale dispose : « I.-Le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles. […]
Lire la suite…[…] L'article L 315-1 du code de la sécurité sociale dispose que le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, tandis que l'article L 315-2 prévoit que ses avis s'imposent à l'organisme de prise en charge.
[…] [Adresse 2] […] L'article L. 315-1-I° du code de la sécurité sociale prévoit que le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution ou le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que les prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles.
[…] [Adresse 2] […] Selon les dispositions de l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles. […] Sur la reprise du travail, le rapport d'expertise relève : « Devant cette évolution défavorable sur le plan psychiatrique, le médecin prescrit du Brintellix 10 mg à partir du 29 11 2021, ce traitement est renouvelé le 20 12 2021 ainsi que le 05 02 2022.
L. 1110-3 du code de la santé publique (CSP), […] pour l'un des motifs visés au premier alinéa de l'article 225-1 ou à l'article 225-1-1 du code pénal ou au motif qu'elle est bénéficiaire de la protection complémentaire en matière de santé prévue à l'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale, […] ou du droit à l'aide prévue à l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles. « Toute personne qui s'estime victime d'un refus de soins illégitime peut saisir le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le président du conseil territorialement compétent de l'ordre professionnel concerné des faits qui permettent d'en présumer l'existence. […] Le Conseil d'Etat infirme cette position et décide, […]
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