Cour d'appel de Grenoble, Ch. sociale -section b, 14 septembre 2017, n° 14/05646

DD

RG N° 14/05646

N° Minute :

Notifié le :

Copie exécutoire délivrée le :

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE Y

Ch. Sociale -Section B

ARRÊT DU JEUDI 14 SEPTEMBRE 2017

SECURITE SOCIALE

Appel d’une décision (N° RG 20090324)

rendue par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de Y

en date du 04 juillet 2014

suivant déclaration d’appel du 24 Novembre 2014

APPELANTE :

CPAM DE L’ISERE prise en la personne de son représentant légal en exercice demeurant en cette qualité audit siège

[…]

[…]

38045 Y CEDEX 9

comparante en la personne de M. C D régulièrement muni d’un pouvoir

INTIMEE :

Madame E Z

[…]

[…]

comparante en personne, assistée de M^e Laure GERMAIN-PHION de la SCP GERMAIN-PHION, avocat au barreau de Y substituée par M^e Sylvain LATARGEZ, avocat au barreau de Y

COMPOSITION DE LA COUR :

LORS DU DÉLIBÉRÉ :

M^me Dominique DUBOIS, Présidente,

M^me Magali DURAND-MULIN, Conseiller,

M. Philippe SILVAN, Conseiller,

DÉBATS :

A l’audience publique du 08 Juin 2017

Madame Dominique DUBOIS chargée du rapport, a entendu les parties et leurs représentants en leurs conclusions et plaidoiries, assistée de Madame Chrystel ROHRER, Greffier, conformément aux dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, les parties ne s’y étant pas opposées ;

Puis l’affaire a été mise en délibéré au 14 Septembre 2017, délibéré au cours duquel il a été rendu compte des débats à la Cour.

L’arrêt a été rendu le 14 Septembre 2017.

Par lettre recommandée du 8 avril 2009, Madame E Z a formé un recours à l’encontre de la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d’Assurance Maladie de Y du 9 février 2009, ayant refusé la prise en charge d’une intervention chirurgicale effectuée en Espagne.

Madame E Z souffrant d’une malformation « chiari » type l , et syringomyélie, définie comme une « maladie orpheline» et faisant valoir qu’aucune solution médicale satisfaisante ne lui a été proposée en France, qu’elle a été dans l’obligation, sur demande de son médecin traitant de consulter le Docteur A F exerçant à l’institut CHIARI en Espagne, que l’opération préconisée par ce spécialiste, consistant dans la section du « filum terminale »a permis de stopper et de faire régresser les symptômes de la pathologie, sollicitait à titre principal du tribunal de faire droit à sa demande de prise en charge des frais afférents à cette intervention programmée à l’institut CHIARI en Espagne, pays de l’union européenne et à titre subsidiaire d’ordonner une expertise médicale.

Par jugement en date du 8 octobre 2010, le TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SÉCURITÉ SOCIALE de Y a ordonné une mesure d’expertise médicale technique de Madame E Z confiée à un médecin expert désigné conformément aux dispositions des articles L.141·1 et R,141-1 du code de la sécurité sociale avec pour mission en substance de dire si l’acte préconisé par le docteur A F, selon courrier du 4 novembre 2008, figure dans la nomenclature de la classification commune des actes médicaux, notamment au titre des paragraphes 01.03.01.02 et 01.03.01.03 et dire si la prise en charge des soins préconisés par le docteur A F, selon courrier du 4 novembre 2008 est prévue ou n’est pas prévue à la réglementation française.

Le Docteur X désigné par application des articles L.141-1 et R141-1 du code de la sécurité sociale a déposé son rapport le 11 juillet 2013.

Par jugement du 4 juillet 2014, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de Y a statué ainsi qu’il suit :

— DÉCLARE Madame E Z recevable et fondée en son recours,

— DÉCLARE non justifiée la décision de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Y, lui refusant la prise en charge des frais afférents à l’intervention réalisée à « l’Institut Chiari» à Barcelone en Espagne ;

— RENVOIE Madame E Z devant les services de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Y pour la liquidation de ses droits ;

— DIT n’y avoir lieu à application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

La CPAM de l’Isère a interjeté appel de cette décision.

Dans ses écritures et à l’audience, elle demande à la Cour de :

DÉCLARER recevable et bien fondé l’appel interjeté par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l’Isère.

REFORMER le jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de Y du 16 mai 2014.

DIRE ET JUGER que c’est à bon droit que la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l’Isère a refusé la prise en charge des soins dont a bénéficié M^me Z en Espagne.

Madame Z, dans ses conclusions soutenues oralement à l’audience, demande à la Cour de :

CONFIRMER le jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de Y du 24 avril 2014.

ANNULER les décisions prises par la CPAM DE Y le 18 décembre 2008 et par la Commission de recours amiable le 11 février , de refuser la prise en charge des soins qui lui ont été délivrés en Espagne.

FAIRE DROIT à la demande de prise en charge des frais afférents à cette intervention programmée à l’Institut Chiari à Barcelone en Espagne, pays de l’Union Européenne.

RENVOYER Madame Z devant l’organisme compétent en vue de la liquidation de ses droits.

CONDAMNER la CPAM de Y à verser à Madame Z la somme de 1500 € au titre de l’article 700 du Code de Procédure Civile.

CONDAMNER la même aux entiers dépens.

SUR CE

Il résulte du rapport d’expertise du docteur X que :

— l’acte préconisé par le D^r F A, selon courrier du 04.11.2008 ne figure pas dans la nomenclature de la classification commune des actes médicaux, notamment au titre des paragraphes 1.03.01.02 et 01.03.01.03 ; les codes AEFA001 et AEFA002 correspondent à des interventions sur la moelle épinière en intra dural, qui sont beaucoup plus lourdes et plus risquées que celle pratiquée par le D^r A et ne correspondent en rien à la section extra durale du filum terminale. On ne peut non plus assimiler cet acte à celui d’une moelle attachée par un lipome sur le filum ou une autre cause de moelle attachée.

— La prise ne charge des soins préconisés par le D^r F A, selon courrier du 04.11.2008 n’est pas prévue à la réglementation française.

En l’espèce, il n’est pas contesté que le traitement envisagé et suivi par Madame Z, qui soutient être atteinte d’une maladie orpheline, à savoir une malformation chiari type 1 et syringomyélie , est un traitement qui n’existe pas sur le territoire français et qui n’est pratiquée qu’à Barcelone par le docteur A ou à New York au Chiari institut.

Or, en application de l’article R 32-4 du code de la sécurité sociale, 'Hors l’hypothèse de soins inopinés, les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais des soins hospitaliers ou nécessitant le recours aux équipements matériels lourds mentionnés au II de l’article R. 712-2 du code de la santé publique dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen et appropriés à leur état.

Cette autorisation ne peut être refusée qu’à l’une des deux conditions suivantes :

1° Les soins envisagés ne figurent pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation française ;

2° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité peut être obtenu en temps opportun en France, compte tenu de l’état du patient et de l’évolution probable de son affection.'

Ces deux conditions sont alternatives.

Il suffit pour justifier le refus de la caisse que la première condition soit remplie.

Or la prise en charge des soins préconisés et pratiqués par le D^r F A sur Madame Z n’est pas prévue à la réglementation française, comme le conclut l’expert désigné par le TASS, venant ainsi confirmer l’avis du service médical de la caisse.

Madame Z argue d’une rupture d’égalité , d’autres assurés sociaux ayant bénéficié d’un remboursement pour des actes identiques.

Cependant, même si les pièces produites par Madame Z démontrent que ces assurés souffraient de la même maladie orpheline et qu’ils ont été pris en charge totalement ou partiellement par leur caisse d’assurance maladie, comme le fait utilement remarquer la caisse, il n’est pas possible d’assimiler la situation administrative ou médicale d’un assuré à un autre, d’autant qu’aucun avis du service médical de la CPAM près de laquelle sont affiliés les assurés n’est produit par Madame Z.

Etant observé que l’expert désigné par le TASS a exposé que tous les neurochirurgiens français consultés par Madame Z ont retenu un trait syringomyélique et non pas une syringomyélie vraie et qu’il n’est donc pas démontré que l’assurée était atteinte de la même affection que les autres patients cités.

Aucune rupture d’égalité n’est donc démontrée.

En conséquence, le jugement du TASS sera infirmé en toutes ses dispositions.

PAR CES MOTIFS

La Cour, statuant publiquement, par arrêt contradictoire, après en avoir délibéré conformément à la loi,

DÉCLARE recevable et bien fondé l’appel interjeté par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l’Isère.

REFORME le jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de Y du 16 mai 2014 en toutes ses dispositions.

DIT que c’est à bon droit que la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l’Isère a refusé la prise en charge des soins dont a bénéficié M^me Z en Espagne.

DÉBOUTE Madame Z de toutes ses demandes.

Prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par Madame DUBOIS, président et par Madame ROHRER, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

Le Greffier Le Président