Entrée en vigueur le 1 janvier 2016
Est créé par : Décret n°2015-1865 du 30 décembre 2015 - art. 2
L'existence d'une affection donnant droit à la suppression de la participation de l'assuré au titre du 4° de l'article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :
a) Le malade est atteint soit d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l'article L. 322-3, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d'une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.
[…] le PACS, la naissance ou l'adoption d'un enfant, le décès d'un proche (article L. 3142-1 et L. 3142-4 du Code du travail). A cette liste, […] un nouveau décret du 27 mars 2023 fixant la liste des pathologies ouvrant droit à un congé spécifique pour les parents lors de l'annonce de la maladie chronique de leur enfant, liste trois catégories de pathologies chroniques de l'enfant permettant l'octroi du congé de 2 jours ouvrables minimum : 1) les maladies chroniques prises en charge au titre des articles […] D. 160-4 et R. 160-12 du code de la sécurité sociale (affections entrainant une exonération du ticket modérateur telles qu'un accident vasculaire cérébral, le diabète de type 1 et de type 2, […]
Lire la suite…[…] le PACS, la naissance ou l'adoption d'un enfant, le décès d'un proche (article L. 3142-1 et L. 3142-4 du Code du travail). A cette liste, […] un nouveau décret du 27 mars 2023 fixant la liste des pathologies ouvrant droit à un congé spécifique pour les parents lors de l'annonce de la maladie chronique de leur enfant, liste trois catégories de pathologies chroniques de l'enfant permettant l'octroi du congé de 2 jours ouvrables minimum : 1) les maladies chroniques prises en charge au titre des articles […] D. 160-4 et R. 160-12 du code de la sécurité sociale (affections entrainant une exonération du ticket modérateur telles qu'un accident vasculaire cérébral, le diabète de type 1 et de type 2, […]
Lire la suite…[…] représentée par M. [R] selon pouvoir […] A titre principal, Madame [M] [O] expose que sa pathologie remplit les conditions posées par les articles L 160-14, R 160-12 et D 160-4 du Code de la sécurité sociale. […] En application de l'article R142-1-A du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur issue du décret n°2019-1506 du 30/12/2019, la décision de la commission médicale de recours amiable est susceptible de recours devant le Pôle Social dans un délai de deux mois à compter de sa notification.
[…] Recevoir la [12] en ses écritures, fins et conclusions ; […] Entériner le rapport d'expertise du docteur [K] en ce qu'il constate que la situation de [X] [E] ne satisfait pas l'ensemble des conditions cumulatives posées aux articles L. 160-14, 4° et R. 160-12 du Code de la sécurité sociale ;Déclarer en conséquence que c'est à bon droit que la caisse a refusé la prise en charge de son affection au titre des affections de longue durée « hors liste » ;Confirmer la décision rendue par la commission médicale de recours amiable en sa séance du 5 juillet 2022 ;En tout état de cause :
[…] selon les critères de gravité de la pathologie, de durée et de coût des traitements et des soins définis à l'article R.322-6 du code de la sécurité sociale ;Que le protocole de soins élaboré dans ce cadre par son médecin traitant, […] Qu'au demeurant, la mastectomie bilatérale est un acte inscrit dans la classification commune des actes médicaux (la [12]) prévue à l'article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale ; […] Selon l'article R.160-12 du code de la sécurité sociale : L'existence d'une affection donnant droit à la suppression de la participation de l'assuré au titre du 4° de l'article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :
**Sont visées : « 1° Les maladies chroniques prises en charge au titre des articles D. 160-4 et R. 160-12 du code de la sécurité sociale (ex : insuffisance cardiaque grave, diabète de type 1 et de type 2, mucoviscidose…) ; « 2° Les maladies rares répertoriées dans la nomenclature Orphanet mentionnée à l'article 13 de la directive 2011/24/ UE du Parlement européen et du Conseil du 9 mars 2011 relative à l'application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers ; « 3° Les allergies sévères donnant lieu à la prescription d'un traitement par voie injectable. » ***Pour les
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