Entrée en vigueur le 25 décembre 2022
Modifié par : LOI n°2022-1616 du 23 décembre 2022 - art. 98
Les agents assermentés et agréés des organismes locaux d'assurance maladie mentionnés à l'article L. 114-10 peuvent réaliser leurs vérifications et enquêtes administratives sur pièces et sur place aux fins d'obtenir communication des documents et informations mentionnés à l'article L. 114-19. A cet effet, ils doivent être reçus dans les établissements de santé ou par toute autre personne physique ou morale autorisée à délivrer les produits ou les prestations de services et d'adaptation associées inscrits sur les listes prévues aux articles L. 165-1 et L. 162-17 aux bénéficiaires mentionnés au 1° du I de l'article L. 114-17-1, sous réserve qu'ils aient avisé la personne concernée dans un délai et dans des formes définis par décret en Conseil d'Etat et, notamment, qu'ils l'aient informée de son droit de se faire assister pendant les vérifications ou l'enquête administrative du conseil de son choix.
Lorsque les vérifications ou l'enquête administrative ont pour objet des faits relevant du IV du même article L. 114-17-1, cette information préalable n'est pas requise.
[…] Il résulte de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation soit des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, […] évoque les vérifications portant, 'en application de l'article L. 162-1-20, sur les médicaments, […] en application de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par les articles R. 162-32, 1°, et R. 162-32-1, […] produits et prestations. (Civ. 2ème, 27 janvier 2022 pourvois n° 20. 11.702 et n° 20.18.132, publiés)
[…] L'article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale dispose que les actes pris en charge au titre de l'assurance maladie doivent être inscrits sur la liste des actes et des prestations désignées, […] des sage-femmes et des auxiliaires médicaux appelée nomenclature générale des actes des professionnels (ci-après NGAP). Aux termes du IV de l'article L.315-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, […] Le III de ce même article précise que lorsque les vérifications portent, en application de l'article L.162-1-20, […] les dispositifs médicaux, les produits ou les prestations de service et d'adaptation associées inscrits sur les listes prévues aux articles L162-17 et L165-1, […]
[…] Qu'en deuxième lieu, selon l'article L. 162-1-20 du code de la sécurité sociale, et selon les distinctions prévues par la loi, la personne physique ou morale soumise à un contrôle ou une enquête conduite par les agents de la sécurité sociale sur le fondement de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale doit être préalablement avisée dudit contrôle et de son droit de se faire assister par le conseil de son choix au cours du déroulement des investigations ; qu'à l'issue de l'enquête, […] Etaient présents aux débats et au délibéré, dans la formation prévue à l'article 567-1-1 du code de procédure pénale : M. […]