- Code de la sécurité sociale
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- Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat
- Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base
- Titre VI : Dispositions relatives aux prestations et aux soins - Contrôle médical - Tutelle aux prestations sociales
- Chapitre 2 : Dispositions générales relatives aux soins
- Section 16 : Prise en charge ou remboursement des parcours coordonnés renforcés
Sous-section 2 : Conditions financières de la prise en charge ou du remboursement
Un parcours coordonné renforcé ne peut être pris en charge ou remboursé par l'assurance maladie que s'il est conforme aux exigences fixées par l'arrêté mentionné à l'article R. 4012-1 du code de la santé publique et que son projet, transmis selon les modalités prévues à la sous-section 1 de la présente section, n'a pas fait l'objet d'une opposition du directeur général de l'agence régionale de santé.
La décision d'inclure une personne dans un parcours coordonné renforcé est prise par un professionnel exerçant dans la structure responsable de la coordination, sur la base des critères d'éligibilité fixés par l'arrêté mentionné à l'article R. 4012-1 du code de la santé publique. Lorsqu'elle est prise par un médecin de la structure ou, à défaut, validée par un médecin n'exerçant pas dans la structure, cette décision vaut, pour l'ensemble des professions mentionnées au livre III de la quatrième partie du même code qui interviennent dans ce parcours, prescription des actes et prestations prévus par le projet de parcours et conformes au même arrêté.
Le montant du forfait mentionné au I de l'article L. 162-62 est fixé en tenant compte de la nature et du nombre d'interventions nécessaires à la réalisation et à la coordination du parcours, dans les conditions fixées par l'arrêté mentionné à l'article R. 4012-1 du code de la santé publique, ainsi que des frais liés aux équipements nécessaires. Il est réparti entre les différentes séquences de prise en charge définies par le même arrêté.
Lorsqu'une séquence de prise en charge d'un bénéficiaire, prévue par l'arrêté mentionné à l'article R. 4012-1 du code de la santé publique, est achevée, la structure responsable de la coordination transmet à l'organisme local d'assurance maladie, au moyen du téléservice de facturation de l'assurance maladie, la part du montant à verser à elle-même et à chaque professionnel intervenant.
L'organisme local d'assurance maladie verse les sommes correspondantes à la structure responsable de la coordination ainsi qu'à chaque professionnel ou, le cas échéant, à son employeur. Elle calcule le montant de la participation de l'assuré aux frais mentionnés au 9° de l'article L. 160-8.
Les professionnels intervenant dans un parcours coordonné renforcé ne peuvent solliciter de paiement direct du bénéficiaire du parcours. Lorsque la participation de l'assuré aux frais mentionnés au 9° de l'article L. 160-8 n'est pas prise en charge par un organisme d'assurance maladie complémentaire, elle est perçue et répartie par la structure responsable de la coordination.
Aucun dépassement des montants mentionnés à l'article R. 162-140 ne peut être facturé au bénéficiaire du parcours.
La structure responsable de la coordination recueille auprès des bénéficiaires du parcours tous les documents nécessaires à la prise en charge des montants mentionnés à l'article R. 162-140 par l'organisme de sécurité sociale dont ils relèvent.
Par dérogation au II de l'article R. 314-122 du code de l'action sociale et des familles, le remboursement des soins complémentaires mentionnés à cet article et prévus dans le projet de parcours n'est pas subordonné à l'accord préalable du service du contrôle médical.