Tribunal de grande instance de Paris, 5e chambre 1re section, 23 janvier 2018, n° 17/16314

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Chronologie de l’affaire

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Sur la décision

Référence :	TGI Paris, 5e ch. 1re sect., 23 janv. 2018, n° 17/16314
Juridiction :	Tribunal de grande instance de Paris
Numéro(s) :	17/16314

Sur les parties

Avocat(s) :
Emmanuelle GINTRAC
Parties :
S.A. HUMANIS ASSURANCES, son représentant légal

Texte intégral

T R I B U N A L D E GRANDE I N S T A N C E D E P A R I S ¹

5ème chambre 1ère section

N° RG : 17/16314

N° MINUTE :

Assignation du : 22 Novembre 2017

EXPERTISE

Renvoi à la mise en état du Mercredi 07 Mars 2018 à 13h30

Expéditions exécutoires délivrées le :

JUGEMENT rendu le 23 Janvier 2018

DEMANDEURS

Madame A X […]

Monsieur B X […]

représentés par M^e Olivier BERREBY, avocat au barreau de PARIS, avocat postulant, vestiaire #C1276

DÉFENDERESSE

S.A. HUMANIS ASSURANCES prise en la personne de son représentant légal, son Président en exercice, domicilié en cette qualité audit siège, […]

représentée par M^e Emmanuelle GINTRAC, avocat au barreau de PARIS, vestiaire #P0164

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Décision du 23 Janvier 2018 5ème chambre 1ère section N° RG : 17/16314

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Florence BLOUIN, Première Vice-Présidente Adjointe Edmée BONGRAND, Vice-Présidente André ROLLAND, Juge

assistés de Martine DAS NEVES, Greffier lors des plaidoiries et de Marion PUAUX, Greffier lors du délibéré.

DEBATS

A l’audience du 7 Décembre 2017 tenue en audience publique. Après clôture des débats, avis a été donné aux avocats que le jugement serait rendu par mise à disposition au greffe le 23 Janvier 2018.

JUGEMENT

Prononcé par mise à disposition au greffe Contradictoire en premier ressort

EXPOSE DU LITIGE
Monsieur et Madame X ont souscrit auprès de la société HUMANIS ASSURANCES un contrat Dépendance SERENILYS II à effet du 1 juillet 2004. ^er
Madame X est suivie par le centre des Maladies Cognitives et Comportementales de la Pitié Salpêtrière depuis le début de l’année 2013 pour une maladie d’Alzheimer.

En 2015, Monsieur X a adressé une première déclaration de sinistre, qui a été rejetée par HUMANIS.

En avril 2016, Monsieur X a réitéré sa demande.

Par décision du 5 août 2016, la Direction de l’Action Sociale, de l’Enfance et de la Santé a accordé à Madame X une allocation personnalisée d’autonomie à domicile et l’a classée en groupe iso-ressources (GIR) n°2.

Le 13 décembre 2016, la Maison Départementale des Personnes Handicapées de Paris l’a classée en invalidité d’au moins 80%.

Le 9 février 2017, HUMANIS a mandaté son médecin conseil pour examiner Madame X et a ensuite indiqué que l’état de santé de Madame X n’emportait pas droit à garantie.

Dans un certificat en date du 13 septembre 2017, le Docteur Y, neurologue, indique : “Les troubles évoluent depuis 2012 et actuellement Madame X nécessite une aide permanente pour l’aider dans les actes de la vie quotidienne.

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La maladie est évolutive, et, est actuellement au stade sévère”.

Par lettre en date du 26 octobre 2017, le conseil de Madame X a mis en demeure HUMANIS d’avoir à prendre en charge sa perte d’autonomie depuis le 1 janvier 2015. ^er

C’est dans ces circonstances, qu’autorisés par ordonnance sur requête en date du 21 novembre 2017, Monsieur et Madame X ont fait assigner, devant ce tribunal et par acte du 22 novembre 2017, la société HUMANIS ASSURANCES à jour fixe, à l’audience du 7 décembre 2017, afin que cette dernière soit condamnée à prendre en charge Madame X au titre de la garantie “dépendance” et ce à compter du 1 janvier 2015. ^er

A l’appui de leurs demandes, ils exposent que Madame X, atteinte de la maladie d’Alzheimer depuis au moins 2012 et ayant besoin de la présence d’une tierce personne depuis 2015, la garantie dépendance souscrite en 2004 est indiscutablement due.

Ils font observer qu’HUMANIS ASSURANCES affirme que le montant de l’indemnité pour perte d’autonomie serait limité au paiement d’une rente de 720€ par mois, alors que selon les conditions générales qu’elle leur a communiquées, le montant de la rente est revalorisé chaque année selon l’évolution annuelle des points de retraite ARRCO et AGIRC constatée au 1 janvier précédent. Ils ajoutent que^er HUMANIS ASSURANCES n’a jamais, malgré les nombreuses demandes, justifié de l’opposabilité des limitations de garantie qu’elle invoque.

Par conclusions signifiées par voie électronique le 5 décembre 2017, la société HUMANIS ASSURANCES sollicite pour sa part du tribunal qu’il : A titre principal,

- constate que Madame X n’a, à tout le moins jusqu’au mois d’octobre 2017, pas présenté un état de dépendance totale au sens des dispositions du contrat SERENILYS II,

- lui donne acte de sa proposition tendant à recourir à une nouvelle expertise amiable diligentée par ses services,

- dise et juge qu’elle procédera à une nouvelle expertise amiable aux fins d’évaluer l’état de santé de Madame X et de déterminer son état de dépendance, A titre subsidiaire et reconventionnel,

- dise et juge que la juridiction saisie ne dispose pas, en l’état, d’éléments suffisants pour statuer,

- ordonne une expertise médicale judiciaire,

- désigne un expert judiciaire avec pour misssion d’examiner Madame X, de se faire remettre tous documents utiles, de décrire l’état de santé de Madame X, de déterminer son état de dépendance notamment au regard de la définition donnée par le contrat dépendance SERENILYS II ainsi que de la grille AGGIR et de préciser, dans l’hypothèse où il conclurait à l’état de dépendance totale, la date à laquelle est apparu cet état, A titre infiniment subsidiaire,

- ramène les demandes formulées par Monsieur et Madame X à de plus justes proportions,

- limite la condamnation de la société HUMANIS ASSURANCES au versement d’une rente viagère mensuelle de 720€ à compter de la décision à intervenir,

- déboute Monsieur et Madame X du surplus de leurs

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demandes. La société HUMANIS ASSURANCES fait préalablement observer que Madame X a opté pour la formule dite

“AUTONOMIE” correspondant à une couverture en cas de seule dépendance totale et non la garantie “AUTONOMIE PLUS”, qui correspond à une couverture en cas de dépendance tant totale que partielle.

Elle soutient qu’au moment où Madame X a formulé la première demande de prise en charge, elle ne se trouvait pas dans un état de dépendance totale et ne remplissait pas à cette date les conditions de la garantie “AUTONOMIE” à laquelle elle a adhéré.

Elle explique que lors de la seconde demande de prise en charge, elle a mandaté le Docteur Z pour examiner Madame X et que celui-ci a estimé que l’état de dépendance de Madame X n’était là encore que partiel.

Elle indique être consciente du caractère défavorablement évolutif de l’état de santé de Madame X, mais toutefois ne pas disposer pour l’heure de tous les éléments d’information lui permettant de s’assurer de son état de dépendance totale.

Elle affirme que les dispositions générales valant notice d’information du contrat SERENILYS II sont parfaitement opposables à Madame X. Elle fait observer qu’il résulte en effet de la demande d’adhésion que Monsieur et Madame X ont expressément choisi le niveau de couverture “AUTONOMIE” couvrant le seul risque de dépendance totale et qu’ils ont reconnu avoir pris préalablement connaissance des dispositions générales d’adhésion au contrat SERENILYS II.

Elle estime que le fait que le Docteur Z ait été mandaté par la société HUMANIS ASSURANCES ne saurait suffire à disqualifier ses constatations et son analyse, d’autant que Madame X n’a jamais sollicité la transmission, ni contesté la teneur de son rapport ou demandé un nouvel arbitrage.

Dans leurs dernières écritures signifiées par voie électronique le 6 décembre 2017, Monsieur et Madame X demandent au tribunal de :

- Déclarer HUMANIS irrecevable et infondée dans l’ensemble de ses demandes.

- l’en débouter.

- Déclarer Monsieur et Madame X recevables et bien fondés dans l’ensemble de leurs demandes.

Vu les pièces produites,

Vu l’absence de toute preuve de la part d’HUMANIS que Madame X ne dépendrait pas au minimum du Groupe Iso-Ressource n°2,

Vu surtout la décision du 5 aout 2016 de la DASES faisant dépendre Madame X du Groupe Iso-Ressource n°2,

Vu également le courrier de synthèse d’hospitalisation du 26 octobre

2016, Vu aussi le certificat du Docteur Y du 13 septembre

2017,

- Constater que Madame X se trouve dépendre du Groupe Iso-Ressource n°2.

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En conséquence,

Subsidiairement,

Très subsidiairement, Vu qu’HUMANIS demande à titre principal au Tribunal de « Constater que Madame X n’a, à tout le moins jusqu’au mois d’octobre 2017, pas présenté un état de dépendance »

- Condamner HUMANIS à payer aux demandeurs la somme de 720 € par mois, revalorisée chaque année selon l’évolution annuelle de la valeur des points de retraite ARRCO ou AGIRC constatée au 1er janvier précédent, et à compter d’octobre 2017, avec intérêt légal à compter de la mise en demeure du 26 octobre 2017. Dans cette hypothèse, Désigner tel expert qu’il plaira au Tribunal avec pour mission exclusive d’indiquer la date à compter de laquelle Madame X s’est trouvée au minimum dépendre du Groupe Iso-Ressource n°2.

- Débouter HUMANIS de sa demande d’expertise tant amiable que judiciaire.

- Dans tous les cas donner acte aux demandeurs qu’ils n’ont plus aucune confiance en HUMANIS et qu’ils s’opposent à toute expertise amiable, revendiquant dans cette hypothèse leur droit à un expert judiciaire.

Vu l’article 1231-1 du Code Civil,

- Condamner HUMANIS Assurances à payer à Madame X la somme de 10 000 € à titre de dommages-intérêts pour préjudice moral et de santé.

- Condamner HUMANIS Assurances à payer à Monsieur et Madame X la somme de 5 000 € au titre de l’article 700 du Code de procédure civile .

- Ordonner l’exécution provisoire du jugement à intervenir nonobstant appel et sans caution.

- Condamner HUMANIS Assurances en tous les dépens d’instance dont distraction au profit de Maitre Olivier BERREBY, Avocat aux offres de droit, conformément à l’article 699 du Code de procédure civile

Ils maintiennent que les conditions générales n’ont jamais à l’époque été portées à leur connaissance, ni remises.

Ils font valoir que Madame X relève indiscutablement du Groupe Iso Ressources n°2, qui lui ouvre droit à garantie.

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A l’audience, le conseil des demandeurs indique que ces derniers renoncent à leur demande d’inopposabilité des conditions générales du contrat et que par ailleurs les demandes sont formulées au nom de Madame X.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Il est constant que Madame X a souscrit un contrat d’assurance “SERENILYS II” garantissant la dépendance totale.

Aux termes des conditions générales de ce contrat, dont les demandeurs ne contestent plus avoir eu connaissance, la dépendance totale est définie de la façon suivante :

“Est reconnu en état de dépendance totale l’assuré dont l’état de santé est jugé consolidé et qui se trouve être reconnu dans l’impossibilité physique totale et permanente de pouvoir effectuer seul au moins trois des quatre actes ordinaires de la vie (satisfaire à son hygiène corporelle, se nourrir, se déplacer, s’habiller)et justifie de ce fait, dans le cadre de la grille AGGIR(Autonomie Gérontologique Groupe Iso Ressources) publiée au JO du 30 avril 1997, d’un classement dans les Groupes Iso-Ressources 1 (GIR 1) ou […]).

GIR1 Personnes âgées confinées au lit ou au fauteuil, dont les fonctions intellectuelles sont gravement altérées et qui nécessitent une présence indispensable et continue d’intervenants. Dans ce groupe se trouvent les personnes en fin de vie.

GIR2 Personnes âgées confinées au lit ou au fauteuil, dont les fonctions intellectuelles ne sont pas totalement altérées et qui nécessitent une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante.

Personnes âgées dont les fonctions mentales sont altérées mais qui ont conservé leurs capacités de se déplacer (souvent dénommés les déments déambulants).
Madame X remplit les conditions de cette définition contractuelle de la dépendance totale, dès lors que l’équipe médico- sociale de la Direction de l’Action Sociale et de la Santé Sous-direction de l’autonomie l’a classée en groupe iso-ressources (GIR) n°2, le 5 août 2016 (pièce 19 des demandeurs).

Il résulte en effet de la définition contractuelle de la dépendance totale que les personnes classées dans ce groupe nécessitent une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante. Aux termes du contrat d’assurances, le fait pour une personne d’être classée en GIR 1 ou GIR 2 suffit à la reconnaître en état de dépendance totale. La société HUMANIS ASSURANCES ne saurait pour refuser sa garantie se prévaloir des conclusions du rapport en date du 4 mars 2017 du Docteur Z, qui indique que Madame X doit être

“stimulée” pour les actes de la vie courante, ce qui implique en tout état de cause une prise en charge et exclut, contrairement à ce qu’il affirme, toute autonomie.

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La société HUMANIS ASSURANCES sera donc condamnée à verser à Madame X, à compter du 5 août 2016, une rente mensuelle de 720€, avec revalorisation conformément aux dispositions contractuelles (article 6 des conditions générales du contrat) et avec intérêts au taux légal à compter du 26 octobre 2017, date de la mise en demeure.

Monsieur et Madame X sollicitent le versement de cette rente à compter du 1 janvier 2015, mais ne versent aux débats^er aucune pièce qui permette de dire si Madame X se trouvait à cette date en état de dépendance totale au sens du contrat d’assurances. Il convient donc de désigner un expert qui aura pour mission, après examen médical de Madame X et connaissance prise de tous documents et pièces médicales utiles, de déterminer si à la date du 1er janvier 2015 Madame X présentait déjà un état de dépendance totale au regard de la définition donnée par le contrat dépendance SERENILYS II. Cette expertise sera ordonnée aux frais avancés de Monsieur et Madame X.

Ces derniers en revanche ne démontrent pas avoir subi un préjudice, autre que celui créé d’une part, par le retard apporté par la société HUMANIS ASSURANCES dans le paiement de la rente dépendance et déjà indemnisé par les intérêts moratoires et d’autre part, par l’obligation dans laquelle ils se sont trouvés de devoir faire appel à un avocat pour faire valoir leurs droits et dont le coût est pris en charge au titre de l’article 700 du Code de procédure civile. Ils seront en conséquence déboutés de leur demande de dommages et intérêts.

La société HUMANIS ASSURANCES, partie perdante, sera condamnée à verser à Monsieur et Madame X une indemnité au titre de l’article 700 du Code de procédure civile, qu’il est équitable de fixer à 3 500€ .

L’exécution provisoire du jugement, compatible avec la nature de l’affaire, s’avère nécessaire eu égard à l’ancienneté du litige. Elle sera donc ordonnée.

PAR CES MOTIFS,

Le tribunal statuant par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et susceptible d’appel,

Condamne la société HUMANIS ASSURANCES à payer, à compter du 5 août 2016, à Madame A X au titre de la garantie dépendance de son contrat d’assurance SERENILYS II une rente mensuelle de 720€, avec intérêts au taux légal à compter du 26 octobre 2017 et revalorisation conformément aux dispositions contractuelles (article 6 des conditions générales du contrat).

Ordonne une mesure d’expertise médicale.

Désigne pour y procéder : le Docteur C D Centre Hospitalier Sainte Anne Service de […] téléphone : […] ;

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Décision du 23 Janvier 2018 5ème chambre 1ère section N° RG : 17/16314

avec mission d’examiner Madame X et se faire remettre toutes pièces médicales et autres documents utiles, afin de déterminer si l’état de dépendance, défini à l’article 1.2 des conditions générales du contrat d’assurances, existait préalablement au classement de cette dernière en GIR n°2, le 5 août 2016, et dans l’affirmative à quelle date.

Dit que, pour exécuter la mission, l’expert sera saisi et procédera conformément aux dispositions des articles 232 à 248, 263 à 284-1 du Code de procédure civile.

Dit qu’il devra :

- en concertation avec les parties, définir un calendrier prévisionnel de ses opérations à l’issue de la première réunion d’expertise ; l’actualiser ensuite dans le meilleur délai, en les informant de la date à laquelle il prévoit de leur adresser son document de synthèse ou son projet de rapport;

- adresser dans le même temps le montant prévisible de sa rémunération qu’il actualisera s’il y a lieu, procédant parallèlement aux demandes de provisions complémentaires ;

- adresser aux parties un document de synthèse, sauf exception (par exemple : réunion de synthèse, communication d’un projet de rapport) dont il s’expliquera dans son rapport, et arrêter le calendrier de la phase conclusive de ses opérations :

. fixant, sauf circonstances particulières, la date ultime de dépôt des dernières observations des parties sur le document de synthèse, lesquelles disposeront d’un délai de 4 à 5 semaines à compter de la transmission du rapport ;

. rappelant aux parties, au visa de l’article 276 alinéa 2 du code de procédure civile, qu’il n’est pas tenu de prendre en compte les observations transmises au-delà du terme qu’il fixe;

. l’expert répondant de manière précise et circonstanciée à ces dernières observations ou réclamations qui devront être annexées au rapport définitif.

Dit que l’original du rapport définitif (un exemplaire) sera déposé au greffe de la 5 chambre du Tribunal de grande instance de^ème Paris, tandis que l’expert en adressera un exemplaire aux parties et à leur conseil, avant le 23 mai 2018, sauf prorogation expresse.

Fixe à la somme de 1 000 euros, le montant de la provision à valoir sur les frais d’expertise qui devra être consignée par Monsieur et Madame X à la Régie d’avances et de recettes du Tribunal de grande instance de Paris (escalier D, Entresol 1) avant le 23 février 2018 .

Dit que faute de consignation dans ce délai impératif, la désignation de l’expert sera caduque et privée de tout effet.

Désigne le juge de la mise en état de la 5 chambre 1 section^ème^ère pour contrôler les opérations d’expertise .

Déboute Monsieur et Madame X de leur demande de dommages et intérêts.

Condamne la société HUMANIS ASSURANCES à verser à Monsieur et Madame X une indemnité de 3 500€ au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

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Décision du 23 Janvier 2018 5ème chambre 1ère section N° RG : 17/16314

Ordonne l’exécution provisoire du jugement.

Renvoie à l’audience de mise en état de la 5 chambre du 07ème Mars 2018 à 13H30 pour vérification du versement de la consignation, sauf difficultés la présence des parties à cette audience n’étant pas requise.

Réserve les dépens.

Fait et jugé à Paris le 23 Janvier 2018

Le Greffier Le Président Marion PUAUX Florence BLOUIN

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Textes cités dans la décision