Cour d'appel de Besançon, Chambre sociale, 28 avril 2017, n° 15/02007

ARRET N° 17/

XXX

COUR D’APPEL DE BESANCON – 172 501 116 00013 -

ARRET DU 28 AVRIL 2017 CHAMBRE SOCIALE Contradictoire

Audience publique

du 17 Mars 2017

N° de rôle : 15/02007

S/appel d’une décision

du TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE BESANCON

en date du 07 septembre 2015

code affaire : 88H

Autres demandes d’un organisme, ou au profit d’un organisme, en paiement, remboursement ou dommages-intérêts

E X

C/

CPAM DU DOUBS SITE DE BESANCON

PARTIES EN CAUSE : Monsieur E X, demeurant XXX

APPELANT

représenté par M^e Brigitte TOURNIER, avocat au barreau de BESANCON

ET :

CPAM DU DOUBS SITE DE BESANCON, XXX – XXX

INTIMEE

représentée par M^me NOMMAY Laurie, audiencier, muni d’un pouvoir permanent délivré par M. VACHON, Directeur en date du 2 janvier 2017, COMPOSITION DE LA COUR : lors des débats 17 Mars 2017 :

CONSEILLER RAPPORTEUR : Madame Chantal PALPACUER, Présidente de chambre, conformément aux dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, en l’absence d’opposition des parties

GREFFIER : M^me Gaëlle BIOT

lors du délibéré :

Madame Chantal PALPACUER, Présidente de chambre, a rendu compte conformément à l’article 945-1 du code de procédure civile à M. Jérôme COTTERET, Conseiller et Monsieur Patrice BOURQUIN, Conseiller.

Les parties ont été avisées de ce que l’arrêt sera rendu le 28 Avril 2017 par mise à disposition au greffe.

**************

• FAITS, PROCEDURE ET PRETENTIONS DES PARTIES:

M. E X est infirmier libéral à Besançon et dans le cadre de son activité, il dispense des soins à domicile sur prescription médicale .

Il a fait l’objet d’un contrôle des soins donnés par la Caisse primaire du Doubs en août 2010 C lui a demandé notamment les ordonnances et les DSI (démarches de soins infirmiers) pour la période du 29 mai 2008 au 27 août 2010 pour 13 patients .

La caisse a entamé une procédure contentieuse pour 12 dossiers et réclamé un indu de 87 631,80 euros, outre une majoration de 10% pour non paiement dans les 30 jours, ayant constaté des anomalies de cotation des actes infirmiers effectués par M. X, ce dernier estimant n’avoir jamais facturé de soins non réalisés.

M. X a saisi la Commission de Recours Amiable C a rejeté son recours.

Il a saisi le Tribunal des Affaires de Sécurité sociale de Besançon C par jugement avant dire droit a ordonné une expertise confiée au dr Schmitt radiologue et par ordonnance du 14 octobre 2014 a désigné M^me Y infirmière comme sapiteur.

Par jugement du 7 septembre 2015, il a condamné M. X à verser à la Caisse primaire du Doubs une somme de 76 810,28 euros, rejeté le surplus de la demande et laissé les frais d’expertise à la charge de la caisse.

M. X a interjeté appel de la décision.

*

Dans ses conclusions déposées le 18 novembre 2016, M. X demande à la cour d’infirmer le jugement sauf en ce qu’il a rejeté le moyen tiré de l’irrecevabilité du recours devant la Commission de Recours Amiable rejeté la majoration de 10% et condamné la Caisse primaire du Doubs aux frais d’expertise. Il sollicite l’annulation de la décision de la Commission de Recours Amiable, de dire que la Caisse primaire du Doubs ne démontre pas l’indu de 87 481,47 euros réclamé et de condamner la caisse à lui verser une somme de 2000€ au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Dans ses conclusions déposées le 21 octobre 2016 , la Caisse primaire du Doubs maintient que le recours devant la Commission de Recours Amiable était irrecevable et à titre subsidiaire, elle forme un appel incident sollicitant la condamnation de M. X à la somme de 87 491,47€ mais aussi aux frais d’expertise .

En application de l’article 455 du code de procédure civile, la Cour se réfère pour l’exposé des moyens des parties à leurs conclusions visées par le greffe et développées lors de l’audience du 17 mars 2017 .

MOTIFS DE LA DECISION :

1°) Sur la recevabilité :

La Caisse primaire du Doubs soulève l’irrecevabilité du recours de M. X C disposait d’un délai de deux mois à compter du 18 octobre 2011 date de réception de la notification de la décision de la Commission de Recours Amiable pour saisir le Tribunal des Affaires de Sécurité sociale . Or, il n’a introduit son recours que le 21 décembre 2011.

L’article R142-18 du code de la Sécurité sociale dispose que:

«Le tribunal des affaires de sécurité sociale est saisi, après l’accomplissement, le cas échéant, de la procédure prévue à la section 2 du présent chapitre, par simple requête déposée au secrétariat ou adressée au secrétaire par lettre recommandée dans un délai de deux mois à compter soit de la date de la notification de la décision, soit de l’expiration du délai d’un mois prévu à l’article R. 142-6.

La forclusion ne peut être opposée toutes les fois que le recours a été introduit dans les délais soit auprès d’une autorité administrative, soit auprès d’un organisme de sécurité sociale ou de mutualité sociale agricole.»

Il ressort des pièces que M. X a formé son recours par une lettre recommandée datée du 17 décembre 2011 entrée au greffe du Tribunal des Affaires de Sécurité sociale le 21 décembre 2011.

M. X produit l’enveloppe avec le cachet de la poste indiquant un envoi le 19 décembre 2011.

Le 13 octobre 2011, la Caisse primaire du Doubs notifie la décision de la Commission de Recours Amiable C sera réceptionnée par M. X le 18 octobre 2011.

Dès lors, M. X disposait d’un délai de deux mois à compter de cette date du 18 octobre 2011 pour saisir le Tribunal des Affaires de Sécurité sociale soit jusqu’au 18 décembre 2011 C est un dimanche.

L’article 642 du code de procédure civile indique que tout délai expirant normalement un samedi, dimanche ou un jour férié ou chômé est prorogé jusqu’au premier jour ouvrable, soit en l’espèce au lundi 19 décembre 2011 .

Or, M. X justifiant avoir envoyé son recours par lettre recommandée du 19 décembre 2011, celui-ci est recevable, étant encore dans le délai puisque celui-ci expirait le 19 décembre à minuit, peu importe la date de réception par le greffe.

En conséquence, il convient de rejeter la fin de non recevoir soulevée par la Caisse primaire du Doubs et tirée de la forclusion et de déclarer le recours recevable. 2°) Sur le fond :

Il résulte du dossier que la caisse a effectué un contrôle les 20 avril et 1^er octobre 2009 et a détecté sur les soins infirmiers remboursés à M. Z différentes anomalies .

Le rapport d’expertise rappelle dans un premier temps les règles de facturation C régissent les soins infirmiers.

M^me Y sapiteur, explique que la profession infirmière est une profession «prescrite» car l’infirmier travaille sur la base d’une prescription médicale. Elle indique que la démarche de soins infirmiers (DSI) est une procédure structurée permettant la prise en charge globale du patient tout en laissant une certaine autonomie à l’acteur paramédical. Elle est prescrite par le médecin pour une durée de trois mois au plus et comporte le bilan des déficiences, carences et besoins du patient. L’infirmier propose des actions de soins, en précise le nombre et la fréquence et propose la cotation des actes. L’imprimé ainsi établi tient lieu d’entente préalable.

La première DSI est transmise au médecin traitant C dispose de 72h pour formuler ses observations puis elle est transmise à la caisse pour accord préalable. Pour les DSI suivantes, la validation du médecin signifiée par sa signature est requise sur le formulaire «résumé» C lui aussi est transmis à la caisse pour accord préalable.

M^me Y précise que pour les soins techniques, l’infirmier doit vérifier que la prescription est qualitative et quantitative et toute mauvaise rédaction ou doute doit entraîner le refus de l’ordonnance.

Enfin, elle affirme que les ordonnances médicales doivent être jointes aux feuilles de soins transmises à la Caisse d’assurance maladie pour le paiement soit au patient s’il a avancé les frais soit à l’infirmier en cas de tiers payant.

Ces règles résultent de la réglementation en vigueur soit :

— de l’arrêté du 18 juillet 2007 portant approbation de la convention nationale destinée à régir les rapports entre les infirmiers libéraux et les organismes d’assurance maladie précisant que les infirmiers et infirmières exercent leur activité sous leur propre responsabilité et selon les seules directives des médecins prescripteurs de sorte que les infirmiers(ières) libéraux ne peuvent prétendre au remboursement des soins que si les actes sont médicalement prescrits et sur présentation de l’ordonnance.

— du paragraphe 3 C précise sur la cotation des honoraires que l’infirmier établit une feuille de soins dans les conditions prévues par la Nomenclature générale des actes professionnels (NGPA) et par ladite convention

— du paragraphe 5.2.6 C indique que lors de chaque acte, l’infirmier établit une feuille de soins ou un document de facturation portant les mentions prévues par la réglementation en vigueur et C précise que l’établissement de ces documents est obligatoire pour les prestations remboursables.

— du paragraphe 2 C stipule qu’ en cas de dispense d’avance des frais '., l’infirmier s’engage à transmettre simultanément les ordonnances papier à l’organisme de sécurité sociale dans les mêmes délais que ceux réglementairement prévus pour la transmission des feuilles de soins électroniques .

— des articles R4311-7 et suivants du code de la santé publique C prévoient sauf urgence que tout acte infirmier nécessite soit une prescription médicale datée et signée soit un protocole écrit qualitatif, quantitatif préalablement établi, daté et signé par un médecin . – de l’article L162-1-7 du code de la Sécurité sociale C prévoit le remboursement que des actes et prestations inscrits dans la NGPA et invite l’infirmier à utiliser ses cotations,

— de l’article L162-4 du code de la Sécurité sociale C dispense d’établir le document prévu à L161-33 du code de la Sécurité sociale lorsqu’il réalise des actes non remboursables.

Il résulte de l’ensemble de ces textes et des éléments du rapport d’expertise que comme l’indique le jugement, l’infirmier ne peut pas entreprendre des soins avant d’être en possession d’une prescription médicale en règle et qu’il ne peut pas davantage modifier la dénomination de soins réellement prescrits afin de les faire correspondre à des soins remboursés par la caisse comme les actes de toilette prescrits modifiés en nursing , seuls ces derniers étant susceptibles d’être remboursés.

En outre et comme le retient le Tribunal des Affaires de Sécurité sociale, il résulte les dispositions combinées des articles L161-33 R161-47 et 48 du code de la Sécurité sociale qu’en cas de transmission électronique, lorsque le professionnel de santé est responsable d’un défaut de transmission à la caisse, ou d’une transmission, hors du délai de 10 jours prévu à compter de l’établissement de la feuille de soins, la caisse peut exiger du professionnel concerné la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré.

Il ressort du rapport d’expertise que M. X a reconnu s’être du fait de difficultés familiales, détaché de la gestion de son cabinet et n’avoir pas transmis en temps et en heure les documents réglementaires et avoir demandé puis produit des ordonnances a posteriori pour «régulariser» et permettre la facturation de soins déjà prodigués suite aux demandes répétées de la caisse.

Il en est de même pour la transmission des DSI à la caisse pendant la période concernée.

M. X a admis à plusieurs reprises avoir délivré des soins dont selon lui avaient besoin «ses patients», avoir interprété les ordonnances C lui ont été remises pour «coller» au mieux à la situation et avoir fait régulariser par la suite la situation par des prescriptions médicales. L’expert souligne que si un tel usage peut traduire la volonté d’aider la personne malade, il ouvre la porte à toutes les déviances et est contraire aux règles de la profession «prescrite», les soins ne pouvant jamais sauf urgence vitale, être prodigués avant une prescription conforme aux textes et ne sauraient être faits à la demande du patient ou de sa famille et régularisés par la suite.

La remise de prescriptions originales lors des réunions d’expertise confirme l’absence de régularité de production à la caisse des ordonnances des médecins prescripteurs (ordonnances ou DSI)

L’expert note toutefois que la quasi totalité des prescripteurs ne connaît pas les règles de la prescription et l’absence d’implication dans le respect des règles de prescription, l’acceptation de la rédaction d’ordonnances a posteriori , la totale confusion entre les soins remboursables(nursing) et non remboursables (toilettes), l’absence de contrôle du prescripteur des soins prodigués aux patients ont contribué à une ambiance délétère source de bien des erreurs voire de déviance sans oublier les contrôles tardifs de la caisse après avoir effectué les remboursements aux patients laissant penser à M. X que son mode de fonctionnement pour autant déviant était admis abstraction faite des accusations de falsifications d’écritures portées par certains médecins.

L’expert relève qu’à quelques exceptions près, la réglementation ouvrant droit au remboursement des soins n’avait pas été respectée puisque des actes de toilette sont cotés alors qu’ils ne sont pas remboursables et que les majorations de nuit indiquées ne sont pas justifiées.

L’expert conclut qu’en ne tenant pas compte des accusations de falsifications des ordonnances ni des ratures et rajouts sur les prescriptions, au regard des 12 patients concernés par l’expertise et des sommes facturées et payées à M. X l’indu est ainsi chiffré: ' dossier P Pfiffelmann: '……….. 5145,58 euros

' dossier Ginette Gavazzi: '…………..1119,65 euros

' dossier Hugo Gavazzi: '………….. 724,53euros

' dossier P-Louis S T: 16206,42euros

' dossier G H:……………… 15165,53euros

' dossier I J:…………………. 1265,30 euros

' dossier K L Delagrange:2193,80 euros

XXX

' P Q R:……………………. 22989,10 euros

' M D: '…………………………15027,69 euros

' Claudine Schramm:………………………….600,45 euros

' N O: '…………………….180,60 euros

soit un total de 87 491,47 euros dont éventuellement à déduire la somme de 180,60 euros que M. X prétend avoir remboursé , ce C n’avait pas été confirmé à l’expert.

M. X soutient que tous les actes dont il a demandé le remboursement ont été effectués et que rien ne permet de conclure qu’ils ont été payés indument. Il fait observer que l’expert n’a pas pu répondre à la question relative aux cotations des actes professionnels dispensés aux douze patients entre le 29 mai 2008 et le 27 août 2010.

Or, l’expert estime cette question sans objet car le litige ne porte pas sur ce point mais sur le non respect de la réglementation ouvrant droit au remboursement de soins précisant dans une réponse au dire du conseil de M. X que dans de nombreux dossiers cités, le conseil écrit que la cotation n’est pas remise en cause (Gavazzi, Bullet….)

La question comme l’a retenu le Tribunal des Affaires de Sécurité sociale n’est pas de savoir si les soins ont été réalisés mais si M. X a respecté la réglementation prévue pour lui ouvrir le droit au remboursement des soins qu’il a facturés à la caisse.

En effet, l’expertise a, après examen de chacun des cas des douze patients concernés par le contrôle, mis en évidence que les soins incriminés n’ont pour la plupart du temps pas été réalisés avec des ordonnances valides car soit elles étaient absentes, ou rédigées a postériori ou pas sur les formulaires réglementaires ou enfin qu’ils ne relevaient pas de la NGPA.

Le tribunal a également fait l’analyse des cas de chacun des douze patients, C procède d’une juste appréciation des éléments du dossier et que la cour adopte en l’absence de tout élément nouveau pertinent apporté par M. X .

En effet, celui-ci réitère que les soins ont tous été réalisés alors que l’indu ne procède pas d’une facturation de soins non réalisés mais du non respect de la réglementation en matière de soins infirmiers C a eu pour conséquence qu’ils ne pouvaient pas faire l’objet d’un remboursement. Si M. X soutient avoir fait procéder à une expertise graphologique pour prouver que les ordonnances arguées de faux ne l’étaient pas, cet élément est sans emport sur la présente procédure dans la mesure où même si les soins ont été prescrits, ceux ayant généré l’indu ne l’ont pas été conformément à la réglementation car régularisés par la suite ou sans suivre les procédures prévues et notamment les ententes préalables ou encore pour des soins non remboursables.

Il en est de même de la bonne foi qu’il allègue , de la nécessité des soins au regard des pathologies ou enfin des difficultés personnelles rencontrées , aucun de ces éléments n’ayant d’incidence sur la réalité de l’indu.

M. X se prévaut aussi des erreurs de prescriptions des médecins notamment sur les soins de toilette prescrits au lieu du nursing C seul était remboursable alors que dans une telle hypothèse, M. X C connaissait parfaitement les procédures aurait dû solliciter avant de commencer les soins, une modification de la prescription pour qu’elle soit conforme aux soins que le patient requérait , la nécessité du soin n’étant pas plus mis en cause. En tout état de cause, il ne lui appartenait pas de modifier de sa propre initiative les soins prescrits et de faire procéder à une régularisation bien postérieure .

De plus, M. X n’ignorait pas les démarches de soins et notamment les DSI puisque dans le dossier de M. A il existe une DSI en règle avec notamment le résumé des soins signé par lui portant le cachet du médecin et transmise dans les délais à la caisse.

Enfin, M. X fait valoir qu’il ne saurait être tenu pour responsable des erreurs de la caisse à laquelle il dit avoir envoyé les prescriptions et que cette perte l’aurait conduit à faire établir par le médecin des ordonnances «pour régulariser la situation». A supposer ce fait établi, en tout état de cause les prescriptions même régularisées a posteriori ne sont pas conformes à la réglementation et notamment comme dans le dossier de M. S T puisque l’ordonnance postérieure faite le 4 février 2011 était antidatée au 1 er janvier 2009 alors que la procédure impose une durée initiale de 3 mois et un renouvellement.

Sur le dossier de M. S T, la caisse sollicite un indu de 16 296,42 euros alors que le Tribunal des Affaires de Sécurité sociale a retenu un montant de 8259,16 euros au vu des relevés des remboursements produits par la caisse .

Or, conformément au rapport d’expertise et aux relevés de la Caisse primaire figurant dans les pièces annexées audit rapport, les remboursements ont été effectués également pour la période du 1/5/2010 au 23/03/2011 et sur la base d’une ordonnance du D^r B du 1/01/2009 prescrivant des soins à domicile du 1/1/2009 au 4/02/2011 que M. X reconnaît comme étant antidatée puisqu’établie le 4/2/2011 pour couvrir les soins donnés. L’expert souligne également une double facturation pour les mêmes actes et aux mêmes dates entre ALD et une au régime général.

M. X considère que c’est en raison de la perte par la Caisse primaire du Doubs des ordonnances que le D^r B a rédigé celle produite en l’antidatant ce que le médecin a reconnu sans toutefois indiquer qu’il s’agissait d’un duplicata . M. X prétend avoir dispensé des soins tant à Monsieur qu’à Madame C dépendaient de régimes différents ce C expliquerait le double remboursement .

Pour autant, l’expert a répondu clairement que les soins prodigués à M^me S T au vu des ordonnances produites n’étaient pas remboursables soit parce que c’étaient des soins non remboursables soit pour la seconde ordonnance du 3/06/2011 produite parce que la DSI n’avait pas été suivie .

Il convient donc d’infirmer la décision sur ce point et de confirmer l’indu retenu par l’expert. Enfin, dans le dossier de M. D, le Tribunal des Affaires de Sécurité sociale a retenu à juste titre au vu des relevés produits par la Caisse primaire du Doubs l’indu à hauteur de 12293,76 euros au lieu de 15 027,69 euros réclamé par la Caisse primaire du Doubs et retenu par l’expert.

Il convient en conséquence de faire droit à la demande d’indu mais à hauteur de la somme de 84 757,54 euros, ce C conduit à infirmer la décision sur ce point.

Par ailleurs, il y a lieu de constater que la Caisse primaire du Doubs ne réclame plus à hauteur d’appel le paiement d’une majoration de 10% C a été rejeté par le tribunal , ce C conduit à confirmer sur ce point la décision de première instance.

Sur les frais d’expertise, la décision les ayant mis à la charge de la Caisse primaire doit être confirmée, l’expertise n’ayant pas été demandée par M. X et ayant été utile à la caisse pour démontrer la réalité de l’indu.

L’équité ne commande pas d’allouer un quelconque montant à la Caisse primaire du Doubs au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS: La Cour, chambre sociale, statuant par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe et après débats en audience publique et après en avoir délibéré,

DÉCLARE le recours de M. E X recevable,

CONFIRME le jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité sociale de Besançon sauf sur le montant de l’indu ;

Statuant sur ce seul point,

CONDAMNE M. E X à verser à la Caisse primaire du Doubs la somme de 84 757,54 euros augmentée des intérêts légaux à compter de la notification du jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité sociale,

RAPPELLE que la procédure est sans frais.

REJETTE la demande de la Caisse primaire du Doubs au titre de l’article 700 du code de procédure civile .

LEDIT ARRÊT a été rendu par mise à disposition au greffe le vingt huit avril deux mille dix sept et signé par M^me Chantal PALPACUER, Présidente de chambre, et M^me Gaëlle BIOT, Greffier.

LE GREFFIER, LE PRESIDENT DE CHAMBRE,