Notifié le :

à :

TRIBUNAL JUDICIAIRE D’ORLEANS

PÔLE SOCIAL

JUGEMENT

05 Juin 2025

N° RG 24/00024 – N° Portalis DBYV-W-B7I-GSQS

Minute N° :

Présidente : A. CABROL

Assesseur : M. FREMONT

Assesseur : G. DORSO

Greffier : J. SERAPHIN

DEMANDERESSE :

Mme [M] [O]

[Adresse 3]

[Localité 2]

représentée par M^e CEBE

DEFENDERESSE :

[8]

Service Juridique

[Adresse 9]

[Localité 1]

représentée par M. [R] selon pouvoir

A l’audience du 03 Avril 2025, les parties ont comparu comme il est mentionné ci-dessus et l’affaire a été mise en délibéré à ce jour.

EXPOSE DU LITIGE

Madame [M] [O] a demandé auprès de la [5] l’exonération du ticket modérateur pour une affection de longue durée (ALD) au titre d’une insuffisance respiratoire générée par un covid long.

Le médecin conseil de la Caisse a émis un avis défavorable.

Par courrier du 14 juin 2023, la [5] a notifié à Madame [M] [O] une décision de refus d’attribution de l’exonération du ticket modérateur pour cette affection de longue durée hors liste au motif que les critères médicaux n’étaient pas remplis.

Par courrier en date du 6 juillet 2023 réceptionné le 17 juillet 2023, Madame [M] [O] a alors saisi la commission médicale de recours amiable aux fins de contester cette décision.

Par courrier reçu au greffe le 16 janvier 2024, Madame [M] [O] a saisi le tribunal d’un recours à l’encontre de la décision implicite de rejet de la commission médicale de recours amiable.

Lors de sa séance en date du 16 janvier 2024, la Commission médicale de recours amiable ([6]) a confirmé la décision de la [8] et rejeté la demande d’exonération du ticket modérateur pour une affection hors liste émise par Madame [M] [O].

Les parties ont été convoquées et l’affaire plaidée à l’audience du 3 avril 2025.

MOYENS et PRETENTIONS DES PARTIES

Madame [M] [O], dûment représentée, s’en réfère à ses écritures déposées à l’audience auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes.

Elle demande au tribunal :

A titre principal, la prise en charge de l’exonération du ticket modérateur pour son affection de longue durée hors liste (covid long) depuis le 23 février 2020, avec paiement des indemnités, traitements et soins depuis cette date,La condamnation de la Caisse à lui verser la somme de 4000 € en réparation de son préjudice complémentaire, à la somme de 3500 € en application de l’article 700 du Code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens,A titre subsidiaire, la mise en place d’une expertise médicale sur le fondement de l’article 146 du Code de procédure civile.

La requérante rappelle qu’elle avait préalablement émis deux demandes d’exonération du ticket modérateur :

Sa première demande a été refusée par la Caisse le 25 janvier 2023 suite à avis défavorable du médecin conseil,Sa deuxième demande, en date du 28 février 2023, a fait l’objet de deux décisions contradictoires de la Caisse :Une décision favorable en date du 2 mars 2023,Une décision défavorable en date du 30 mars 2023.

A titre principal, Madame [M] [O] expose que sa pathologie remplit les conditions posées par les articles L 160-14, R 160-12 et D 160-4 du Code de la sécurité sociale. Cette dernière soutient d’une part que l’insuffisance respiratoire générée par le covid long dont elle souffre depuis 2020 est considérée comme une affection longue durée prévue par liste. Elle fait par ailleurs valoir que la forme grave et invalidante de Covid hors liste dont elle souffre depuis plus de cinq ans génère un traitement couteux et particulièrement long.

S’agissant de la demande de dommages et intérêts complémentaires, Madame [M] [O] la justifie par les décisions contradictoires de la Caisse ainsi que par son refus de prendre en compte sa situation médicale dramatique.

Enfin, à titre subsidiaire, Madame [M] [O] sollicite l’organisation d’une expertise judiciaire sur le fondement de l’article 146 du Code procédure civile afin d’éclairer le tribunal s’il s’estimait insuffisamment renseigné.

A l’appui de ses demandes, Madame [M] [O] fournit plusieurs comptes rendus médicaux attestant de sa pathologie, des avis d’arrêt de travail depuis le 23 février 2022 ainsi que des compte rendus de rééducation.

En réponse, la [5] a déposé des écritures auxquelles il convient de se référer pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenues oralement.

Elle demande au tribunal de :

— Confirmer la décision de la commission médicale de recours amiable,

— Débouter Madame [M] [O] de ses demandes.

A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 5 juin 2025 par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l’article 450 du code de procédure civile.

MOTIFS

Sur la recevabilité du recours

En application de l’article R142-1-A du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur issue du décret n°2019-1506 du 30/12/2019, la décision de la commission médicale de recours amiable est susceptible de recours devant le Pôle Social dans un délai de deux mois à compter de sa notification.

L’article R142-8-5 du même Code prévoit en outre que « l’absence de décision de l’organisme dans le délai de quatre mois à compter de l’introduction du recours préalable, vaut rejet de la demande. ».

En l’espèce, Madame [M] [O] a saisi la commission médicale de recours amiable par courrier du 6 juillet 2023 réceptionné le 17 juillet 2023.

Madame [M] [O] était donc bien fondée à considérer sa demande rejetée à compter du 17 novembre 2023 et disposait d’un délai de 2 mois à compter de cette date pour former un recours à l’encontre de cette décision implicite de rejet.

Madame [M] [O] a saisi le Pôle social le 16 janvier 2024 de son recours formé à l’encontre de la décision implicite de rejet de la commission médicale de recours amiable, soit dans le délai de 2 mois.

Il y a lieu par conséquent de déclarer recevable le recours de Madame [M] [O].

Sur le bien-fondé du recours

Sur la demande d’exonération du ticket modérateur :

En principe, les prestations servies par l’assurance maladie ne couvrent pas la totalité des dépenses de l’assuré dont la participation est appelée “ticket modérateur”.

Dans certains cas cependant, cette participation est supprimée, il y a ainsi “exonération du ticket modérateur”.

Tel est le cas notamment quand l’assuré est reconnu atteint d’une affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse inscrite sur la liste des affections de longue durée figurant à l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale, pour les actes, traitements et prestations prévues dans le protocole de soins.

En droit, il ressort des dispositions de l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale « La liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d’ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l’assurance maladie, en application du 3° de l’article L. 160-14, (…) ».

Cela étant, en application de l’article L.160-14 3° et 4° du code de la sécurité sociale, il est énoncé que :

« La participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du dernier alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

(…)

3° 3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; »

Il ressort des dispositions de l’article D 160-2 du Code de la sécurité sociale que « L’existence d’une affection donnant droit à la suppression de la participation de l’assuré au titre du 4° de l’article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :

a) Le malade est atteint soit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l’article L. 322-3, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements. »

Le traitement prolongé est associé à une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse s’entend du montant ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.

Ces critères sont livrés à l’appréciation du service médical.

En l’espèce, Madame [M] [O] a sollicité l’exonération du ticket modérateur à la fois au titre d’une affection longue durée prévue par une liste (insuffisance respiratoire chronique grave) et au titre d’une affection de longue durée hors liste (Covid long).

Par courrier du 14 juin 2023, suite à l’avis défavorable du médecin conseil, la [7] a notifié à Madame [M] [O] une décision de refus d’attribution de l’exonération du ticket modérateur au motif que son état de santé ne correspond pas aux conditions médicales requises.

La commission médicale de recours amiable a rejeté la contestation et a retenu en substance que: « les critères de gravité tels que définis par la Circulaire n°DSS/SD1MCGR/2009/308 du 8 octobre 2009 relative à l’admission ou au renouvellement d’une affection de longue durée hors liste au titre de l’article L322-3 4°, ne sont pas réunis. »

D’une part, la commission a exclu toute affection longue durée prévue sur une liste.

Elle a relevé que « l’assurée a bénéficié de diverses explorations, au cours desquelles il aura été mis en évidence une myocardite confirmée par l'1RM cardiaque du 28/03/2022 : cette IRM cofirme toutefois que la fonction ventriculaire est normale (donc FEVG supérieure a 40%), ce qui exclut une admission en ALD 5. Concernant l’atteinte respiratoire, il n’est pas porté a notre connaissance d’explorations fonctionnelles respiratoires permettant le cas échéant de statuer sur une ALD 14 (VEMS < 50%), toutefois, nous disposons des résultats d’un test de marche réalisé le 17/ 1 1/2022 mettant en évidence une saturation qui reste > 95% sur la totalité des 6 minutes du test, ce qui exclut une PaO2 < 60 mmHg : ainsi, les éléments médicaux a notre disposition excluent une admission en ALD 14. ».

D’autre part, s’agissant d’une éventuelle affection hors liste, la commission médicale de recours amiable indique que « l’analyse de la consommation de soins montre uniquement de la pharmacie, pas de kinésithérapie sur les 6 derniers mois. ».

La commission ajoute, qu’au regard des pièces transmises,

A/ La pathologie décrite ne figure pas sur la liste des Affections de Longue Durée (ALD 30) définie par

le décret n° 2.11-77 du 19/01/2011 (modifié par le décret no 2011-726 du 24 /06/2011 art IER I1 2°)

portant actualisation de la liste et des critères médicaux utilisés pour la définition des affections ouvrant

droit :31 la suppression de Ia participation de l’assuré.

B/ La circulaire ministérielle DSS/SDIMCGR/2009/308 du 8 octobre 2009 (ct lettre réseau LR-DDGOS

37/2009 du 22/7/2009) propose des critères décisionnels 51 la prise en charge d’une ALD hors liste : (3

conditions nécessaires et suffisantes cumulatives (O = OUI N = Non).

1) La maladie doit être grave, évolutive ou invalidante avec soit (au moins 1 des 3 critères (même si un

traitement est mis en œuvre) :

Risque vital encouru : NonMorbidité évolutive (potentialité d’aggravation) : NonDégradation de la qualité de vie (atteinte moyenne de 2 domaines-score 3 -ou importante- score 4-d’un seul domaine du Schéma de Wood) 1/NonET

2) ll existe un traitement prévisible d’une durée supérieure a 6 mois : Oui

ET

3) L’affection doit entrainer des soins particulièrement coûteux avec au moins 3 des critères suivants

(dont obligatoirement le traitement et l’appareillage) :

— a. Traitement médicamenteux ou appareillage régulier (critère obligatoire) : au moins un médicament

administré régulièrement ou un appareil utilisé de façon régulière : Oui

— b. Hospitalisations (on considère les hospitalisations en rapport avec l’affection, soit programinées

ou a prévoir dans l’année) : Non

— c. Actes techniques médicaux répétés (thérapeutiques ou de suivi) : il s’agit d’actes techniques tels

que : actes d’ imagerie, endoscopie, ou actes thérapeutiques (chirurgie, laser, etc.) at prévoir dans l’année.

Les consultations ne sont pas prises en compte ; les actes de diagnostic de l’affection déjà réalisés ne

suffisent pas a eux seuls : Non

— d. Actes biologiques répétés : plusieurs bilans de suivi à prévoir dans l’année : Non

— e. Soins paramédicaux répétés : soins infirmiers de kinésithérapie, d’orthoptie, etc., en continu ou

plusieurs séries de séances à prévoir dans l’année. Non

Ce panier de soins est considéré comme couteux s 'il comporte an moins trois éléments parmi les cinq cités dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou l’appareillage. ».

La commission conclut que Madame [M] [O] ne souffre d’aucune affection longue durée prévue sur la liste et que le critère de « caractère particulièrement coûteux » n’est pas rempli.

Madame [M] [O] conteste cet avis, faisant valoir notamment :

que la Caisse a émis un avis favorable le 2 mars 2023,qu’un avis du médecin Docteur [K] en date du 2 février 2024 indique qu’elle « présente toujours les mêmes symptômes qui sont devenus constants, »,que les séances de kinésithérapie ont été interrompues en 2021 jusqu’en août 2022 pour des raisons médicales.

La Caisse relève donc que si Madame [M] [O] remplit la seconde condition, elle ne remplit pas les première et troisième conditions concernant le caractère grave et évolutif de l’affection et le caractère coûteux du traitement.

Il n’est pas contesté que Madame [M] [O] souffre d’une forme longue de covid ayant affecté ses conditions de vie et sa santé sur le long terme.

Toutefois, il ressort des pièces versées en procédure, en particulier des avis du Docteur [X] et de la [6] que Madame [M] [O] ne remplit pas les conditions requises afin de bénéficier d’une exonération du ticket modérateur, et ce en dépit de la multiplication des recours auprès de la Caisse.

Et force est de constater, que la requérante n’apporte aucun élément probant permettant de justifier un traitement particulièrement coûteux, cette condition étant requise s’agissant des affections prévues sur liste et des affections hors liste.

En conséquence, il y a lieu de débouter Madame [M] [O] de ses demandes, et de confirmer la décision de la [7] en date du 14 juin 2023 de refus d’attribution de l’exonération du ticket modérateur au titre de l’affection « covid long. ».

Sur la demande de dommages et intérêts complémentaires :

La demande de Madame [M] [O] en attribution de l’exonération du ticket modérateur au titre de l’affection « covid long » ayant été rejetée, il convient de débouter cette dernière de sa demande de dommages et intérêts complémentaires.

Sur les demandes accessoires :

Madame [M] [O], partie perdante, sera condamnée aux entiers dépens de l’instance.

Il convient de rejeter la demande formulée par cette dernière en application de l’article 700 du Code de procédure civile.

Sur la demande d’expertise :

En vertu de l’article 146 du Code de procédure civile, « Une mesure d’instruction ne peut être ordonnée sur un fait que si la partie qui l’allègue ne dispose pas d’éléments suffisants pour le prouver. En aucun cas une mesure d’instruction ne peut être ordonnée en vue de suppléer la carence de la partie dans l’administration de la preuve. ».

En l’espèce, la requérante n’apporte aucun élément probant permettant de justifier un traitement particulièrement coûteux, se contentant d’invoquer des séances de kinésithérapie régulières ainsi qu’un suivi de sa pathologie, qui n’est pas remis en cause par la commission.

A titre surabondant, il convient de souligner que si Madame [M] [O] justifie l’interruption des séances de kinésithérapie en 2021 jusqu’en août 2022, elle n’explique pas leur interruption durant les six mois qui précèdent la décision de la [6].

Compte tenu de l’ensemble de ces éléments, la demande d’expertise formulée par Madame [M] [O] sera rejetée.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal judiciaire d’Orléans, statuant par décision contradictoire, et avant dire droit,

DECLARE RECEVABLE le recours formé par Madame [M] [O] à l’encontre de la décision implicite de rejet de la Commission médicale de recours amiable de la [4] ;

REJETTE la demande de Madame [M] [O] en attribution de l’exonération du ticket modérateur au titre de la pathologie « covid long » ;

REJETTE la demande d’expertise de Madame [M] [O] ;

REJETTE la demande de Madame [M] [O] en application de l’article 700 du Code de procédure civile ;

CONDAME Madame [M] [O] aux entiers dépens.

Ainsi jugé en audience publique le 03 Avril 2025 et rendu par mise à disposition au greffe le 05 Juin 2025.

Le greffier

J.SERAPHIN

La Présidente

A. CABROL