CINQUIÈME SECTION

AFFAIRE V c. RÉPUBLIQUE TCHÈQUE

(Requête no 26074/18)

ARRÊT
 

Art. 2 (volet matériel) • Vie • Obligations positives • Recours à la force • Patient admis dans l’unité de soins aigus d’un établissement psychiatrique, immobilisé sans succès par la police en position de décubitus ventral, décédé à la suite de l’infliction de décharges répétées d’un pistolet à impulsion électrique et de l’administration de tranquillisants par une infirmière • Absence de stratégie et de mesures visant à prévenir et à limiter l’utilisation de moyens de contention • Manquement de l’État à son obligation de mettre en place un cadre juridique et administratif approprié

Art. 2 (volet procédural) • Enquête inadéquate

Rédigé par le Greffe. Ne lie pas la Cour.

STRASBOURG

7 décembre 2023

DÉFINITIF

07/03/2024

Cet arrêt est devenu définitif en vertu de l’article 44 § 2 de la Convention.

Il peut subir des retouches de forme.

En l’affaire V c. République tchèque,

La Cour européenne des droits de l’homme (cinquième section), siégeant en une chambre composée de :

 Georges Ravarani, président,
 Lado Chanturia,
 Mārtiņš Mits,
 Stéphanie Mourou-Vikström,
 María Elósegui,
 Kateřina Šimáčková,
 Mykola Gnatovskyy, juges,
et de Victor Soloveytchik, greffier de section,

Vu :

la requête (no 26074/18) dirigée contre la République tchèque et dont une ressortissante de cet État (« la requérante ») a saisi la Cour en vertu de l’article 34 de la Convention de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales (« la Convention ») le 30 mai 2018,

la décision de porter à la connaissance du gouvernement tchèque (« le Gouvernement ») les griefs fondés sur les articles 2 et 3 de la Convention et de déclarer la requête irrecevable pour le surplus,

les observations communiquées par le gouvernement défendeur et celles communiquées en réplique par la requérante,

les commentaires reçus de la Défenseure publique des droits de la République tchèque, que le président de la section avait autorisée à se porter tierce intervenante,

la décision d’accorder l’anonymat à la requérante,

Après en avoir délibéré en chambre du conseil les 19 septembre et 7 novembre 2023,

Rend l’arrêt que voici, adopté à cette dernière date :

INTRODUCTION

1.  La requête concerne, d’une part, le décès du frère de la requérante, qui était hospitalisé dans un établissement psychiatrique, survenu après qu’un policier eut utilisé un pistolet à impulsion électrique contre lui et qu’une infirmière lui eut administré un tranquillisant et, d’autre part, l’enquête pénale qui a par la suite été ouverte sur les circonstances de ce décès (articles 2 et 3 de la Convention).

EN FAIT

2.  La requérante est née en 1974 et réside à Brno. Elle a été représentée par Me M. Matiaško, avocat à Prague.

3.  Le Gouvernement a été représenté par son agent, M. V.A. Schorm, du ministère de la Justice.

4.  Les faits de l’espèce peuvent se résumer comme suit.

5.  Atteint de schizophrénie paranoïde, le frère de la requérante, P.Z., avait longtemps été traité en ambulatoire dans la clinique psychiatrique de l’hôpital universitaire d’Olomouc (« la clinique ») avant sa mort.

1. LE DÉROULEMENT DES FAITS À LA CLINIQUE

6.  Le soir du 5 novembre 2015, un membre de la famille de P.Z. appela un numéro d’urgence, expliquant que l’intéressé, alors âgé de 30 ans, était devenu agressif et menaçait des membres de sa famille. À 21 h 30, P.Z. fut conduit en ambulance – sous escorte policière – à la clinique, où il fut admis dans l’unité de soins aigus. Le personnel qui était de garde cette nuit-là se composait d’une médecin, de deux infirmières et d’un aide-soignant. Après que la médecin eut examiné P.Z. et établi ses antécédents médicaux – notant entre autres qu’il suivait un traitement pour une schizophrénie paranoïde depuis 2005 et pour une hypertension depuis 2015, et qu’il avait pris un médicament non spécifié –, l’intéressé, qui s’était alors déjà calmé, accepta de se voir administrer des médicaments antipsychotiques (Haloperidol et Apaurin) et fut placé dans une chambre ordinaire. Le Gouvernement a indiqué dans ses observations que toutes les chambres de soins intensifs étaient occupées à ce moment-là.

7.  Tôt le lendemain matin, vers 4 heures, P.Z. (qui mesurait 1,88 m et pesait 127 kg) commença à présenter des signes d’agitation ; les infirmières entreprirent alors de lui préparer une chambre de soins intensifs (dotée d’une solide porte en métal et d’un lit équipé de sangles magnétiques pour la contention de patients agressifs) en transférant le patient qui s’y trouvait dans une autre chambre. Après une altercation verbale avec le personnel, P.Z. se mit à détruire du matériel et du mobilier, brisant un lavabo et plusieurs portes (dont celles des chambres d’autres patients). Lorsque l’aide-soignant tenta de l’empêcher de s’emparer d’un tuyau d’incendie, P.Z. jeta l’homme à terre et commença à le frapper violemment, repoussant la médecin.

Il ressort des descriptions de l’incident livrées ultérieurement à la police par le personnel de garde ce jour-là que P.Z. avait essayé d’étrangler l’aide-soignant avec le tuyau d’incendie, qu’il était visiblement très agité et capable de tuer au moment où il avait agressé l’aide-soignant, qui avait craint pour sa vie. Il en ressort également que P.Z. avait arraché des dalles du plafond et tiré sur des câbles électriques avant de les asperger d’eau, que deux agents de sécurité – non armés – alertés par le personnel avaient en vain tenté de le maîtriser, puis qu’une infirmière avait appelé le numéro d’urgence de la police à 4 h 53, à la suite de quoi quatre policiers (P., S., Š. et T.) étaient arrivés à l’hôpital vers 5 heures.

S’appuyant sur le rapport établi par la Défenseure publique des droits mentionné ci-après (paragraphe 26 ci-dessous), la requérante déclare qu’à ce moment-là, son frère P.Z., en état d’agitation extrême, essayait surtout de se défendre. Elle expose qu’il se comportait calmement jusqu’à ce qu’il comprenne que les infirmières préparaient pour lui une chambre d’isolement, moment auquel il s’en était pris verbalement à l’aide-soignant. Elle avance que le comportement de son frère à ce moment-là témoignait de sa volonté de ne pas être approché plutôt que d’une volonté d’agression. Elle ajoute que P.Z. n’avait pas agressé d’emblée l’aide-soignant, mais qu’il souhaitait simplement l’empêcher de lui reprendre le tuyau d’incendie, et que cela avait déclenché l’empoignade. Elle expose que P.Z. n’avait commencé à endommager le plafond et les câbles électriques que plus tard, au moment où il avait vu les policiers approcher. Elle indique que ces derniers sont intervenus très rapidement et n’ont que brièvement consulté l’une des infirmières, laquelle n’avait pas été témoin de l’attaque et s’était contentée de leur dire que P.Z. était agressif et présentait « un handicap psychosocial sévère ». Elle affirme que l’état de santé de son frère, notamment le traitement médical qu’il suivait et l’hypertension dont il était atteint, n’a pas été évoqué, et qu’aucune tentative de communiquer avec lui ou de couper l’eau ou l’électricité n’a été faite.

Dans son rapport, la Défenseure publique des droits (paragraphe 26 ci-dessous) reconnaissait que P.Z. représentait une menace grave pour le personnel soignant et la médecin, estimant toutefois que ces derniers étaient déjà hors de danger au moment de l’arrivée de la police et qu’il n’existait alors aucun danger imminent pour autrui puisque P.Z. ne tentait pas de s’approcher du personnel, mais qu’il menaçait l’intégrité de l’équipement de la clinique, et qu’il avait créé un risque de court-circuit en aspergeant d’eau des câbles électriques exposés.

8. Par la suite, la police intervint dans un couloir de 2,25 mètres de large, juste devant les chambres des patients. Les policiers ont déclaré avoir dû intervenir sans délai (après un bref échange entre eux), car l’aspersion d’eau sur les câbles électriques provoquée par P.Z. présentait un danger mortel pour toutes les personnes présentes. Ils ont indiqué que deux d’entre eux s’étaient approchés de P.Z., qui refusait d’obtempérer à leur ordre de se tenir tranquille, en se servant d’un matelas comme bouclier, et l’avaient contraint à se coucher sur le sol. Ils ont précisé avoir échoué à maîtriser l’intéressé et à lui mettre les mains dans le dos, en raison de sa force physique et de la résistance acharnée qu’il leur opposait ; ils ont ajouté que les deux autres policiers, P. et T., n’étaient pas en mesure de les aider en raison de l’espace restreint dans lequel ils opéraient. Ils ont précisé que T. avait décidé de faire usage de son pistolet à impulsion électrique – non sans avoir au préalable sommé P.Z. de se tenir tranquille – en le pointant vers le bas du dos de l’intéressé depuis une distance d’environ 1,5 mètre, après avoir estimé que les critères d’utilisation de ce dispositif étaient remplis et constaté qu’aucun autre moyen de coercition (gaz lacrymogène, grenade incapacitante, arme à feu) ne pouvait être utilisé ou ne serait efficace. Ils ont expliqué que les deux ardillons avaient atteint P.Z. et lui avaient sans doute administré une décharge électrique, mais que l’intéressé – qui était toujours allongé au sol en tenant le tuyau d’incendie – avait continué d’opposer une vive résistance, empêchant les policiers S. et Š. de lui immobiliser les mains et de le maîtriser. à la demande de S., T. aurait alors actionné à plusieurs reprises le pistolet à impulsion électrique, jusqu’à ce que S. réussisse à immobiliser partiellement le bras de P.Z., permettant ainsi à une infirmière de lui administrer deux injections (Apaurin et Tisercin), conformément aux instructions de la médecin.

9.  La description des faits donnée par les policiers concorde avec les récits livrés par les agents de sécurité de l’hôpital et par la médecin et les infirmières qui étaient de garde, lesquels ont confirmé i) que l’agression par P.Z. de l’aide-soignant avait été très violente et avait causé des souffrances à ce dernier, le laissant en état de choc (une expertise médicolégale ultérieure a attesté que sa vie avait été directement menacée, en particulier à cause de la strangulation qu’il avait subie), ii) que les policiers n’avaient pas réussi à maîtriser P.Z., et iii) que P.Z. hurlait encore et continuait d’essayer de se dégager de la prise des policiers au moment où l’infirmière lui avait administré les médicaments à 5 h 5. D’après cette dernière, lorsque P.Z. avait été retourné pour être placé sur le dos après que les injections eurent été pratiquées, son visage était légèrement « cyanosé » et son pouls était imperceptible ; aidé des policiers, le personnel soignant aurait donc immédiatement tenté de le réanimer, en employant notamment un défibrillateur automatisé externe et en lui administrant de l’adrénaline. Une équipe spécialisée serait arrivée quelques minutes plus tard et aurait continué de prodiguer à l’intéressé les soins standards de réanimation pendant quarante-cinq minutes, mais en vain. Les tentatives de réanimation auraient pris fin à 6 h 8 et le décès de P.Z. aurait alors été constaté et imputé à un arrêt cardiaque.

10.  Le jour même de l’intervention, les quatre policiers établirent un procès-verbal faisant état des mesures coercitives employées contre P.Z., à savoir les différentes manières dont l’intéressé avait été empoigné et maintenu, mais également les coups de poing et de pied qui lui avaient été donnés, ainsi que les décharges qui lui avaient été infligées au moyen du pistolet à impulsion électrique. Le 21 novembre 2015, T. ajouta au procès-verbal une mention indiquant qu’il avait utilisé son pistolet à impulsion électrique dans le but de venir à bout de la résistance opposée par P.Z., expliquant que ce dernier représentait une menace imminente pour la vie et pour l’intégrité physique de toutes les personnes présentes (notamment d’autres patients), mais également en vue d’empêcher l’intéressé de continuer à endommager les locaux et l’équipement de la clinique. Il précisa qu’il avait estimé, étant donné les circonstances, qu’il était évident et incontestable que des moyens moins radicaux n’auraient pas été efficaces compte tenu de la stature physique de P.Z.

11.  L’incident fut filmé par plusieurs caméras dans le bâtiment de la clinique. Les images montraient notamment P.Z. agressant l’aide-soignant et la médecin, manipulant le tuyau d’incendie et aspergeant des câbles électriques sous tension, ainsi que les policiers qui s’approchaient de l’intéressé en s’abritant derrière un matelas. La caméra qui enregistrait l’intervention des policiers contre P.Z. cessa de fonctionner vers 5 h 2 le jour même ; une expertise ultérieure révéla que la panne résultait des projections d’eau causées par P.Z.

12.  Les données enregistrées par le logiciel du pistolet à impulsion électrique utilisé lors de l’incident font état de trois tirs : une première décharge de huit secondes, une deuxième de onze secondes, et une troisième de dix secondes.

1. L’ENQUÊTE SUBSÉQUENTE
   1. L’inspection générale des forces de sécurité et les autorités de poursuite

13.  Le décès de P.Z. fut immédiatement signalé à l’inspection générale des forces de sécurité (ci-après « l’IGFS »), laquelle ouvrit sur-le-champ une enquête pénale pour homicide par négligence (usmrcení z nedbalosti).

14.  Le 6 novembre 2015, l’IGFS inspecta le lieu de l’incident et recueillit des éléments de preuve (notamment les données susmentionnées consignées par le logiciel du pistolet à impulsion électrique, ainsi que des enregistrements vidéo). Elle sollicita une expertise en vue de déterminer le moment et la cause de l’endommagement de la caméra qui avait filmé l’intervention de la police (paragraphe 11 in fine ci-dessus). Les policiers qui avaient participé à l’intervention furent priés d’établir des procès-verbaux officiels décrivant leur recours aux mesures coercitives (paragraphes 8 et 10 ci-dessus), ce qu’ils firent le jour même. Une autopsie du corps de P.Z. fut pratiquée à 10 heures, et des experts en médecine légale et en toxicologie furent chargés d’établir un rapport d’expertise (paragraphe 18 ci-dessous).

15.  Entre le 20 et le 24 novembre 2015, l’IGFS demanda à la direction régionale de la police d’Olomouc de lui communiquer des documents relatifs notamment aux formations suivies par les policiers qui avaient participé à l’intervention, au pistolet à impulsion électrique qui avait été utilisé et au fournisseur de ce pistolet. Elle l’invita également à lui adresser l’enregistrement audio de la conversation téléphonique du 6 novembre 2015, lors de laquelle le personnel de la clinique avait signalé à la police le comportement agressif de P.Z.

16.  Entre le 25 novembre et le 8 décembre 2015, l’IGFS procéda à l’audition des infirmières, de la médecin et des agents de sécurité de l’hôpital qui étaient de garde le jour de l’incident, ainsi que du policier-instructeur qui avait formé T. à l’utilisation de pistolets à impulsion électrique.

Les policiers T., S. et Š. furent entendus par un enquêteur le 26 novembre 2015, et le policier P. le 2 décembre 2015. Après qu’ils eurent exposé leur version des faits, l’enquêteur leur demanda i) s’ils avaient été formés à l’utilisation de pistolets à impulsion électrique et informés des circonstances dans lesquelles ces dispositifs ne devaient pas être utilisés, ii) si et quand l’arrivée d’eau avait été coupée, et iii) de donner leur appréciation de l’état d’esprit et du comportement affichés par P.Z. avant l’intervention.

17.  L’IGFS sollicita ensuite les informations et éléments suivants : les conclusions d’essais cliniques portant sur les effets de l’utilisation de pistolets à impulsion électrique sur les humains, le programme de formation et le contenu des formations dispensées aux policiers tchèques sur l’utilisation de pistolets à impulsion électrique, les données techniques enregistrées sur la puce mémoire du pistolet à impulsion électrique utilisé en l’espèce, l’enregistrement audio de l’appel téléphonique passé le 5 novembre 2015 par le frère de P.Z., une copie intégrale du dossier médical de P.Z., et une copie de l’expertise susmentionnée portant sur les blessures subies par l’aide-soignant.

18.  Le 2 mars 2016, un rapport d’expertise fut établi par trois médecins. Dans leur rapport, ceux-ci indiquaient que la cause immédiate du décès de P.Z. était une arythmie cardiaque qui avait perturbé l’irrigation en sang de l’ensemble de ses organes, empêchant la restauration, par le massage cardiaque, d’un rythme cardiaque normal. Les experts estimaient que dans le cas précis de P.Z., il n’était pas possible, en l’absence de données pertinentes, de déterminer avec certitude si et dans quelle mesure les causes du décès étaient naturelles. Ils précisaient que l’arythmie cardiaque avait pu être induite par de nombreux facteurs tels qu’un dérèglement hormonal, le stress ou un effort intense (susceptible de se produire lors d’un épisode psychotique), ou encore les effets secondaires de certains médicaments – parmi lesquels ceux que P.Z. prenait et ceux qui lui avaient été administrés. Ils indiquaient en outre que l’autopsie avait fait état d’anomalies détectées dans le trajet des vaisseaux sanguins irrigant le muscle cardiaque (anomálie v průběhu tzv. věnčitých tepen srdečních, tj. cév, zásobujících srdeční sval krví), mais qu’il n’avait pas été possible de déterminer si cette anomalie avait eu une incidence sur le décès soudain de P.Z. Enfin, ils exposaient que les décharges répétées du pistolet à impulsion électrique qui avaient été administrées à P.Z. pouvaient être considérées comme l’un des facteurs possibles de l’arythmie cardiaque incontrôlable dont l’intéressé avait été atteint, bien qu’elles n’eussent pas directement visé la cage thoracique ou la région du cœur.

Les experts ne furent pas invités à s’exprimer sur les interactions possibles entre les médicaments qui avaient été administrés à P.Z. et l’utilisation d’un pistolet à impulsion électrique.

19.  Le 6 avril 2016, l’IGFS rendit une décision qui écartait l’hypothèse de la commission par T. d’un homicide par négligence. Dans sa décision, l’IGFS indiquait que l’enquête établissait de façon certaine que l’intervention de la police contre P.Z. satisfaisait aux exigences de la législation en vigueur et des règlements internes de la police. Elle précisait que T. avait été autorisé à utiliser un pistolet à impulsion électrique, qu’il avait reçu la formation adéquate à cet effet, et que la décision qu’il avait prise d’utiliser ce dispositif était pleinement conforme aux règles de recours aux mesures coercitives. Elle estimait que le comportement de P.Z. constituait une menace directe pour la vie des policiers qui participaient à l’intervention et pour celle des personnes qui se trouvaient à proximité, et qu’il était impossible d’éliminer cette menace par d’autres moyens. Elle ajoutait que P.Z. avait continué d’opposer une vive résistance même après le premier tir du pistolet à impulsion électrique, raison pour laquelle T. avait déclenché plusieurs nouvelles impulsions électriques visant des zones éloignées du cœur et des autres organes vitaux, conformément à l’ensemble des règles de sécurité applicables. Elle concluait qu’au vu des éléments susmentionnés, le décès de P.Z. ne pouvait être imputé à aucune personne en particulier, ni attribué à telle ou telle action.

20.  La famille de P.Z. présenta une demande de réexamen de cette décision, qui fut rejetée par le parquet régional d’Ostrava pour défaut manifeste de fondement le 2 mai 2016. Dans sa décision, le parquet concluait qu’aucun acte répréhensible n’avait été perpétré – ni par les policiers ni par l’hôpital – et il estimait que l’utilisation d’un pistolet à impulsion électrique était justifiée au motif que la superficie du lieu de l’intervention était trop réduite pour permettre à tous les policiers qui étaient présents de participer à l’immobilisation de P.Z. Il jugeait également que le déclenchement répété du pistolet à impulsion électrique avait été nécessaire compte tenu de la résistance persistante opposée par P.Z. Il ajoutait que dans les circonstances de l’espèce, les policiers et la médecin de garde ne pouvaient pas savoir que P.Z. souffrait d’un problème cardiaque.

21.  La requérante contesta cette décision par la voie d’un recours hiérarchique formé auprès du parquet supérieur d’Olomouc. Le 13 octobre 2016, elle fut informée qu’aucun manquement n’avait été relevé dans la procédure suivie par la police et par le parquet régional d’Ostrava, et qu’il y avait donc lieu de confirmer leurs conclusions.

22.  Le 21 novembre 2017, la Cour constitutionnelle rejeta pour défaut manifeste de fondement le recours constitutionnel formé devant elle par la requérante (décision no IV. ÚS 4150/16), estimant que les autorités d’enquête n’avaient pas manqué à leurs obligations légales et que leurs décisions reposaient sur des motifs détaillés et suffisants.

1. Les autres autorités

23.  Le 6 mars 2017, la requérante se plaignit auprès de l’autorité régionale d’Olomouc de la médiocrité alléguée des soins de santé qui avaient été dispensés à P.Z. pendant son hospitalisation dans la clinique.

24.  Dans un rapport d’expertise psychiatrique, un médecin expert indépendant conclut que la procédure qui avait été suivie par le personnel soignant était entièrement conforme aux règles de l’art et qu’il n’existait aucun lien direct entre le décès de P.Z. et son traitement médical (qui consistait notamment en une injection d’un médicament anxiolytique standard).

25.  Le 26 octobre 2017, l’autorité régionale, se référant à ce rapport d’expertise, rejeta pour défaut de fondement le recours formé par la requérante.

26.  Les circonstances du décès de P.Z. furent également examinées par la Défenseure publique des droits, de sa propre initiative. Le rapport qu’elle établit le 26 mai 2017, qui se fondait sur les éléments écrits disponibles et sur le dossier de l’enquête, faisait état des conclusions suivantes (gras et italique supprimés).

« A.  Objet et résultat de l’examen

• Sur la question de la nature des pistolets à impulsion électrique parmi les moyens de coercition admis dans l’ordre juridique de la République tchèque

Les pistolets à impulsion électrique devraient être considérés comme des équipements de maintien de l’ordre [présentant] un risque moindre de causer la mort (donc à létalité réduite) [mais] un risque élevé d’infliger des douleurs inutiles – et non pas comme un équipement intrinsèquement non létal, contrairement à la manière dont ils sont actuellement perçus dans la loi tchèque et dont ils sont communément employés par les forces de police de la République tchèque.

La législation tchèque devrait ainsi tenir compte des risques réels qui sont associés à l’utilisation de pistolets à impulsion électrique comme moyen de maintien de l’ordre, ainsi qu’à leur nature d’arme à létalité réduite mais [pourtant] indubitablement létale. J’estime qu’il est tout à fait inapproprié que les pistolets à impulsion électrique soient juridiquement classés, par la loi sur la police, dans la catégorie des équipements classiques de maintien de l’ordre, étant donné que leur nature et leur degré de dangerosité se rapprochent plutôt [de ceux d’une] arme. Les exigences et les obligations légales [applicables à] l’utilisation en pratique des pistolets à impulsion électrique – de même que, notamment, l’entraînement et la formation qui sont dispensés aux policiers équipés de pistolets à impulsion électrique, ainsi que [l’entraînement et la formation qui sont dispensés à] leurs collègues et [à] leurs supérieurs hiérarchiques – devraient tenir compte de ces considérations.

La formation dispensée aux policiers présente elle-même actuellement trois lacunes fondamentales. Premièrement, les policiers ne sont pas complètement et concrètement informés de la dangerosité des pistolets à impulsion électrique, qu’ils considèrent par conséquent comme des moyens non létaux de maintien de l’ordre, sans avoir connaissance des risques effectifs et réels qui sont liés à leur utilisation. La formation des policiers à cet égard ne met pas non plus suffisamment l’accent sur [la nécessité de faire preuve d’une] prudence particulière vis-à-vis des personnes [présentant] des facteurs de risque.

Ensuite, j’estime qu’il ne suffit pas de former uniquement les policiers qui sont effectivement équipés [d’un pistolet à impulsion électrique]. Il est essentiel à mes yeux que cette formation soit également dispensée [aux] collègues de ces policiers et [à ceux de] leurs supérieurs hiérarchiques qui sont susceptibles de côtoyer en pratique des policiers équipés de pistolets à impulsion électrique, ou qui ont pour tâche de contrôler l’usage fait par un subordonné d’un pistolet à impulsion électrique.

Enfin, et surtout, je suis convaincue que (...) les policiers autorisés à porter un pistolet à impulsion électrique et à en faire usage devraient être [sélectionnés] en fonction de critères prédéterminés, parmi lesquels un haut niveau de résistance au stress.

• Sur l’intervention objet de l’enquête [menée par] les forces de police de la République tchèque et [l’enquête] subséquente [sur] l’utilisation d’un pistolet à impulsion électrique :

(...)

Dans l’affaire dont il est question, les supérieurs hiérarchiques des policiers ayant participé à l’intervention n’ont pas réellement mené [d’enquête sur] le recours aux mesures coercitives – ou [s’ils l’ont fait, ils ont mené une enquête] purement formelle étant donné qu’ils ne disposaient d’aucune information objective. Dans les procès-verbaux de recours aux mesures coercitives [qui ont été dressés par les] policiers ayant participé à l’intervention faisait défaut une description détaillée des faits, laquelle aurait permis de déterminer si les mesures coercitives en cause étaient appropriées.

Il est donc nécessaire d’améliorer les mécanismes de surveillance qui existent au sein de la police en ce qui concerne l’utilisation de pistolets à impulsion électrique. Les comptes rendus de leur utilisation devraient être suffisamment détaillés et informatifs et contenir une indication de l’heure et de la durée de chaque décharge, ainsi qu’une description de la situation et du comportement de la personne concernée tout au long d’une intervention. Les supérieurs hiérarchiques doivent s’abstenir d’adopter une approche formaliste dans leur évaluation, et ils devraient recevoir la formation adéquate à cette fin (...)

• Sur les activités de prévention et de méthodologie en matière de protection des personnes atteintes de troubles mentaux :

D’un point de vue stratégique et méthodologique, il ressort clairement de l’affaire dont il est question qu’il serait à l’avenir très utile de coordonner les pratiques à adopter par les policiers et le personnel soignant en cas d’intervention dans les hôpitaux. Pour ce faire, il faudrait, d’une part, formuler – par l’intermédiaire du ministère de la Santé – des recommandations méthodologiques à l’intention des forces de police ainsi que des établissements médicaux de la République tchèque et instaurer des mécanismes efficaces de surveillance et, d’autre part, mettre en place une coopération et une coordination entre ces deux entités, dont les membres devront ensuite traiter les situations concrètes qui se présentent à eux.

Il conviendrait en République tchèque de veiller tout particulièrement à la protection des personnes atteintes de troubles mentaux. Des formations régulières devraient notamment être dispensées aux personnes susceptibles d’entrer en contact dans le cadre de leur travail avec des personnes atteintes de troubles mentaux, et les autorités publiques compétentes [devraient formuler] les recommandations méthodologiques appropriées (...)

C.  Évaluation de la situation

(...)

Pour les raisons susmentionnées, je suis encline à souscrire à l’avis exprimé par le [Comité européen pour la prévention de la torture et des peines ou traitements inhumains ou dégradants] et par Amnesty International selon lequel les pistolets à impulsion électrique doivent être considérés comme des moyens de coercition [présentant] un risque moindre de causer la mort (donc à létalité réduite) [mais] un risque élevé d’infliger des douleurs inutiles – et non pas [comme des moyens de coercition] intrinsèquement non létaux, contrairement à la manière dont ils sont actuellement perçus dans la loi tchèque et dont ils sont [communément] employés par les forces de police de la République tchèque (...)

• Légitimité et proportionnalité de l’intervention de la police dans l’affaire dont il est question

Dans la présente affaire – où l’intervention de la police avait pour but de protéger la vie et l’intégrité physique des personnes qui se trouvaient dans l’hôpital – les policiers ont d’emblée employé contre la victime une force si intense qu’elle aurait pu être constitutive de mauvais traitements et, dans certaines circonstances, [entraîner] la mort (...) Or, comme indiqué ci-dessus, les policiers ne sont pas formés à l’utilisation de pistolets à impulsion électrique d’une manière qui leur permette d’avoir connaissance des risques pour la santé susmentionnés (...)

Je tiens à souligner en premier lieu que je considère globalement que l’utilisation d’un pistolet à impulsion électrique dans une situation où la personne concernée se trouve au sol et où deux policiers sont agenouillés sur elle est déraisonnable et inacceptable. J’estime qu’un pistolet à impulsion électrique ne doit pas être utilisé dans le but de faciliter la contention physique d’une personne, en lieu et place de la force inhérente à d’autres moyens de coercition. Son utilisation ne peut être justifiée que par l’existence d’une menace réaliste et imminente pour la vie ou d’un risque de blessures graves.

Dans l’affaire dont il est question, il me semble que [l’utilisation d’un pistolet à impulsion électrique était motivée par] le danger [que représentaient] les câbles électriques endommagés. Malgré tous mes efforts pour reconstituer le déroulement des faits, je ne suis pas en mesure de déterminer avec certitude, a posteriori, si ce danger était bel et bien réel ou si certaines raisons auraient dû conduire les policiers à ne pas le considérer comme étant réel et imminent. [P.Z.] représentait une menace grave pour l’aide-soignant, les infirmières et la médecin, mais ceux-ci étaient déjà hors de danger au moment où la police est entrée dans le service. Il n’existait aucun danger imminent pour autrui étant donné que le patient ne tentait pas de s’approcher d’eux. Celui-ci [menaçait] l’intégrité de l’équipement de la clinique et le calme du service – étant donné qu’il criait et qu’il projetait de l’eau – mais la police aurait pu résoudre cette situation en coupant les arrivées d’eau (...) et peut-être aurait-elle également pu entrer par la porte en s’abritant derrière un matelas et amorcer des négociations. Toujours est-il qu’au moment où il a vu les policiers, [P.Z.] a commencé à endommager le plafond et à asperger d’eau des câbles électriques. Les policiers ont tous déclaré qu’ils avaient tenu compte de ces circonstances [lorsqu’ils ont pris] la décision d’intervenir au plus vite. La situation qui se présentait à eux était donc très particulière (...)

En ce qui concerne l’usage de la force, les policiers ont d’abord opté pour un moyen de contention autre qu’un pistolet à impulsion électrique. L’examen médicolégal pratiqué ultérieurement sur la victime n’a révélé aucun indice de mauvais traitements importants (tels qu’un passage à tabac). Le pistolet à impulsion électrique a été déclenché trois fois. Tous les policiers ont déclaré que le pistolet à impulsion électrique a été utilisé alors que [P.Z.] opposait une résistance active (...) Je pense que le policier qui est intervenu a agi conformément à la formation qu’il avait reçue (...)

Je ne peux que présumer que le décès de P.Z. a résulté d’un regrettable concours de circonstances (...)

Je remarque par ailleurs que les experts se sont prononcés sur la question de [l’utilisation d’un] pistolet à impulsion électrique, mais pas sur celle – qui aurait dû être examinée en l’espèce – d’une asphyxie positionnelle (...)

Ma conclusion est donc la suivante : en règle générale, j’estime que l’utilisation d’un pistolet à impulsion électrique contre une personne allongée au sol et que deux policiers ou plus tentent d’immobiliser est disproportionnée, à moins de circonstances exceptionnelles et particulières justifiant la nécessité de maîtriser la personne [en question] et de mettre un terme à la situation le plus rapidement possible. L’existence d’un risque – pour les policiers, pour la personne immobilisée ou pour d’autres personnes – de subir un choc électrique à cause de la présence de câbles exposés dans un environnement détrempé constitue un exemple de telles circonstances.

• Activités de prévention et de méthodologie applicables aux interventions de la police dans des établissements de santé à des fins de protection des personnes atteintes de troubles mentaux

(...)

Il ressort de l’[examen] ci-dessus que les mesures analytiques et stratégiques visant à protéger les personnes atteintes de troubles mentaux, notamment au moyen de formations régulières et de recommandations méthodologiques [dispensées] par les autorités administratives compétentes, sont insuffisantes en République tchèque. Pareilles [mesures] devraient avoir pour but de prévenir l’apparition de situations appelant l’intervention des forces de police de la République tchèque. Cependant, si une intervention de la police est nécessaire, elle devrait viser à réduire autant que possible l’usage de la force et [à développer,] grâce à l’utilisation par les forces de police de la République tchèque de tactiques adaptées, de techniques de substitution à l’usage de la force (...), une coordination efficace entre le personnel soignant et les policiers, etc. Cet objectif trouve son expression juridique dans les obligations positives susmentionnées, que le droit à la vie et l’interdiction des mauvais traitements mettent à la charge de l’État. »

LE CADRE JURIDIQUE ET LA PRATIQUE PERTINENTS

1. LA LOI SUR LA POLICE (LOI NO 273/2008)

27.  L’article 51 de cette loi dispose que les policiers sont autorisés à faire usage, au cours d’une intervention, des mesures coercitives et des armes qu’ils ont été formés à employer.

28.  L’article 52 établit une liste des mesures coercitives auxquelles les policiers sont autorisés à recourir, parmi lesquelles figure le fait d’actionner un dispositif ayant des effets temporairement incapacitants et présentant les caractéristiques d’une « arme à feu » telle que définie dans la loi relative aux armes à feu.

Selon un commentaire (Vangeli, B., 2e édition, 2014, C. H. Beck) qui a été cité par le Gouvernement, ces dispositifs sont qualifiés, eu égard à leurs effets, d’équipements non létaux. Cette qualification s’applique aux lanceurs de balles de défense (qui permettent de tirer des balles creuses en caoutchouc sur l’auteur d’une infraction) et aux pistolets à impulsion électrique (lesquels permettent de tirer deux ardillons munis d’électrodes et reliés par des fils conducteurs qui créent un circuit électrique et délivrent une décharge électrique incapacitante en atteignant leur cible). Ces dispositifs sont utilisés dans le but principal de maîtriser une personne qui a commis une infraction violente, ou un individu qui a commis une infraction et qui se trouve sous l’emprise de l’alcool ou de la drogue, ou qui est muni d’une arme [autre qu’une arme à feu]. Ils sont donc particulièrement utiles dans certaines situations dangereuses qui nécessiteraient autrement l’utilisation d’une arme à feu pour maintenir une distance de sécurité avec l’auteur d’une infraction.

29.  L’article 53 §§ 1 et 3 dispose que les policiers sont autorisés à recourir à des mesures coercitives en vue de préserver l’ordre public, d’assurer leur propre sécurité ou celle d’autrui, ou de protéger un bien leur appartenant ou appartenant à un tiers. Il précise également que les policiers sont libres de choisir la mesure coercitive qui leur permettra d’atteindre le but visé par leur intervention, et qui est nécessaire pour venir à bout de la résistance opposée par une personne ou pour mettre fin à une agression. Conformément à l’article 53 § 2, les policiers doivent, avant de recourir à une mesure coercitive, sommer la personne concernée de cesser le comportement illicite, et l’avertir que des mesures coercitives seront employées en cas de refus d’obtempérer. Cet avertissement peut être omis si la vie ou la santé d’une personne sont en danger et si l’intervention ne peut être retardée. Selon l’article 53 § 4, les policiers ne sont autorisés à utiliser un dispositif électrique de coercition que si la mise en œuvre d’une autre mesure coercitive serait manifestement insuffisante pour atteindre le but visé par l’intervention. L’article 53 § 5 dispose qu’en cas de recours à une mesure coercitive, les policiers doivent veiller à ne pas causer à la personne concernée un préjudice disproportionné par rapport à la nature du comportement illicite adopté par celle-ci et à la dangerosité dudit comportement.

30.  L’article 56 § 1 énumère les circonstances dans lesquelles les policiers sont autorisés à faire usage d’une arme. Parmi celles-ci figurent a) la légitime défense ou l’état de nécessité, b) les situations dans lesquelles l’auteur d’une infraction est dangereux et où il refuse d’obtempérer malgré les sommations effectuées par la police, et c) la nécessité d’empêcher l’auteur d’une infraction de s’échapper s’il est dangereux et si les policiers concernés ne sont pas en mesure de l’arrêter par d’autres moyens.

31.  L’article 58 § 1 interdit l’utilisation de dispositifs ayant des effets temporairement incapacitants et présentant les « caractéristiques d’une arme à feu » contre les femmes manifestement enceintes, les personnes âgées, les personnes présentant un handicap physique ou une pathologie manifestes ou les personnes visiblement âgées de moins de 15 ans, à moins d’un danger imminent pour la vie ou la santé d’un policier ou d’une autre personne, ou dans les cas où il existe un risque de dommages matériels importants qui ne peut être écarté d’une autre manière.

1. LES RÈGLEMENTS INTERNES DE LA POLICE

32.  D’après un document intitulé « Programme spécifique de formation de la police P2/0232 – Formation à l’utilisation d’un pistolet à impulsion électrique en tant que mesure coercitive », élaboré par le service de formation du présidium de la police de la République tchèque et en vigueur depuis le 1er septembre 2013, cette formation a pour but d’apprendre aux policiers à utiliser leurs pistolets à impulsion électrique de manière efficace et sûre. Le point 3 du document précise que la formation s’adresse aux policiers ayant la qualité d’instructeurs chargés de la formation interne des unités de police équipées de pistolets à impulsion électrique en vue de l’exercice de leurs fonctions. à l’issue de la formation, la compétence des participants est évaluée en fonction notamment de leur aptitude : i) à mémoriser les règles de sécurité relatives à l’utilisation d’un pistolet à impulsion électrique et à les appliquer concrètement, ii) à décrire les composants d’un pistolet à impulsion électrique et à le manipuler en toute sécurité dans la pratique, iii) à décrire les différents types d’ardillons pouvant équiper les pistolets à impulsion électrique, leur utilisation et leur efficacité en fonction de leur espacement sur les parties du corps qu’ils atteignent, et iv) à décrire les risques pour la santé liés à l’utilisation d’un pistolet à impulsion électrique, et à utiliser correctement un pistolet de ce genre dans la pratique. À l’issue de la formation, les participants doivent passer un examen comportant une évaluation écrite et un contrôle pratique de leur aptitude à manier en toute sécurité un pistolet à impulsion électrique au cours d’une mise en situation.

33.  Les exigences et le contenu de la formation telle qu’elle est dispensée depuis le 1er mai 2018 sont présentés dans un document intitulé « Programme de formation de la police P2/0232 – Le pistolet à impulsion électrique en tant que mesure coercitive », élaboré par le service interne de formation et d’instruction de la police. Ce document indique que la formation doit traiter des risques pour la santé liés à l’utilisation d’un pistolet à impulsion électrique, ainsi que des règles de sécurité applicables au maniement d’un pistolet à impulsion électrique. En ce qui concerne les risques pour la santé liés à l’utilisation d’un tel dispositif, il précise également qu’il convient d’attirer l’attention sur les personnes présentant des facteurs de risque.

34.  L’organisation et le déploiement des formations dispensées aux policiers en matière d’utilisation de pistolets à impulsion électrique sont encadrés par l’instruction no 3/2015 du 29 octobre 2015, émise par le chef du service interne de formation et d’instruction de la police tchèque. L’article 3 de cette instruction prévoit que les policiers sont autorisés à utiliser un pistolet à impulsion électrique s’ils ont suivi une formation dispensée par un instructeur ou un intervenant dûment certifié dans le cadre du programme « Formation à l’utilisation du pistolet à impulsion électrique » de la police. Les policiers concernés sont tenus de renouveler cette formation tous les deux ans et de participer à une formation pratique sur l’utilisation du pistolet à impulsion électrique au moins deux fois par an.

35.  Les lignes directrices de la police no 1/2017 sur le recours aux mesures coercitives et sur l’utilisation d’armes par les agents des forces de police de la République tchèque (mises à jour le 1er juillet 2018), élaborées par le chef de la direction du service de la police antiémeute du présidium de la police de la République tchèque, détaillent les conditions de recours aux mesures coercitives. Elles décrivent en leur partie II une procédure spéciale applicable à l’égard des personnes vulnérables. Leur partie III traite notamment de l’utilisation de moyens – tels que les pistolets à impulsion électrique –permettant de neutraliser temporairement une personne par l’infliction d’une décharge électrique. Ces lignes directrices indiquent que les policiers peuvent être conduits à recourir à des dispositifs électriques principalement contre des individus armés ou agressifs qui ont refusé d’obtempérer à un ordre ou à une instruction émanant d’un policier. Elles énoncent également que l’utilisation des pistolets à impulsion électrique est régie, entre autres, par le principe de subsidiarité, selon lequel le recours à de tels dispositifs constitue une mesure de dernier ressort préalable à l’usage d’une arme contre une personne opposant une résistance active que l’emploi d’autres mesures coercitives n’a pas permis de surmonter. Elles précisent en outre qu’en cas d’utilisation à distance, le pistolet à impulsion électrique ne doit pas être dirigé vers le visage de la personne visée, et que des soins médicaux doivent être prodigués à la personne sur laquelle le pistolet à impulsion électrique a été utilisé.

1. LA LOI No 349/1999 RELATIVE AU DÉFENSEUR PUBLIC DES DROITS

36.  L’article 1 § 3 oblige le défenseur public des droits à effectuer des visites systématiques dans les lieux où des personnes sont privées de liberté, afin de renforcer la protection de ces personnes contre les mauvais traitements. Ces lieux peuvent être des établissements de santé, des établissements de prise en charge institutionnelle, des établissements dispensant des traitements de protection, ou des établissements de services sociaux.

37.  Selon l’article 9, le défenseur public des droits peut instruire une demande individuelle, être saisi par l’une des chambres ou par un membre du Parlement tchèque, ou se saisir d’office.

1. LA JURISPRUDENCE DE LA COUR CONSTITUTIONNELLE TCHÈQUE

38.  Dans son arrêt no I. ÚS 1974/14 du 23 mars 2015, qui concernait le contrôle juridictionnel de l’hospitalisation sans consentement d’une personne atteinte de troubles mentaux, la Cour constitutionnelle a observé que les droits des personnes atteintes d’un handicap mental avaient souvent été négligés par le passé, que celles-ci faisaient l’objet d’une stigmatisation, d’une ostracisation et de préjugés et qu’elles étaient victimes de violations graves des droits de l’homme ; elle a déclaré que cette marginalisation était désormais inacceptable. Elle a estimé que le fait que les personnes atteintes d’un handicap mental constituaient depuis longtemps un groupe vulnérable commandait une interprétation particulièrement prudente des dispositions légales les concernant, et que cette interprétation devait leur permettre d’exercer pleinement leurs droits fondamentaux. Elle a ajouté que ces personnes jouissaient de tous les droits de l’homme, et que la protection et le respect de leur dignité humaine fondamentale leur étaient de ce fait garantis.

39.  Dans son arrêt no I. ÚS 860/15 du 27 octobre 2015, qui concernait l’exécution par la police d’un arrêté d’expulsion d’un étranger, la Cour constitutionnelle a noté qu’une telle procédure devait être mise en œuvre avec humanité et respect. Elle a précisé que la police, comme tous les autres services de sécurité de l’État, était tenue de mener ses interventions non seulement dans le respect de la dignité et des droits des personnes concernées, mais également d’une manière qui permette de désamorcer des situations potentiellement conflictuelles, plutôt que d’accroître des tensions ou de générer des conflits.

DOCUMENTS INTERNATIONAUX PERTINENTS

1. LA RECOMMANDATION REC(2004)10 DU COMITÉ DES MINISTRES AUX ÉTATS MEMBRES RELATIVE À LA PROTECTION DES DROITS DE L’HOMME ET DE LA DIGNITÉ DES PERSONNES ATTEINTES DE TROUBLES MENTAUX (ADOPTÉE LE 22 SEPTEMBRE 2004)

40.  En ses parties pertinentes, cette recommandation est ainsi libellée :

Article 11 – Normes professionnelles

« 1.  Les professionnels des services de santé mentale devraient avoir les qualifications et la formation appropriées pour pouvoir remplir leur fonction au sein des services conformément aux obligations et normes professionnelles.

2.  En particulier, le personnel devrait être formé de façon appropriée dans les domaines suivants :

i.  protection de la dignité, des droits de l’homme et des libertés fondamentales des personnes atteintes de troubles mentaux ;

ii.  compréhension, prévention et contrôle de la violence ;

iii.  mesures qui permettent d’éviter le recours à la contention ou à l’isolement ;

iv.  circonstances limitées dans lesquelles différentes méthodes de contention ou d’isolement peuvent être justifiées, compte tenu des bénéfices et des risques éventuels, et application correcte de telles mesures. »

Article 32 – Implication de la police

« 1.  Dans l’exercice de ses obligations légales, la police devrait coordonner ses interventions avec celles des services médicaux et sociaux, si possible avec le consentement de la personne concernée, lorsque le comportement de cette personne suggère fortement qu’elle est atteinte d’un trouble mental et représente un risque significatif de dommage pour elle-même ou pour autrui.

2.  (...)

3.  Les fonctionnaires de police devraient respecter la dignité et les droits de l’homme des personnes atteintes de troubles mentaux. L’importance de cette obligation devrait être soulignée dans le cadre de la formation.

4.  Les fonctionnaires de police devraient bénéficier d’une formation appropriée en vue de l’évaluation et de la gestion des situations concernant des personnes atteintes de troubles mentaux, qui insiste sur la vulnérabilité de ces personnes dans les situations où la police est impliquée. »

41.  L’exposé des motifs de l’article 11 de cette recommandation souligne que tous les membres du personnel des services de santé mentale en contact avec des personnes atteintes de troubles mentaux doivent être formés à la protection de la dignité et des droits de l’homme. Il met également l’accent sur l’importance de la formation à la gestion des situations violentes ou potentiellement violentes, indiquant que les membres du personnel devraient bénéficier d’une telle formation si elle est appropriée pour leur travail. À cet égard, il énonce que le principe fondamental dicte au personnel de tenter d’éviter les situations dégénérant en violence, par la compréhension des facteurs ayant mené à cette escalade (permettant ainsi au personnel de minimiser ces facteurs autant que faire se peut) et par l’emploi de techniques (par exemple la désescalade verbale) susceptibles de réduire le risque de violence et en particulier la nécessité de recourir à la contention ou à l’isolement.

42.  L’exposé des motifs de l’article 32 de cette recommandation précise que les fonctionnaires de police ont l’obligation de respecter la dignité et les droits fondamentaux des personnes atteintes de troubles mentaux à partir du moment où ils sont en fonction. Il indique que cette obligation devrait être soulignée dans le cadre de la formation, mais que le fait de ne pas avoir suivi de formation particulière ne soustrait pas un membre de la police à la nécessité de respecter ce principe.

1. LES RAPPORTS ÉTABLIS PAR LE COMITÉ EUROPÉEN POUR LA PRÉVENTION DE LA TORTURE ET DES PEINES OU TRAITEMENTS INHUMAINS OU DÉGRADANTS (« LE CPT »)
   1. Le 20e rapport général du Comité européen pour la prévention de la torture et des peines ou traitements inhumains ou dégradants

43.  Ce rapport, qui a été publié en 2010, indique ce qui suit :

« 65.  La mise à disposition d’armes à impulsions électriques (AIE) aux policiers et autres fonctionnaires chargés de l’application des lois devient de plus en plus courante dans les pays visités par le CPT, et le Comité a également constaté la présence de telles armes dans des lieux de détention (notamment les prisons) de certains pays. Il existe différents types d’AIE, allant de matraques électriques et autres armes portatives nécessitant un contact direct avec la personne visée aux armes capables de lancer des projectiles de type fléchette qui administrent des décharges électriques à une personne située à une certaine distance.

66.  L’utilisation d’AIE par des responsables de l’application des lois et autres fonctionnaires est un sujet controversé. Il existe des points de vue divergents s’agissant à la fois des circonstances spécifiques justifiant leur utilisation et des effets nuisibles potentiels pour la santé que ces armes peuvent provoquer. Il est également vrai que, de par leur nature même, les AIE se prêtent à une utilisation abusive.

(...)

68.  Le CPT comprend le souhait des autorités nationales de mettre à la disposition de leurs fonctionnaires chargés de l’application des lois des moyens leur permettant d’apporter une réponse plus graduée aux situations dangereuses auxquelles ils peuvent être confrontés. Il ne fait aucun doute que la possession d’armes à létalité réduite, telles que les AIE peut, dans certains cas, permettre d’éviter le recours aux armes à feu.

(...)

70.  De l’avis du CPT, l’utilisation d’AIE devrait se limiter aux situations où il existe un danger réel et immédiat pour la vie ou un risque évident de blessures graves. Le recours à de telles armes au seul but d’obtenir l’obéissance à une injonction est inadmissible. En outre, le recours à ces armes ne devrait être autorisé que lorsque d’autres méthodes moins coercitives (négociation et persuasion, techniques de contrôle manuel, etc.) ont échoué ou sont inopérantes, et lorsqu’il s’agit de la [dernière] alternative possible à l’utilisation d’une méthode présentant un plus grand risque de blessures ou de décès.

(...)

78.  Les armes à impulsions électriques mises à la disposition des fonctionnaires chargés de l’application des lois offrent généralement différents modes d’utilisation, notamment un mode « tir » et un mode « contact » (à bout touchant). Dans le premier mode, les armes propulsent des projectiles qui se fichent dans la personne visée, à courte distance les uns des autres, et une décharge électrique est générée. Dans la grande majorité des cas, cette décharge provoque un spasme musculaire généralisé, lequel induit une paralysie temporaire et engendre la chute de la personne concernée. En revanche, en mode « contact », les électrodes situées à l’extrémité de l’arme produisent un arc électrique, et lorsqu’elles sont portées au contact de la personne visée, les électrodes engendrent une douleur localisée très intense, et des brûlures possibles de la peau. Le CPT émet de sérieuses réserves quant à ce dernier mode d’utilisation. En effet, des fonctionnaires chargés de l’application des lois correctement formés auront de nombreuses autres techniques de contrôle à leur disposition lorsqu’ils sont au contact direct d’une personne qu’ils doivent maîtriser.

79.  Les effets potentiels des AIE sur la santé physique et psychique des personnes à l’encontre desquelles elles ont été utilisées font l’objet de nombreuses discussions (...) En l’absence de recherches approfondies sur les effets potentiels des AIE sur des personnes particulièrement vulnérables (comme les personnes âgées, les femmes enceintes, les jeunes enfants, les personnes souffrant, au préalable, de problèmes cardiaques), le CPT est d’avis que leur utilisation à l’encontre de ces personnes devrait en tout cas être évité[e]. L’utilisation d’AIE à l’encontre de personnes en état de delirium ou d’intoxication est une autre question délicate ; les personnes se trouvant dans cet état mental risquent fort de ne pas comprendre le sens d’un avertissement préalable et pourraient au contraire devenir encore plus agitées dans une telle situation. Des décès survenus lors d’interpellations ont été attribués à ces états médicaux, notamment lorsque des AIE ont été utilisées. En conséquence, une attention particulière est requise et l’utilisation d’AIE devrait être évitée dans un tel cas, et en général, dans des situations où l’AIE pourrait accroître le risque de décès ou de blessures.

(...)

82.  À la suite de chaque utilisation d’une AIE, il convient de débriefer le fonctionnaire chargé de l’application des lois qui a eu recours à cette arme. De plus, l’incident devrait faire l’objet d’un rapport circonstancié auprès d’une instance supérieure. Ce rapport fera état des circonstances précises ayant été considérées comme justifiant le recours à une telle arme, du mode d’utilisation, ainsi que de toutes les autres informations pertinentes (présence de témoins, présence ou non d’autres armes, soins médicaux dispensés à la personne touchée, etc.). Les informations techniques enregistrées sur la puce mémoire électronique et l’enregistrement vidéo de l’utilisation de l’AIE seront systématiquement incluses dans le rapport (...) »

1. Les commentaires du CPT concernant le décubitus ventral

44.  Dans le document CPT/Inf/E (2002) 1 – Rev. 2010 publié le 8 mars 2011, le CPT a signalé, au sujet de l’éloignement d’étrangers, que dans les situations où une résistance était rencontrée, le personnel d’escorte avait habituellement recours à une immobilisation totale de l’étranger au sol, face contre terre, afin de lui passer les menottes aux poignets. Il a indiqué que le maintien de l’étranger dans une telle position, qui plus est avec du personnel d’escorte apposant son poids sur diverses parties du corps (pression sur la cage thoracique, genoux dans les reins, blocage de la nuque) après qu’il se fut débattu, présentait un risque d’asphyxie posturale. Le CPT a clairement indiqué que l’utilisation de la force et/ou de moyens de contrainte susceptibles de provoquer une asphyxie posturale ne devait constituer qu’une mesure de dernier recours et qu’une telle utilisation, dans des circonstances exceptionnelles, devait faire l’objet de lignes directrices, afin de réduire au minimum les risques pour la santé de la personne concernée.

45.  Dans son rapport publié le 9 août 2012 à l’issue de sa visite aux Pays-Bas en octobre 2011 (CPT/Inf (2012) 21), le CPT a souligné les risques inhérents à l’utilisation de certaines techniques de contention (en particulier les prises par le cou) en vue de maîtriser des patients en état d’agitation dans les établissements de santé mentale, ainsi que la nécessité d’éviter le recours à des techniques d’immobilisation risquant de provoquer rapidement une asphyxie positionnelle (paragraphe 106).

46.  Dans son rapport publié le 7 juillet 2022 à l’issue de sa visite au Royaume-Uni en juin 2021 (CPT/Inf (2022) 13), le CPT a indiqué que conformément au code de pratiques relatif à la loi sur la santé mentale, les patients ne devraient pas être immobilisés en position de décubitus ventral à moins de « raisons impérieuses », et que les lignes directrices du National Institute for Health and Care Excellence recommandent de placer sur le dos les patients qui doivent être immobilisés au sol. Il a estimé que l’abandon de la technique du décubitus ventral à l’hôpital Priory d’Enfield, qui résultait d’une volonté claire émanant de la direction de supprimer progressivement son utilisation, constituait un changement positif (paragraphe 165).

1. Les moyens de contention dans les établissements psychiatriques pour adultes (CPT/Inf(2017) 6)

47.  Ce document, publié le 21 mars 2017, compile les normes révisées du CPT relatives à l’utilisation des moyens de contention vis-à-vis des patients psychiatriques. Il souligne que le but ultime doit toujours être d’éviter de recourir à la contention en en limitant le plus possible la fréquence et la durée. Il précise qu’à cette fin, il est extrêmement important que les autorités sanitaires compétentes et la direction des établissements psychiatriques développent une stratégie et prennent tout un éventail de mesures proactives, qui doivent notamment inclure la création d’un environnement matériel sûr (y compris en plein air), le recrutement d’un nombre suffisant de personnels de santé, une formation initiale et continue adéquate du personnel mis à contribution pour la contention des patients, et le développement d’autres mesures (y compris des techniques d’apaisement des tensions).

Ce document expose que, dans la plupart des pays dans lesquels s’est rendu le CPT, les types de contention suivants peuvent être utilisés (un ou plusieurs simultanément) :

a)  la contention physique (maintien ou immobilisation d’un patient par le personnel en ayant recours à la force physique – « contrôle manuel ») ;

b)  la contention mécanique (recours à des instruments de contention, tels que des lanières, pour immobiliser un patient) ;

c)  la contention chimique (administration forcée de médicaments visant à contrôler le comportement d’un patient) ;

d)  l’isolement (placement d’un patient contre son gré tout seul dans une chambre fermée à clé).

1. Le rapport du 31 mars 2015 (CPT/Inf (2015) 18)

48.  Le rapport du CPT relatif à sa visite périodique du 1er au 10 avril 2014 en République tchèque, publié le 31 mars 2015, indique ce qui suit (traduction du greffe, gras supprimé) :

« 168.  Il est devenu évident au cours de la visite que des policiers en uniforme étaient fréquemment appelés en renfort pour maîtriser des patients agités lorsque le personnel soignant de l’hôpital psychiatrique de Kosmonosy ne parvenait pas par ses propres moyens à gérer la situation. Ces circonstances sont inacceptables et ne sauraient être justifiées par un manque de personnel infirmier masculin.

Le CPT recommande aux autorités tchèques de prendre les mesures nécessaires pour mettre un terme à la pratique consistant à faire intervenir des policiers en vue de maîtriser des patients agités à l’hôpital psychiatrique de Kosmonosy. En outre, l’ensemble du personnel soignant devrait être formé à l’utilisation appropriée des moyens de contention, et des stages de remise à niveau devraient être organisés à intervalles réguliers. Ces formations devraient non seulement porter sur la façon d’appliquer des moyens de contention, mais encore, ce qui est tout aussi important, veiller à ce que le personnel soignant comprenne bien l’impact que peut avoir l’utilisation de la contention sur un patient et sache comment prendre soin d’un patient soumis à la contention. »

1. Le rapport du 1er juin 2017 (CPT/Inf (2017) 13)

49.  Dans son rapport relatif à sa visite du 25 novembre au 7 décembre 2015 en Allemagne, publié le 1er juin 2017, le CPT a reconnu que l’assistance de la police pouvait être inévitable dans certaines situations exceptionnelles (à savoir dans le contexte d’une utilisation d’armes ou d’une prise d’otages). Toutefois, il a estimé que, de manière générale, le personnel hospitalier devait être en nombre suffisant et capable de gérer des situations violentes sans faire intervenir la police, y compris la nuit (paragraphe 127).

1. LES LIGNES DIRECTRICES DES NATIONS UNIES BASÉES SUR LES DROITS DE L’HOMME PORTANT SUR L’UTILISATION DES ARMES À LÉTALITÉ RÉDUITE DANS LE CADRE DE L’APPLICATION DES LOIS

50.  Ces lignes directrices, publiées en 2020 par le Haut-Commissariat des Nations unies aux droits de l’homme, indiquent en leur article 7.4 sur les armes à impulsions électriques (« tasers ») ce qui suit :

« 7.4  ARMES À IMPULSIONS ÉLECTRIQUES (« TASERS »)

UTILITÉ ET CONCEPTION

7.4.1  Les armes à impulsions électriques servent généralement à administrer une décharge électrique qui provoque une contraction incontrôlée des muscles de la personne touchée et l’empêche de faire le moindre mouvement volontaire. Cet effet a été dénommé « incapacité neuromusculaire ». La décharge est administrée par des électrodes métalliques qui sont projetées sur le sujet mais restent reliées par voie électrique à l’appareil au moyen de filins. Pendant la période d’activité musculaire incontrôlée, les responsables de l’application des lois peuvent intervenir pour maîtriser le sujet à l’aide de méthodes conventionnelles, par exemple en le menottant. De nombreux modèles utilisent de l’azote comprimé pour tirer deux fléchettes qui sont reliées par un filin électrique à l’arme elle-même. Lorsque les fléchettes atteignent le corps humain, des impulsions électriques de haute tension sont transmises par le filin.

7.4.2  De nombreuses armes à impulsions électriques peuvent également administrer un électrochoc lorsqu’elles sont placées directement contre un individu (en « mode contact », selon l’appellation parfois employée), bien qu’il s’agisse alors d’un moyen de contrainte par la douleur qui n’entraîne pas d’incapacité neuro-musculaire.

LES CIRCONSTANCES D’UNE UTILISATION POTENTIELLEMENT LICITE

7.4.3  Entre autres usages, les armes à impulsions électriques sont utilisées par les responsables de l’application des lois pour neutraliser à distance des individus qui présentent un risque imminent de blessures (pour autrui ou pour eux-mêmes) (...)

7.4.4   Pour éviter qu’une décharge prolongée ne soit administrée à un suspect, toute arme à impulsions électriques devrait être dotée d’un système d’interruption automatique de la décharge électrique. Ce système est souvent réglé sur une durée de cinq secondes ou moins. Actuellement, les armes à impulsions électriques ne sont pas toutes dotées d’un tel système d’interruption automatique.

RISQUES SPÉCIFIQUES

7.4.5  Parmi les risques que présente l’utilisation d’une arme à impulsions électriques figurent les blessures primaires dues à la décharge électrique ou aux électrodes qui s’enfoncent sous la peau. Le risque de lésions musculosquelettiques dues aux contractions musculaires produites par l’arme peut être plus élevé chez les personnes âgées. Les armes à impulsions électriques ne devraient pas être utilisées contre des personnes positionnées en hauteur, en raison du risque de blessures secondaires, notamment à la tête : de telles blessures peuvent notamment résulter d’une chute au sol depuis une certaine hauteur ou sur une surface dure, car les personnes qui ont reçu une décharge électrique sont généralement incapables de se servir de leurs mains pour amortir leur chute.

7.4.6  Le risque de blessures importantes, voire de décès, est accru dans certaines conditions, notamment lorsque les personnes qui ont reçu un choc électrique sont atteintes d’une maladie cardiaque ; ont pris certaines drogues ou certains médicaments prescrits sur ordonnance, ou de l’alcool, ou les deux ; ou sont, pour d’autres raisons, plus susceptibles de subir des effets indésirables sur le plan cardiaque. Il est recommandé, dans les conseils donnés par TASERTM, que, dans la mesure du possible, les utilisateurs évitent de cibler la zone frontale de la poitrine proche du cœur, afin de réduire le risque de blessures potentiellement graves ou de décès. Le risque de blessure interne due à la pénétration des électrodes dans les tissus internes peut être plus élevé chez les enfants et les adultes minces, dont la paroi corporelle est généralement moins épaisse. Le tir d’une arme à impulsions électriques peut déclencher des crises d’épilepsie chez les personnes atteintes de cette maladie, quelle que soit la partie du corps touchée par les électrodes. Les responsables de l’application des lois devraient également éviter d’utiliser ces armes contre les organes génitaux ou d’autres parties sensibles du corps.

7.4.7  Certains types de comportements agressifs susceptibles d’amener les responsables de l’application des lois à utiliser des armes à impulsions électriques peuvent être causés par des problèmes de santé mentale, la mauvaise compréhension d’une langue, des troubles auditifs, des déficiences visuelles, des troubles neurologiques du développement ou du comportement ou des difficultés d’apprentissage. Les services chargés de l’application des lois devraient s’assurer que les membres de leur personnel qui interviennent dans des situations où ils rencontreront probablement des personnes présentant des facteurs de vulnérabilité préexistants ont reçu des consignes et une formation détaillées leur permett[a]nt de repérer ces risques, et qu’ils ont les connaissances, les compétences et les outils nécessaires pour comprendre, et si possible désamorcer, les situations violentes susceptibles de conduire à l’utilisation d’armes à impulsions électriques.

7.4.8  L’utilisation d’armes à impulsions électriques en présence de liquide inflammable ou de vapeur d’explosif peut entraîner un incendie ou une déflagration, voire une explosion. Certains solvants de vaporisateurs d’irritants sont inflammables et peuvent prendre feu au contact de l’arc électrique produit par le tir d’une arme à impulsions électriques.

7.4.9  L’utilisation d’une arme à impulsions électriques contre un individu visant à prévenir ou restreindre un comportement d’automutilation doit pouvoir être justifiée dans les circonstances données.

7.4.10  Même lorsque l’utilisation en mode contact d’une arme à impulsions électriques est permise par la loi, elle peut s’avérer inefficace sur des personnes atteintes de graves troubles de santé mentale ou sur d’autres qui ne réagissent pas à la douleur, par exemple en raison d’une dissociation corps-esprit. Le risque de blessure grave est plus élevé dans de telles situations.

LES CIRCONSTANCES D’UNE UTILISATION POTENTIELLEMENT ILLICITE

7.4.11  Les armes à impulsions électriques ne devraient pas être utilisées dans le but de vaincre une résistance purement passive aux ordres d’un responsable en infligeant une douleur. Il convient d’éviter autant que possible les décharges répétées, prolongées ou continues.

7.4.12  Le risque d’infliger une douleur ou des souffrances si graves qu’elles peuvent constituer un acte de torture ou une peine ou un traitement cruel, inhumain ou dégradant est particulièrement élevé lorsqu’une arme est utilisée en mode contact pour administrer une décharge électrique directement à un individu sans le neutraliser. De tels usages peuvent également augmenter le degré d’agressivité de l’individu visé, en raison de la douleur infligée. »

1. L’ÉTUDE MENÉE PAR AMNESTY INTERNATIONAL INTITULÉE « LES PISTOLETS À IMPULSIONS ÉLECTRIQUES (PIE) – LA POSITION D’AMNESTY INTERNATIONAL »

51.  Cette étude, qui a été publiée en février 2019, observe ce qui suit :

« 2.3.1  Utilisation à distance – manque opérationnel : nécessité de neutraliser une personne ?

La principale caractéristique de ce mode d’utilisation des PIE [pistolets à impulsions électriques] est sa capacité à neutraliser instantanément une personne à une certaine distance (plusieurs mètres, la distance précise variant selon le dispositif utilisé) : ce mode provoque une incapacité neuromusculaire qui fait perdre instantanément à la personne le contrôle de ses muscles et l’empêche d’agir. Les autres armes qui permettraient de réagir face à une menace à cette distance seraient une solution meurtrière, comme une arme à feu, ou – option moins meurtrière – un pistolet qui tire des projectiles à impact cinétique (communément appelés « balles en caoutchouc »). Toutes les autres solutions nécessitent une bien plus grande proximité avec la personne visée : techniques à main ouverte, matraque, gaz poivre. L’usage des armes à balles en caoutchouc repose principalement sur la douleur infligée et l’effet de surprise. Ces armes ne sont pas destinées à avoir un effet neutralisant immédiat ; la personne visée garde le contrôle de ses fonctions corporelles et demeure en capacité d’agir. Elles ne sont donc pas un moyen fiable de faire barrage instantanément à une personne qui se montre déterminée à causer un préjudice grave. Par conséquent, l’introduction de telles armes peut constituer une solution appropriée pour pallier un manque opérationnel lorsque l’objectif est de mettre un terme à une menace grave à distance sans recourir à la force meurtrière.

2.3.2  Utilisation par contact direct – manque opérationnel : nécessité d’utiliser la douleur pour contraindre à obtempérer ?

En cas d’utilisation par contact direct, le pistolet à impulsions électriques est appuyé directement sur le corps de la personne que l’on cherche à maîtriser, ce qui signifie qu’il est utilisé en situation de contact direct, souvent lors d’une lutte avec les agents qui essaient de maîtriser une personne violente et/ou résistante. Étant donné que les deux points de contact de l’arme qui administrent la décharge électrique sont trop près l’un de l’autre pour créer un circuit électrique, ce mode d’utilisation ne provoquera pas de contraction neuromusculaire ni d’incapacité concomitante. Il consiste à forcer la personne à obtempérer en lui infligeant une douleur extrême.

Cela signifie que ce mode d’utilisation n’est pas pertinent dans les situations fréquemment citées pour justifier l’introduction des PIE, à savoir face à des personnes qui résistent à la douleur, notamment sous l’effet de l’alcool ou de la drogue, ce qui rend les autres moyens et méthodes de recours à la force inopérant[s]. Les PIE utilisés par contact direct seront tout aussi inefficaces en pareil cas. En outre, dans une situation de contact rapproché, où le mode par contact direct peut être utilisé, divers autres moyens sont disponibles : techniques à mains nues, utilisation du poids du corps des agents, matraque. Du gaz poivre peut également être pulvérisé juste avant tout affrontement physique (en cas de lutte, le gaz poivre présenterait un risque trop élevé pour l’agent lui-même). De ce fait, et totalement à l’inverse de l’avantage évident qu’ils présentent quand ils servent d’arme incapacitante à distance, les PIE utilisés par contact direct peuvent certes élargir le champ des possibilités en cas de recours à la force mais ne viennent pas pallier un manque opérationnel pertinent ni important.

De plus, par rapport à d’autres techniques qui non seulement infligent une douleur mais peuvent aussi immobiliser la personne, comme certaines techniques à mains nues [autrement dit les techniques servant à maîtriser une personne sans faire usage d’une arme ni d’un quelconque dispositif], le fait de provoquer une douleur intense peut avoir l’effet inverse et accroître la violence et la colère de la personne, rendant ainsi l’arme inopérante au regard du résultat escompté. »

52.  Ce rapport indique également que les pistolets à impulsion électrique peuvent ne pas être efficaces dans une proportion considérable de cas, en particulier lorsqu’ils sont utilisés à distance :

« [L]’arme risque de ne pas être efficace, comme l’indique explicitement le fabricant dans le manuel d’utilisation du Taser. Certains rapports citent un taux d’échec allant jusqu’à 30 % en cas d’utilisation à distance.

En fonction du mode utilisé, il existe de nombreuses raisons pour lesquelles l’arme peut ne pas être efficace : les aiguillons peuvent s’accrocher trop près l’un de l’autre, ce qui ne permet pas de créer un circuit électrique ; l’un ou les deux aiguillons peuvent ne pas s’accrocher sur la cible ou être entravés par des vêtements épais ; une défaillance technique ou l’état physique de la personne visée peuvent limiter l’effet de l’arme (...)

Une étude autrichienne a établi que, sur 111 décharges à distance, 19 avaient été efficaces parce que multiples et 17 n’avaient eu aucun effet (ce qui correspond sans conteste à un taux d’échec supérieur à 15 %, soit un échec toutes les six décharges) (...) [Une étude britannique] indique même qu’un taux d’échec de 30 % a été signalé lorsqu’il s’agissait de maîtriser un individu à distance. »

EN DROIT

1. SUR LA VIOLATION ALLÉGUÉE DE L’ARTICLE 2 DE LA CONVENTION

53.  La requérante dénonce l’utilisation par les policiers, lors de leur intervention contre son frère dans un hôpital psychiatrique, d’un pistolet à impulsion électrique. Elle allègue que l’infliction de ces décharges électriques (seule ou associée à l’administration à l’intéressé de médicaments au moment de son admission et consécutivement au recours au pistolet à impulsion électrique) a conduit au décès de son frère. Elle affirme que l’intervention n’a pas été planifiée, que le personnel soignant n’a pas été consulté à ce sujet, qu’il n’existait pas de cadre réglementaire régissant le recours à la force contre les personnes atteintes de troubles mentaux, et que les policiers n’ont pas été formés à l’utilisation d’un pistolet à impulsion électrique contre de telles personnes. Elle affirme également que les autorités n’ont pas mené une enquête adéquate sur l’incident.

Elle allègue une violation de l’article 2 de la Convention, ainsi libellé :

« 1.  Le droit de toute personne à la vie est protégé par la loi. La mort ne peut être infligée à quiconque intentionnellement, sauf en exécution d’une sentence capitale prononcée par un tribunal au cas où le délit est puni de cette peine par la loi.

2.  La mort n’est pas considérée comme infligée en violation de cet article dans les cas où elle résulterait d’un recours à la force rendu absolument nécessaire :

a)  pour assurer la défense de toute personne contre la violence illégale (...) »

1. Sur la recevabilité

54.  Constatant que ce grief n’est pas manifestement mal fondé ni irrecevable pour un autre motif visé à l’article 35 de la Convention, la Cour le déclare recevable.

1. Sur le fond

55.  Le grief soulevé par la requérante relativement aux obligations découlant pour l’État de l’article 2 de la Convention comprend un volet procédural et un volet matériel. La Cour examinera les deux volets de ce grief successivement.

1. Le volet matériel

a)      La requérante

56.  La requérante affirme que l’intervention des policiers à l’hôpital n’était pas nécessaire, que l’usage de la force contre son frère n’était pas proportionné au regard de la situation générale et de la vulnérabilité particulière de celui-ci, et que l’opération de police n’a pas été correctement planifiée ni encadrée. À ce dernier égard, elle allègue que les policiers qui ont participé à l’intervention n’ont pas été suffisamment préparés et formés.

57.  Sur ce dernier point, la requérante avance que le Gouvernement n’a pas répondu à une question spécifique de la Cour, qui portait sur la formation dispensée aux agents des forces de l’ordre (et en particulier à ceux qui sont intervenus en l’espèce) en matière de communication avec les personnes atteintes d’un handicap psychosocial ou en état de forte agitation ou présentant une autre vulnérabilité, et de gestion des interventions auprès de telles personnes. Elle estime que le silence du Gouvernement face à la question de la Cour révèle qu’aucune formation de ce type n’existait, et n’avait donc été dispensée aux policiers impliqués dans l’incident. Elle ajoute que cette hypothèse corrobore les conclusions tirées par la Défenseure publique des droits, selon lesquelles la formation qui avait été dispensée aux policiers était insuffisante au moment de l’incident dans la mesure où elle ne tenait pas suffisamment compte des risques pour la santé liés à l’utilisation d’un pistolet à impulsion électrique.

58.  À cet égard, la requérante cite la Recommandation REC(2004)10 du Comité des Ministres du Conseil de l’Europe relative à la protection des droits de l’homme et de la dignité des personnes atteintes d’un handicap psychosocial (paragraphe 40 ci-dessus), selon laquelle les fonctionnaires de police devraient bénéficier d’une formation qui insiste sur la vulnérabilité de ces personnes dans les situations où la police est mise à contribution, et qui prépare les policiers à l’évaluation et à la gestion des situations concernant ces personnes. Invoquant les arrêts Tekın et Arslan c. Belgique (no 37795/13, §§ 96-98, 5 septembre 2017) et Boukrourou et autres c. France (no 30059/15, § 87, 16 novembre 2017), la requérante avance que la Cour elle-même a souligné à de nombreuses reprises l’importance de la formation et de l’équipement dans des affaires soulevant des questions similaires.

59.  Contrairement au Gouvernement, la requérante estime que le décès de son frère est imputable à un fait de l’État. Elle soutient qu’il a été scientifiquement prouvé que l’utilisation d’un pistolet à impulsion électrique peut provoquer des irrégularités du rythme cardiaque ayant pour conséquence plausible – bien que non établie – une arythmie cardiaque, et que l’emploi d’un tel dispositif contre des personnes atteintes d’une pathologie cardiaque sous-jacente ou d’hypertension augmente donc le risque de réaction grave, voire de décès. Concédant que les armes à impulsions électriques sont en général moins létales que les armes à feu, la requérante avance toutefois que la situation et les circonstances dans lesquelles le pistolet à impulsion électrique a été utilisé contre P.Z. en ont fait une arme létale. Elle précise que le rapport d’expertise indique qu’il n’a pas été possible d’établir sans équivoque si et dans quelle mesure le décès de P.Z. était imputable à des causes naturelles, mais que ce document énumère explicitement d’autres facteurs susceptibles d’y avoir contribué, parmi lesquels l’utilisation du pistolet à impulsion électrique, le traitement médical que l’intéressé suivait et son niveau de stress au moment des faits (paragraphe 18 ci-dessus). Elle affirme que l’effet combiné des deux doses de médicaments administrées à P.Z. avant et après l’intervention de la police (paragraphes 6 et 8 ci-dessus in fine) – ainsi que des trois décharges du pistolet à impulsion électrique et de la position dangereuse de décubitus ventral dans laquelle l’intéressé était resté après avoir été immobilisé – a contribué au décès de son frère, et que cette conséquence était indéniablement prévisible, voire certaine. Aussi estime-t-elle que P.Z. ne serait pas décédé si une telle intervention par la police n’avait pas eu lieu.

60.  La requérante est en outre convaincue que le Gouvernement n’a pas démontré en l’espèce que tous les moyens possibles avaient été mis en œuvre pour éviter le recours à un pistolet à impulsion électrique. Elle indique que son frère se trouvait dans une situation de grande vulnérabilité, qu’il s’est vu infliger de nombreuses décharges du pistolet à impulsion électrique alors qu’il était agenouillé, le visage au sol dans l’eau, et qu’il s’est vu administrer des doses lourdes et répétées de médicaments. Elle estime que ces circonstances suffisent à démontrer que le niveau de violence de cette intervention ne répondait pas aux critères de nécessité et de proportionnalité. Elle soutient que si l’intensité et l’urgence de la situation appelaient une réponse rapide et immédiate de la police, aucune circonstance exceptionnelle ne justifiait l’utilisation d’un pistolet à impulsion électrique, la résistance opposée par P.Z. et les difficultés rencontrées par les policiers qui tentaient de le maîtriser par des moyens moins coercitifs n’étant pas, selon elle, de nature à expliquer le recours à un tel dispositif. Elle avance que, même à supposer que son frère ait initialement représenté une menace (notamment au moment de la rixe avec l’aide-soignant), tel n’était plus le cas au moment de l’intervention de la police, car il était à ce moment-là confiné dans un couloir, non armé, et en infériorité numérique par rapport aux policiers et aux agents de sécurité qui s’étaient suffisamment approchés de lui pour le maîtriser par d’autres moyens qu’un pistolet à impulsion électrique. Elle ajoute que la coupure de l’alimentation électrique et/ou de l’arrivée d’eau aurait permis d’éviter les risques de dégradation de l’équipement de l’hôpital découlant du fait que son frère avait aspergé de l’eau dans le couloir et peut-être exposé des câbles électriques.

61.  Estimant par ailleurs que le personnel de l’hôpital et les policiers avaient connaissance de l’état de vulnérabilité de P.Z., la requérante considère qu’ils n’ont mis en œuvre aucune mesure visant à apaiser l’intéressé et à désamorcer la situation. Elle avance également que l’équipement de la clinique était défectueux et que les policiers n’ont pas coordonné leur intervention, consulté le personnel soignant, ou cherché à obtenir des informations plus détaillées sur l’état de santé, sur le traitement médical et sur le comportement de P.Z (paragraphe 7 in fine ci-dessus).

62.  Enfin, la requérante allègue une absence de cadre réglementaire approprié. Le Gouvernement n’a formulé aucun commentaire à ce sujet. La requérante avance que la législation tchèque restreint expressément le recours aux mesures coercitives, dont les pistolets à impulsion électrique, contre certains groupes de personnes vulnérables telles que les enfants, les femmes enceintes et les personnes âgées (paragraphe 31 ci-dessus). Elle indique cependant que la législation n’impose pas ces restrictions à l’égard des personnes présentant un handicap psychosocial (en particulier celles qui se trouvent détenues dans des hôpitaux psychiatriques), ajoutant que celles-ci sont pourtant souvent dans une situation de grande vulnérabilité, privées de liberté et soumises à des mesures coercitives. Elle affirme que l’utilisation d’un pistolet à impulsion électrique ne peut être considérée comme une procédure opérationnelle standard à l’égard de telles personnes. Elle considère que la loi devrait réglementer avec précision l’utilisation de pistolets à impulsion électrique contre les personnes présentant un handicap psychosocial qui sont détenues dans des hôpitaux psychiatriques, et que des instructions spécifiques devraient être élaborées et communiquées de manière appropriée aux services de police. Elle estime que l’absence d’un tel cadre réglementaire pourrait être liée à des préjugés généraux omniprésents à l’égard des personnes présentant un handicap psychosocial et à un manque général de préparation, au sein de la police, à la compréhension et à la prise en compte de la vulnérabilité particulière de celles-ci.

b)     Le Gouvernement

63.  Le Gouvernement avance en premier lieu que l’État n’est pas responsable du décès du frère de la requérante. Arguant que le caractère intrinsèquement létal d’un pistolet à impulsion électrique, notamment en cas d’utilisation à distance, n’est pas clairement établi, il considère que l’existence d’un lien de causalité entre le recours à la force par les policiers et le décès de P.Z. est à tout le moins discutable. Se référant au rapport d’expertise, d’où il ressort selon lui qu’il était impossible de déterminer les causes de l’arythmie cardiaque ayant causé le décès de P.Z. (paragraphe 18 ci-dessus), le Gouvernement soutient que l’utilisation du pistolet à impulsion électrique a tout au plus été l’un des multiples facteurs ayant contribué à ce décès, expliquant que si ce décès a suivi l’intervention de la police, il n’en a pas nécessairement résulté. Affirmant à cet égard que le rapport d’expertise imputait le décès de P.Z. à une arythmie cardiaque et non à une asphyxie, le Gouvernement estime que les considérations relatives tant à la position de décubitus ventral dans laquelle P.Z. a été maintenu par les policiers qu’à la supposée asphyxie positionnelle mentionnée par la Défenseure publique des droits (paragraphe 81 ci-dessous) ne sont pas pertinentes.

64.  Le Gouvernement affirme qu’à supposer même qu’un tel lien de causalité existe, il n’était pas prévisible dans les circonstances de l’espèce – comme dans l’affaire Boukrourou et autres (précitée) – que le recours à la force entraînerait le décès du frère de la requérante. Il expose à cet égard que les policiers ont dû réagir très rapidement en vue de parer à une menace imminente pour la vie et la santé des personnes présentes, qu’ils ont dû intervenir dans un espace exigu (à savoir dans un couloir de seulement 2,25 mètres de large), que ni les policiers ni le personnel de la clinique n’avaient connaissance de la pathologie cardiaque dont P.Z. était atteint, celle-ci n’ayant été révélée qu’au moment de l’autopsie, et que seul le traitement suivi par l’intéressé pour une hypertension était connu. Il estime que, faute pour les policiers d’avoir eu le temps de planifier leur opération en détail, leur recours à la force constituait pour l’essentiel une réaction spontanée aux événements qui se produisaient. À cet égard, il cite l’arrêt Leonidis c. Grèce (no 43326/05, § 58, 8 janvier 2009). Il ajoute toutefois que les soins de première urgence ont été administrés à P.Z. dès que ses fonctions vitales ont commencé à diminuer.

65.  Le Gouvernement soutient qu’en tout état de cause, l’intervention policière litigieuse poursuivait un but légitime de défense des personnes présentes contre la violence illégale exercée par P.Z. Il explique que l’intéressé avait en particulier violemment agressé un aide-soignant, arraché les portes des chambres d’autres patients et aspergé d’eau, au moyen d’une lance à incendie, des câbles électriques exposés, créant ainsi un risque d’électrocution. Estimant que les actes de P.Z. représentaient un danger imminent pour la vie et la santé des policiers sur place, du personnel de la clinique, des autres patients et de l’intéressé lui-même, le Gouvernement conteste l’affirmation de la requérante selon laquelle son frère « essayait surtout de se défendre » (paragraphe 7 ci-dessus).

66.  Le Gouvernement se dit également convaincu que la force utilisée contre P.Z. n’a pas outrepassé les critères de la nécessité et de la proportionnalité. Il expose que les policiers ont d’abord ordonné à P.Z. de se tenir tranquille, et qu’ils ont ensuite, en utilisant un matelas comme bouclier, employé des mesures coercitives modérées qui n’ont toutefois permis d’immobiliser que le bras gauche de P.Z. Il ajoute que les policiers ont été considérablement gênés, au cours de l’intervention, tant par le physique robuste du patient et par la résistance active qu’il leur opposait que par le manque d’espace disponible, qui les aurait empêchés de tirer pleinement parti de leur supériorité numérique.

67.  Le Gouvernement affirme en outre qu’après avoir appliqué sans succès des mesures coercitives modérées, les policiers ne disposaient plus que de deux solutions, à savoir le recours à un pistolet à impulsion électrique ou l’emploi d’une arme, autorisés par la loi sur la police. Il ajoute que si aucun des policiers qui sont intervenus n’avait été en possession d’un pistolet à impulsion électrique, ils auraient eu des motifs légitimes de faire usage d’une arme. À cet égard, il se réfère à l’arrêt Bouras c. France (no 31754/18, § 61, 19 mai 2022), dans lequel la Cour aurait admis que les pistolets à impulsion électrique sont des armes non létales (ou à létalité réduite) et les aurait donc jugés généralement préférables à une arme à feu.

68.  Quant au fait que P.Z. s’est vu infliger trois décharges du pistolet électrique, le Gouvernement renvoie à des études qui feraient état d’un taux d’échec élevé lors de l’utilisation d’un tel dispositif (paragraphe 52 ci-dessus). Dans ces conditions, il estime qu’il n’était pas exclu que plusieurs décharges n’eussent pas eu d’effet notable sur le degré et l’intensité de la résistance qu’opposait P.Z., comme l’ont déclaré les policiers et les infirmières qui étaient présents lors de l’incident en question. Il en déduit que l’infliction de décharges répétées du pistolet à impulsion électrique était strictement nécessaire à la réalisation du but poursuivi par l’intervention.

69.  En ce qui concerne les défauts de l’équipement de la clinique allégués par la requérante, le Gouvernement fait valoir que le tuyau dont P.Z. s’est servi était un dispositif de protection contre les incendies et qu’il devait être librement accessible pour permettre une utilisation rapide en cas de feu. Il estime que le fait que P.Z. se soit servi de ce tuyau d’incendie comme d’une arme et ait décroché des dalles du plafond pour accéder aux câbles électriques était une coïncidence malheureuse qui aurait difficilement pu être prévenue. Il ajoute que le personnel ne pouvait ni fermer la vanne d’arrivée d’eau, qui était située à l’extérieur du bâtiment de la clinique, ni accéder aux tableaux électriques, et que si le courant avait été coupé, toute l’intervention de la police aurait dû se dérouler dans l’obscurité.

70.  Soutenant que l’intervention de la police était motivée par la volonté d’empêcher P.Z. de se blesser et de le protéger contre un danger prévisible, et que l’intéressé s’est vu rapidement administrer les soins de première urgence par du personnel soignant qualifié, le Gouvernement plaide la non-violation de l’obligation positive incombant à l’État de protéger la vie du frère de la requérante.

71.  Le Gouvernement avance en outre que les faits de l’espèce montrent clairement que les personnes impliquées dans l’incident savaient que le frère de la requérante était vulnérable et qu’elles ont dûment adapté les modalités de leur intervention à cette situation de vulnérabilité. À cet égard, il expose que des sédatifs ont en premier lieu été administrés à P.Z., que le personnel soignant a ensuite tenté de l’apaiser verbalement, et que, l’intéressé étant néanmoins devenu très agressif, il n’avait plus été possible pour le personnel de lui administrer d’autres médicaments ou de recourir à des mesures de contention. Il ajoute que les policiers ont alors tenté en vain de maîtriser P.Z. sans recourir à d’autres moyens, dispositifs ou armes, et que ce n’est qu’en dernier recours – après l’échec de toutes les tentatives préalables de le neutraliser et après que des sommations lui eurent été adressées – qu’ils ont utilisé le pistolet à impulsion électrique comme une arme non létale (ou du moins à létalité réduite). Force serait donc de constater que les solutions moins coercitives et les mesures visant à apaiser P.Z. et à désamorcer la situation invoquées par la requérante (paragraphe 61 ci-dessus) ont été utilisées, mais qu’elles se sont révélées inefficaces ou n’étaient pas envisageables compte tenu des circonstances.

72.  Répétant que les policiers qui sont intervenus ont agi dans l’urgence, en situation de stress et en présence d’un risque d’électrocution, et que seules les informations les plus essentielles ont pu être communiquées compte tenu des contraintes de temps et d’autres considérations, le Gouvernement estime que l’intervention a été coordonnée dans toute la mesure du possible avec le personnel soignant.

73.  En ce qui concerne le cadre réglementaire relatif à l’utilisation de pistolets à impulsion électrique par les forces de l’ordre, le Gouvernement indique que le recours à cette mesure coercitive était – et est toujours – principalement régi par la loi sur la police. Affirmant d’une part qu’une sommation préalable a été effectuée, et d’autre part que le principe de proportionnalité et de nécessité du recours à des mesures coercitives, le principe de subsidiarité applicable à l’utilisation d’un dispositif électrique de coercition, l’obligation d’administrer les premiers secours et des soins médicaux, et l’obligation de dresser un procès-verbal relatif au recours aux mesures coercitives ont été observés, il soutient que toutes les exigences légales pertinentes ont été respectées en l’espèce. Expliquant que l’intervention n’avait pas été préparée à l’avance, qu’elle ne pouvait être retardée et que les policiers n’ont pu se concerter que brièvement, il ajoute qu’il ne s’agissait pas d’une opération menée sous commandement unifié.

74.  Le Gouvernement indique que l’utilisation de pistolets à impulsion électrique était régie par la loi sur la police ainsi que par des règlements internes de la police – et en particulier par les lignes directrices no 1/2017 sur le recours aux mesures coercitives et l’utilisation d’armes par les agents des forces de police de la République tchèque élaborées par le chef de la direction du service de la police antiémeute du présidium de la police de la République tchèque (paragraphe 35 ci-dessus).

75.  En ce qui concerne les instructions et la formation données aux agents des forces de l’ordre en matière d’utilisation de pistolets à impulsion électrique, le Gouvernement se réfère à l’article 51 de la loi sur la police, à la loi no 361/2003 sur les missions des membres des forces de l’ordre – laquelle dispose que les responsables d’équipes sont tenus de veiller à ce que les policiers soient correctement formés à l’exercice de leurs fonctions – ainsi qu’aux règlements internes de la police, dont certains portent spécifiquement sur l’utilisation de pistolets à impulsion électrique (paragraphes 32-34 ci-dessus). Il a en outre produit une lettre datée du 20 août 2018 adressée au ministre de l’Intérieur par la Défenseure publique des droits. Il indique que dans cette lettre, la Défenseure publique des droits reconnaissait que les policiers recevaient systématiquement pour consigne, depuis 2017, de n’utiliser un pistolet à impulsion électrique qu’en dernier recours avant une arme, et qu’elle mentionnait également que le programme de formation en question avait été actualisé de manière à être davantage orienté sur les risques induits pour la santé. Le Gouvernement ajoute que les autorités susmentionnées ont également abordé en 2018 la question de la formation des policiers à la prise en charge des personnes présentant un handicap psychosocial, et que selon les informations qu’il a fournies en septembre 2022, le ministère de la Santé mettait alors en œuvre un projet intitulé « Réforme des soins de santé mentale » qui comprenait des directives méthodologiques applicables notamment aux interventions de la police contre des personnes présentant un handicap psychosocial et à la coordination entre les policiers et les professionnels de santé lors des interventions dans les hôpitaux.

76.  Enfin, le Gouvernement indique que T., le policier qui a administré les décharges électriques au frère de la requérante, avait bénéficié en février 2015 de la formation à l’utilisation d’un pistolet à impulsion électrique. Il ajoute que, conformément aux instructions qui lui avaient été données lors de cette formation, T. a dirigé les ardillons du pistolet à impulsion électrique vers des parties du corps de P.Z. permettant au courant électrique d’emprunter le chemin de moindre résistance – à savoir les muscles situés loin du cœur et d’autres organes vitaux – et que cela a été confirmé par le rapport établi par la Défenseure publique des droits. Il expose que la Défenseure publique n’a pas critiqué, dans sa lettre adressée en 2018 au ministre de l’Intérieur (paragraphe 75 ci-dessus), l’utilisation du pistolet à impulsion électrique au regard des circonstances très particulières de l’intervention.

c)      La Défenseure publique des droits de la République tchèque, tierce partie intervenante

77.  Notant que le bureau du Défenseur public des droits est investi des attributions d’un « mécanisme national de prévention » en vertu du Protocole facultatif se rapportant à la Convention contre la torture et autres peines ou traitements cruels, inhumains ou dégradants, la Défenseure publique des droits indique qu’elle suit depuis longtemps les questions qui ont été soulevées par la présente affaire, mais que les recommandations structurelles qu’elle a formulées en matière de protection, dans le contexte du recours à la force, des personnes présentant un handicap psychosocial ont été accueillies avec réticence par les autorités.

78.  La Défenseure publique des droits rappelle que les patients ont le droit d’être soignés et de ne pas être « calmés » par la police, et que toute communication avec eux doit être supervisée par un professionnel de santé. Elle précise que le personnel du bureau du Défenseur public des droits a observé, lors de ses visites dans des établissements psychiatriques de République tchèque, que la présence de la police dans pareils établissements n’était pas exceptionnelle et que le personnel soignant appelait parfois des policiers en renfort pour maîtriser des patients agressifs. Elle indique avoir par conséquent recommandé en 2017 au présidium de la police de créer un programme de formation spécifiquement conçu pour préparer les policiers aux particularités des interventions auprès de personnes présentant un handicap psychosocial. Elle déplore cependant que les autorités compétentes aient refusé de mettre en œuvre cette recommandation, ajoutant que les policiers ne sont de fait liés, lors de leurs interventions dans des établissements de santé, que par le principe légal général de proportionnalité, sans lignes directrices plus spécifiques. Elle déclare ainsi avoir conclu en 2018 que les policiers n’étaient pas formés à la gestion des enjeux particuliers liés aux interventions auprès de personnes atteintes de troubles mentaux.

79.  La Défenseure publique des droits rapporte en outre avoir informé le ministère de la Santé qu’il était nécessaire de renforcer la protection des droits des personnes présentant un handicap psychosocial par l’élaboration d’orientations méthodologiques ; elle renvoie à cet égard à une recommandation du CPT (paragraphe 48 ci-dessus) selon laquelle les soins prodigués par les professionnels de santé ne sauraient être supplantés par des interventions de la police. Elle indique avoir ainsi recommandé en 2019 l’élaboration d’un protocole adapté à de telles situations, dans le but d’assurer la coordination entre les professionnels de santé et la police. Elle ajoute que cette recommandation a été acceptée mais n’a pas encore été mise en œuvre, de sorte qu’il n’existe actuellement aucune règle encadrant pareille coordination.

80.  En ce qui concerne l’utilisation de pistolets à impulsion électrique, la Défenseure publique des droits indique qu’à la suite du décès du frère de la requérante, des membres de son personnel ont abordé avec les autorités de police et avec le ministère de l’Intérieur la question de savoir si les règles établies par la loi sur la police étaient adéquates. Elle expose que la question de savoir si les policiers avaient connaissance du danger pour la vie et pour la santé que représente l’utilisation de pistolets à impulsion électrique est encore plus pertinente. Elle ajoute que si les pistolets à impulsion électrique ne sont en principe pas dangereux pour les personnes en bonne santé, leur utilisation contre des patients hospitalisés nécessite une prudence particulière. Elle précise également avoir constaté que peu d’attention était accordée à cette problématique dans les formations qui étaient dispensées à la police à l’époque du décès du frère de la requérante, et avoir recommandé que ce sujet fût approfondi. Elle indique que cette recommandation a été mise en œuvre en 2017 et que l’accent a été davantage mis sur la prise en compte des risques pour la santé et des réactions imprévisibles.

81.  Enfin, la Défenseure publique des droits évoque les dangers liés à la position de décubitus ventral, laquelle serait souvent utilisée par les policiers pour immobiliser les patients agités malgré le risque qu’elle provoque une asphyxie positionnelle. Elle note qu’une directive méthodologique a été publiée à ce sujet en 2021 par le présidium de la police, mais qu’il n’est pas établi que celle-ci ait été intégrée à la formation des policiers.

d)     Appréciation de la Cour

1. Principes généraux

82.  Comme la Cour l’a dit, l’article 2 consacre l’une des valeurs fondamentales des sociétés démocratiques qui forment le Conseil de l’Europe (McCann et autres c. Royaume-Uni, 27 septembre 1995, § 147, série A no 324). La première phrase de l’article 2 § 1 astreint l’État non seulement à s’abstenir de provoquer la mort de manière volontaire et irrégulière, mais aussi à prendre les mesures nécessaires à la protection de la vie des personnes relevant de sa juridiction (voir, par exemple, Calvelli et Ciglio c. Italie [GC], no 32967/96, § 48, CEDH 2002-I, Kotilainen et autres c. Finlande, no 62439/12, § 66, 17 septembre 2020, et Kurt c. Autriche [GC], no 62903/15, § 157, 15 juin 2021). La Cour a jugé que l’article 2, sous son volet matériel, emporte pareille obligation positive dans des contextes variés susceptibles de mettre en jeu le droit à la vie (Öneryıldız c. Turquie [GC], no 48939/99, § 71, CEDH 2004-XII), et que cette obligation implique aussi bien le devoir de mettre en place un cadre législatif et administratif visant à protéger le droit à la vie que celui de faire en sorte que ce cadre réglementaire fonctionne correctement (Cavit Tınarlıoğlu c. Turquie, no 3648/04, § 86, 2 février 2016, et Kotilainen et autres, précité, § 66).

83. En ce qui concerne en particulier le recours à la force meurtrière par des policiers, la Cour a déjà dit que le non-encadrement par des règles et l’abandon à l’arbitraire de l’action des agents de l’État sont incompatibles avec un respect effectif des droits de l’homme. Cela signifie que les opérations de police, en plus d’être autorisées par le droit national, doivent être suffisamment bornées par ce droit, dans le cadre d’un système de garanties adéquates et effectives contre l’arbitraire et l’abus de la force, et même contre les accidents évitables (Makaratzis c. Grèce [GC], no 50385/99, § 58, CEDH 2004-XI, et Tekın et Arslan, précité, § 84).

84.  Dans le domaine de la santé, les obligations positives matérielles qui incombent à l’État peuvent comporter un devoir de prendre les dispositions nécessaires pour assurer un haut niveau de compétence chez les professionnels de la santé et de mettre en place un cadre réglementaire adéquat imposant aux hôpitaux, qu’ils soient privés ou publics, d’adopter des mesures appropriées pour protéger la vie des patients (voir, par exemple, Calvelli et Ciglio, précité, § 49, Hristozov et autres c. Bulgarie, nos 47039/11 et 358/12, § 108, CEDH 2012, et Lopes de Sousa Fernandes c. Portugal [GC], no 56080/13, § 186, 19 décembre 2017).

85.  Dans certaines circonstances, pareilles obligations positives peuvent même imposer à l’État de protéger la vie des personnes contre tout risque découlant de leur propre comportement ou de leurs propres actions (Ciechońska c. Pologne, no 19776/04, § 62, 14 juin 2011, et Fatih Çakır et Merve Nisa Çakır c. Turquie, no 54558/11, § 41, 5 juin 2018). Il faut, dans le cas des malades mentaux, tenir compte de leur particulière vulnérabilité (voir, entre autres, Rivière c. France, no 33834/03, § 63, 11 juillet 2006, et Renolde c. France, no 5608/05, § 84, CEDH 2008).

86. La Cour a toutefois également souligné que, sans perdre de vue l’imprévisibilité du comportement humain ni les choix opérationnels à faire en termes de priorités et de ressources, il faut interpréter cette obligation positive de manière à ne pas imposer aux autorités un fardeau insupportable ou excessif (Öneryıldız, § 107, et Ciechońska, §§ 63 et 64, tous deux précités). En d’autres termes, ne peut constituer une violation éventuelle d’une obligation positive de la part des autorités que leur manquement à faire tout ce que l’on pouvait raisonnablement attendre d’elles pour empêcher la matérialisation d’un risque certain et immédiat pour la vie (Osman c. Royaume-Uni, 28 octobre 1998, § 116, Recueil des arrêts et décisions 1998-VIII, et Scavuzzo-Hager et autres c. Suisse, no 41773/98, § 66, 7 février 2006).

87.  Compte tenu de l’importance de la protection accordée par l’article 2, la Cour doit examiner de façon extrêmement attentive les allégations de violation de cette disposition, en prenant en considération non seulement les actes des agents de l’État, mais également l’ensemble des circonstances les ayant entourés, notamment le cadre juridique ou réglementaire en vigueur ainsi que leur préparation et le contrôle exercé sur eux (Makaratzis, précité, §§ 57-59, Tekın et Arslan, précité, §§ 83 et 99, Boukrourou et autres, précité, § 55, et Machalikashvili et autres c. Géorgie, no 32245/19, § 99, 19 janvier 2023). L’article 2 de la Convention met également à la charge de l’État l’obligation positive de former ses forces de l’ordre, afin d’assurer un haut niveau de compétence et de prévenir tout traitement contraire à cette disposition (voir, mutatis mutandis, Davydov et autres c. Ukraine, nos 17674/02 et 39081/02, § 268, 1er juillet 2010, et Tekın et Arslan, précité, § 95).

1. Application en l’espèce des principes susmentionnés

88.  La Cour relève que la requérante se plaint tout particulièrement de l’utilisation par les policiers d’un pistolet à impulsion électrique contre son frère, P.Z., lors d’une intervention dans un hôpital psychiatrique. La requérante estime que les décharges répétées du pistolet à impulsion électrique – associées au maintien prolongé de l’intéressé dans une position de décubitus ventral, qu’elle qualifie de dangereuse, et à l’administration de médicaments avant et après l’infliction des décharges électriques – ont contribué au décès de P.Z.

89.  Conformément à l’approche qu’elle a adoptée dans de précédentes affaires concernant des atteintes involontaires au droit à la vie, la Cour recherchera en l’espèce si les autorités de l’État ont manqué à l’obligation positive de protéger le droit à la vie de P.Z. que faisait peser sur elles l’article 2 de la Convention. Elle rappelle qu’une telle obligation comporte un devoir d’adopter des mesures appropriées pour protéger la vie des patients et de mettre en place un cadre réglementaire adéquat définissant les conditions limitées dans lesquelles les responsables de l’application des lois peuvent recourir à la force et faire usage d’armes à feu (voir la jurisprudence citée aux paragraphes 83-84 ci-dessus).

1)        Le manquement à l’obligation de protéger la vie de P.Z.

90.  La Cour note d’emblée que P.Z. présentait des antécédents de troubles mentaux et qu’il avait fait l’objet d’un diagnostic psychiatrique de schizophrénie paranoïde, une maladie chronique grave qui, en plus de causer une grande souffrance mentale, augmente généralement le risque de développer de graves pathologies somatiques, et avec lui la prise de médicaments aux fins du traitement. Les médecins avaient en outre diagnostiqué chez l’intéressé une hypertension. P.Z. se trouvait donc incontestablement en situation de vulnérabilité (Boukrourou et autres, précité, § 58).

91.  La Cour observe également que P.Z., qui était depuis longtemps traité en ambulatoire (paragraphe 5 ci-dessus), était connu de la clinique dans laquelle il avait été hospitalisé la veille des faits ayant abouti à son décès, et qu’il y avait été conduit ce jour-là sous escorte policière parce qu’il s’était montré agressif à l’égard de ses proches. Elle note aussi que l’intéressé avait été admis dans l’unité de soins aigus de la clinique, qu’il s’était vu administrer des médicaments antipsychotiques et qu’il avait été placé dans une chambre ordinaire (paragraphe 6 ci-dessus). Elle relève enfin qu’il n’a pas été allégué que la clinique ne possédait pas les compétences ou l’équipement nécessaires pour prendre en charge la pathologie dont P.Z. était atteint ou pour lui prodiguer les soins médicaux et de soutien appropriés.

92.  La Cour estime en outre que la décision qui avait été prise tôt le lendemain matin – vers 4 heures – de transférer P.Z., qui avait commencé à présenter des signes d’agitation, dans une chambre de soins intensifs équipée de matériel de contention pour l’immobilisation de patients agressifs (paragraphe 7 ci-dessus) montre que le personnel soignant avait des raisons de penser que l’intéressé pouvait représenter un danger pour lui-même ou pour autrui et que des précautions particulières s’imposaient. Elle observe que ce risque était bien réel puisque la situation s’était dégradée après une altercation verbale à la suite de laquelle P.Z. était devenu extrêmement agressif et agité, avait commencé à détruire du matériel et s’était emparé d’un tuyau d’incendie avec lequel il avait semble-t-il essayé d’étrangler un aide-soignant qui tentait d’intervenir, au point que ce dernier avait craint pour sa vie. Elle relève que P.Z. avait ensuite arraché des dalles du plafond et exposé des câbles électriques qu’il avait aspergés d’eau, et que ni le personnel soignant ni les agents de sécurité de l’hôpital n’avaient été à même de le maîtriser, raison pour laquelle la police avait été appelée à intervenir sur les lieux vers 5 heures. Au vu des récits livrés par les policiers (paragraphes 8 et 10 ci-dessus), elle remarque que P.Z. représentait toujours une grave menace pour les membres du personnel soignant au moment de leur arrivée sur les lieux. Elle note toutefois que la Défenseure publique des droits, légalement tenue d’effectuer des visites dans les établissements de santé (paragraphe 36 ci-dessus), a estimé que le personnel paramédical et la médecin étaient déjà hors de danger à ce moment-là (paragraphe 26 ci-dessus). Elle relève qu’il ressort des différentes versions des faits que deux policiers avaient réussi à plaquer P.Z. au sol et à le placer en position de décubitus ventral (c’est-à-dire poitrine contre terre, une position qui risquait de l’empêcher de respirer et de contrôler ses mouvements), mais que la force physique et l’intensité de la résistance que l’intéressé leur opposait avaient empêché les policiers de l’immobiliser et de lui placer les mains dans le dos, ce qui avait conduit l’agent T. – qui considérait que P.Z. représentait une menace imminente pour la vie et pour l’intégrité physique de toutes les personnes présentes (paragraphe 10 ci-dessus) – à décider d’utiliser contre lui un pistolet à impulsion électrique, infligeant trois décharges à P.Z. avant qu’une infirmière n’administre à ce dernier une nouvelle dose de médicaments à 5 h 5. La Cour note qu’il est apparu par la suite que le pouls de P.Z. était imperceptible, que les mesures de réanimation immédiatement entreprises par le personnel soignant étaient restées vaines et que le décès de l’intéressé, constaté à 6 h 8, a été imputé à un arrêt cardiaque (paragraphes 8 et 9 ci-dessus).

93. La Cour relève que ni l’autopsie pratiquée le jour de l’incident (paragraphe 14 ci-dessus) ni le rapport médicolégal dressé le 2 mars 2016 (paragraphe 18 ci-dessus) n’ont permis d’établir l’existence d’un lien de causalité entre l’utilisation du pistolet à impulsion électrique contre le frère de la requérante et le décès de celui-ci. Elle observe qu’il ressort des conclusions de l’autopsie et du rapport médicolégal que la cause immédiate du décès de P.Z. était une arythmie cardiaque qui avait pu être provoquée par de nombreux facteurs potentiels, parmi lesquels les décharges délivrées par le pistolet à impulsion électrique. Elle note que l’enquête subséquente a conclu : i) que le pistolet à impulsion électrique avait été utilisé d’une manière pleinement conforme aux règles de recours aux mesures coercitives, ii) que l’anomalie cardiaque dont était atteint P.Z. n’était pas décelable au moment des faits, et iii) que son décès ne pouvait être imputé à aucune personne en particulier, ni attribué à telle ou telle action (paragraphe 19 ci-dessus).

94.  La Cour estime que les circonstances décrites ci-dessus font apparaître un certain nombre d’insuffisances dans la gestion de la situation par l’hôpital et par la police.

95.  Premièrement, la Cour estime qu’il était raisonnablement prévisible que P.Z. fasse une crise psychotique ou devienne violent lorsqu’il a été conduit à la clinique psychiatrique (paragraphes 90-91 ci-dessus). Elle remarque que l’intéressé a été admis dans l’unité de soins aigus d’une clinique psychiatrique qui, de toute évidence, doit être dotée de l’équipement adéquat pour la prise en charge de personnes atteintes de troubles mentaux, agitées, voire violentes, et pour la protection de leur sécurité et de leur bien-être. Elle note à cet égard que dans le document intitulé « Moyens de contention dans les établissements psychiatriques pour adultes » (paragraphe 47 ci-dessus), le CPT recommande aux autorités sanitaires compétentes et à la direction des établissements psychiatriques de créer un environnement matériel sûr, de recruter un nombre suffisant de personnels de santé correctement formés à la contention des patients et de mettre au point des mesures de substitution (y compris des techniques d’apaisement des tensions) en vue d’éviter et de limiter le recours aux moyens de contention (notamment la contention physique, la contention mécanique, la contention chimique et l’isolement). Elle relève pourtant qu’en l’espèce, il n’a été produit aucun élément tendant à indiquer qu’une telle stratégie ou de telles mesures préventives aient été mises en place au sein de la clinique psychiatrique de l’hôpital universitaire d’Olomouc, ou que des techniques d’apaisement des tensions aient été mises en œuvre à l’égard du frère de la requérante. En ce qui concerne les mesures de contention, il semble que le placement de P.Z. dans une chambre de soins intensifs n’ait pas été possible, d’abord par manque de place et ensuite par manque de temps, et qu’aucune tentative de contention physique n’ait été entreprise par le personnel de la clinique avant que l’intéressé ne s’empare du tuyau d’incendie.

96.  Deuxièmement, la Cour note que le personnel soignant a décidé d’appeler la police en renfort, mais qu’il ne semble pas avoir informé les agents de la pathologie dont P.Z. était atteint et des risques qui en découlaient pour sa santé, ni de l’état d’agitation dans lequel il se trouvait.

97.  Troisièmement, la Cour relève que les policiers qui sont intervenus à la demande du personnel soignant ont plaqué P.Z. au sol et l’ont placé en position de décubitus ventral, c’est-à-dire poitrine contre terre. À cet égard, et renvoyant aux constats établis par le CPT (paragraphes 44-46 ci-dessus), la Cour rappelle les risques induits par cette manœuvre, qui peut entraîner une asphyxie positionnelle à cause de la pression exercée sur le cou, et qui empêche également de voir si la personne mise dans cette position respire encore.

98.  Quatrièmement, la Cour est d’avis que la position de décubitus ventral qui a été imposée à P.Z. a réduit le risque qu’il prît la fuite ou représentât encore une menace directe pour la vie des personnes présentes. Cela soulève la question de savoir si l’utilisation d’un pistolet à impulsion électrique par l’un des policiers était absolument nécessaire. La Cour note à cet égard que les pistolets à impulsion électrique sont classés par le CPT dans la catégorie des « armes à létalité réduite » (paragraphe 43 ci-dessus) – un point de vue que la Défenseure publique des droits semble partager (paragraphe 26 ci-dessus) – et qu’ils sont communément désignés comme des « armes de force intermédiaire ». La Cour a déjà dit que l’infliction à une personne de décharges électriques constitue une forme particulièrement grave de mauvais traitements, propres à engendrer une douleur intense et des souffrances aigües (Grigoryev c. Ukraine, no 51671/07, § 64, 15 mai 2012, Anzhelo Georgiev et autres c. Bulgarie, no 51284/09, §§ 75-76, 30 septembre 2014, Kanciał c. Pologne, no 37023/13, § 78, 23 mai 2019, et Znakovas c. Lituanie [Comité], no 32715/17, § 46, 19 novembre 2019).

99.  Si elle admet en l’espèce que l’utilisation d’un pistolet à impulsion électrique contre P.Z. ne constituait pas en soi un recours à la force meurtrière, la Cour considère que cette utilisation était néanmoins susceptible de causer, ou du moins de précipiter, le décès de l’intéressé. Pour la Cour, même si les policiers ne pouvaient pas savoir que P.Z. était atteint d’une anomalie cardiaque qui augmentait les risques inhérents à l’utilisation d’un pistolet à impulsion électrique, le simple fait que l’intéressé se trouvait hospitalisé dans un établissement psychiatrique aurait dû leur faire réaliser non seulement qu’il était en situation de vulnérabilité (en raison de son hospitalisation et de l’épisode psychotique qu’il traversait), mais également qu’il était atteint de troubles mentaux et qu’il s’était très probablement vu administrer des médicaments. Dès lors que P.Z. est décédé précisément pendant que les agents essayaient de l’immobiliser, la Cour est d’avis qu’il ne peut être exclu que les décharges délivrées par le pistolet à impulsion électrique aient bel et bien provoqué l’arythmie cardiaque qui a entraîné son décès (Scavuzzo-Hager et autres c. Suisse, no 41773/98, §§ 58 et 60, 7 février 2006, et Boukrourou et autres, précité, § 60). Dans ce contexte, la Cour est frappée par le fait que trois décharges du pistolet à impulsion électrique ont été infligées à P.Z. en un laps de temps très court et que des anxiolytiques lui ont été administrés après cela, avant qu’il ne soit retourné et placé sur le dos (paragraphe 9 ci-dessus).

100.  La Cour estime qu’il n’y a rien de surprenant à ce que des personnes hospitalisées dans l’unité de soins aigus d’une clinique psychiatrique soient agitées ou violentes. Elle considère que les établissements psychiatriques doivent donc, en principe, être dotés du personnel et de l’équipement appropriés pour prendre en charge ces patients par leurs propres moyens (paragraphe 95 ci-dessus), afin de ne recourir à l’assistance de la police qu’en dernier ressort et en bonne coordination avec elle. Or, elle constate que tel n’était pas le cas en l’espèce.

101.  La Cour conclut qu’il ressort des incidents susmentionnés, considérés dans leur ensemble, que les actes conjugués des personnes mises en cause s’analysent en un manquement de l’État à son obligation positive de dispenser à P.Z. des soins appropriés et de protéger sa vie.

2)        Le cadre juridique et administratif pertinent

102.  Eu égard à ce qui précède, la Cour recherchera si l’État s’est conformé à l’obligation de mettre en place un cadre réglementaire approprié qui découle pour lui de l’article 2 de la Convention (paragraphe 83 ci-dessus). Elle rappelle en particulier que l’utilisation d’un pistolet à impulsion électrique comporte un certain niveau de risque pour la vie, et que le risque lié à l’utilisation d’une telle arme de force intermédiaire contre des personnes atteintes de troubles mentaux est encore plus élevé. Elle considère dès lors que l’utilisation d’un pistolet à impulsion électrique fait entrer en jeu l’obligation positive qui incombe à l’État de mettre en place des règles pour la protection du droit à la vie et de faire en sorte que ce cadre réglementaire soit effectivement mis en œuvre et fonctionne bien.

103.  En ce qui concerne le cadre juridique interne, la Cour note tout d’abord que les pistolets à impulsion électrique sont considérés en République tchèque comme des équipements non létaux (paragraphe 28 ci-dessus). Elle relève également à cet égard que le CPT (paragraphe 43 ci-dessus), le Haut-Commissariat des Nations unies aux droits de l’homme (paragraphe 50 ci-dessus) et la Défenseure publique des droits de la République tchèque (paragraphe 26 ci-dessus) les classent dans la catégorie des armes à létalité réduite.

La Cour observe qu’à l’époque des faits litigieux, les règles applicables à l’utilisation de pistolets à impulsion électrique figuraient en particulier dans la loi sur la police (paragraphes 27-31) et dans des lignes directrices internes de la police (paragraphe 35 ci-dessus). Elle rappelle que l’article 53 de la loi sur la police dispose que les policiers ne sont autorisés à utiliser un pistolet à impulsion électrique (après avoir procédé à une sommation) que si la mise en œuvre d’une autre mesure coercitive serait manifestement insuffisante pour atteindre le but visé par l’intervention en question (par exemple, la protection de leur propre sécurité ou de celle d’autrui, d’un bien ou de l’ordre public) et dans la mesure où le recours à un tel dispositif est nécessaire pour venir à bout de la résistance opposée par une personne ou pour mettre fin à une agression. Elle note également que l’article 58 § 1 interdit l’utilisation d’un pistolet à impulsion électrique – à moins d’un danger imminent pour la vie ou la santé d’un policier ou d’une autre personne, ou dans les cas où il existe un risque de dégradation importante de biens qui ne pourrait être écarté d’une autre manière – contre les femmes manifestement enceintes, les personnes âgées, les personnes présentant un handicap physique ou une pathologie manifestes ou les personnes visiblement âgées de moins de 15 ans. Elle observe que cette dernière disposition est détaillée dans la partie II des lignes directrices de la police no 1/2017 (dans leur version en vigueur au 1er juillet 2018, soit postérieurement aux faits qui sont au cœur de la présente affaire). Elle relève que la partie III de ces lignes directrices dispose que l’utilisation de pistolets à impulsion électrique est notamment régie par le principe de subsidiarité au sens de l’article 53 § 4 de la loi sur la police, et que, dans les cas où la mise en œuvre d’autres mesures coercitives (prises manuelles, immobilisation de parties du corps, coups, coups de matraque ou utilisation d’agents lacrymogènes) ne permet pas de venir à bout de la résistance active opposée par une personne, le pistolet à impulsion électrique constitue le dernier recours avant l’utilisation d’une arme.

104.  La Cour observe que, conformément aux règles exposées ci-dessus, les policiers ne sont autorisés à faire usage d’un pistolet à impulsion électrique que dans les cas où aucune autre mesure coercitive ne permettrait d’atteindre le but visé par l’intervention, et en tenant compte du principe de proportionnalité. Toutefois, elle est d’avis que le cadre juridique susmentionné est très général (voir, mutatis mutandis, Tekin et Arslan, précité, § 92) et qu’il ne tient pas compte du caractère particulier d’« arme de force intermédiaire » (paragraphe 98 ci-dessus) que revêt le pistolet à impulsion électrique, ni des risques pour la santé que son utilisation engendre. Elle relève qu’il n’existe pas, notamment, de dispositions spécifiques relatives à l’utilisation d’un pistolet à impulsion électrique contre des personnes atteintes de troubles mentaux ou, d’une manière plus générale, contre des personnes qui se trouvent hospitalisées et qui se sont probablement vu administrer des médicaments, mais qui n’entrent pas dans la catégorie des sujets vulnérables expressément visés à l’article 58 § 1 de la loi sur la police. Elle note qu’il n’apparaît pas non plus qu’un règlement interne visant à résoudre ce problème ait été adopté par les autorités de police tchèques. Elle observe que c’est la raison pour laquelle la Défenseure publique des droits a indiqué que les policiers n’étaient de fait liés, lors de leurs interventions dans des établissements de santé, que par le principe légal général de proportionnalité, sans directives plus précises (paragraphe 78 ci-dessus).

105.  À cet égard, la Cour observe qu’en l’absence de recherches approfondies quant aux effets potentiels des armes à impulsions électriques sur des personnes particulièrement vulnérables, le CPT indique que leur utilisation contre ces personnes – ou contre des personnes en état de delirium ou d’intoxication – devrait être évitée (paragraphe 43 ci-dessus). Elle note que selon le Haut-Commissariat des Nations unies aux droits de l’homme, le risque de blessures importantes, voire de décès, est accru notamment lorsque les personnes qui ont reçu un choc électrique ont pris certaines drogues ou certains médicaments prescrits sur ordonnance ou sont, pour d’autres raisons, plus susceptibles de subir des effets indésirables sur le plan cardiaque. Elle constate que le Haut-Commissariat considère également que les agents qui interviennent dans des situations où ils rencontreront probablement des personnes présentant des facteurs de vulnérabilité préexistants devraient en conséquence recevoir des consignes et une formation détaillées leur permettant de repérer ces risques (paragraphe 50 ci-dessus). Enfin, elle relève que la Cour constitutionnelle tchèque est d’avis que les personnes atteintes d’un handicap mental constituent un groupe vulnérable et que les dispositions légales les concernant appellent une interprétation particulièrement prudente qui leur permette d’exercer pleinement leurs droits fondamentaux (paragraphe 38 ci-dessus).

106.  En ce qui concerne la formation des policiers à l’utilisation d’un pistolet à impulsion électrique, la Cour observe que le Gouvernement se réfère aux dispositions générales de l’article 51 de la loi sur la police (paragraphe 27 ci-dessus) et à la loi no 361/2003 sur les missions des membres des forces de l’ordre (paragraphe 75 ci-dessus), ainsi qu’à des règlements internes de la police (dont certains traitent spécifiquement de l’utilisation de pistolets à impulsion électrique – paragraphes 32-34 ci-dessus). Elle note qu’il ressort du premier de ces règlements, le « Programme spécifique de formation de la police P2/0232 – Formation à l’utilisation d’un pistolet à impulsion électrique en tant que mesure coercitive » (en vigueur depuis le 1er septembre 2013), que la formation comprend principalement des informations théoriques relatives aux aspects techniques et aux règles de sécurité applicables au maniement d’un pistolet à impulsion électrique, et que les policiers doivent également être en mesure de décrire les risques pour la santé qui sont liés à son utilisation (paragraphe 32 ci-dessus).

107.  La Cour prend note avec intérêt de l’évolution récente des formations dispensées aux policiers. Elle observe cependant que ces évolutions ne sont survenues que postérieurement au décès du frère de la requérante. Par ailleurs, elle ne peut que déplorer le fait, souligné par la Défenseure publique des droits, que les autorités compétentes ont refusé de mettre en œuvre la recommandation que cette dernière avait formulée, laquelle préconisait la création d’un programme de formation spécifiquement conçu pour sensibiliser les policiers aux particularités des interventions auprès de personnes présentant un handicap psychosocial (paragraphe 78 ci-dessus). La Cour renvoie à cet égard à l’avis qu’elle a exprimé dans des affaires antérieures, selon lequel la prise en charge de personnes présentant des troubles psychiatriques nécessite clairement une formation spécifique (Shchiborshch et Kuzmina c. Russie, no 5269/08, § 233, 16 janvier 2014, et Tekin et Arslan, précité, § 97).

108.  Enfin, rien dans les éléments dont dispose la Cour n’indique qu’il existait au moment des faits des directives ou des recommandations méthodologiques imposant l’établissement d’une coopération et d’une coordination entre, d’une part, les policiers intervenant dans des hôpitaux et, d’autre part, les professionnels de santé. La Cour note qu’une recommandation a été formulée en 2019 par la Défenseure publique des droits (donc postérieurement au décès du frère de la requérante) et qu’elle est en cours de mise en œuvre (paragraphes 75 et 79 ci-dessus). Elle estime à cet égard que lorsque l’intervention de la police dans un établissement psychiatrique ne peut être évitée, les policiers concernés doivent être informés des risques liés à l’utilisation d’un pistolet à impulsion électrique et de la nécessité de faire preuve d’une prudence particulière à l’égard des personnes présentant des facteurs de risque, et qu’ils doivent en tout état de cause exercer leurs fonctions de manière à apaiser et à désamorcer les situations de conflit (voir également l’arrêt no I. ÚS 860/15 de la Cour constitutionnelle tchèque, dont les conclusions sont exposées au paragraphe 39 ci-dessus). Cela étant, la Cour rappelle également que le CPT a préconisé, dans une recommandation qui concernait certes un hôpital psychiatrique en particulier en République tchèque, l’abandon de la pratique consistant à faire intervenir des policiers en vue de maîtriser des patients agités (paragraphe 48 ci-dessus). Comme la Cour l’a déjà exposé ci-dessus, les établissements psychiatriques doivent, en principe, être dotés du personnel et de l’équipement appropriés pour prendre en charge ces patients par leurs propres moyens (paragraphe 95 ci-dessus), afin de ne recourir à l’assistance de la police qu’en dernier ressort et en bonne coordination avec elle (paragraphe 100 ci-dessus).

109.  Les considérations précédentes suffisent à la Cour pour conclure que l’État a manqué à son devoir primordial de garantir le droit à la vie, lequel implique la mise en place d’un cadre juridique et administratif approprié concernant, d’une part, la coordination entre les professionnels de la santé et la police lorsque l’intervention de cette dernière dans un établissement médical est inévitable et, d’autre part, les risques pour la santé potentiellement liés à l’utilisation par la police de pistolets à impulsion électrique d’une manière générale et, plus spécifiquement, contre des personnes atteintes de troubles mentaux – notamment dans les situations où l’on ne sait pas si ces personnes se sont vu administrer des médicaments (et le cas échéant, lesquels). La Cour considère en particulier que le système qui était en place ne fournissait pas aux policiers de directives claires quant à la manière d’intervenir auprès de patients atteints de troubles psychiatriques tels que P.Z., et que cela peut expliquer que les policiers aient agi en l’espèce de manière assez spontanée, sans consulter au préalable le personnel soignant.

1. Conclusion

110.  Partant, la Cour conclut qu’il y a eu violation de l’article 2 de la Convention sous son volet matériel.

1. Le volet procédural

a)      La requérante

111.  La requérante allègue que l’enquête n’a pas été menée de manière approfondie, la collecte des éléments de preuve ayant selon elle présenté des lacunes. Elle expose en particulier que les quatre policiers n’ont été entendus par l’IGFS que vingt jours après l’incident (paragraphe 16 ci-dessus), et que ce délai leur a donné tout le temps de se concerter, comme en témoigne selon elle la ressemblance presque parfaite des récits qu’ils ont livrés. Elle conteste à cet égard la thèse du Gouvernement selon laquelle l’incident a suscité chez les policiers une détresse telle qu’elle les a empêchés de témoigner pendant près de trois semaines.

112.  La requérante explique également que le Gouvernement n’a pas commenté son argument selon lequel les policiers n’ont pas été interrogés sur les questions de savoir, premièrement, si l’intervention avait été planifiée de manière à évaluer et à atténuer les risques qui en découlaient pour la vie de la victime, deuxièmement, dans quelle mesure ils avaient été informés de la pathologie dont P.Z. était atteint et des risques potentiels pour la santé qui étaient liés à leur intervention, troisièmement, si des mesures moins coercitives ou moins dangereuses avaient été envisagées (et, dans la négative, pourquoi), quatrièmement, qui était responsable de la planification de l’intervention et qui avait décidé de l’utilisation d’un pistolet à impulsion électrique, et, en dernier lieu, si les policiers avaient informé le personnel de l’hôpital – avant que l’infirmière n’administre de force des médicaments à P.Z. – qu’un pistolet à impulsion électrique serait utilisé.

113.  La requérante soutient en outre que le champ de l’enquête était inexplicablement restreint. Elle allègue en particulier que toutes les causes possibles du décès de P.Z. et tous les concours de circonstances envisageables – eu égard en particulier aux effets provoqués par l’infliction de décharges répétées du pistolet à impulsion électrique et par l’administration de doses lourdes de médicaments à une personne particulièrement vulnérable telle que P.Z., qui traversait une phase aigüe de schizophrénie paranoïde – n’ont pas été étudiés. Elle expose surtout que, l’enquête n’ayant pas permis d’établir les causes du décès de P.Z., d’autres pistes auraient dû être explorées.

114.  Enfin, la requérante avance que l’enquête ne visait pas l’ensemble des suspects concernés, par exemple le personnel soignant, et que la responsabilité éventuelle des soignants pour l’administration forcée d’une forte dose de médicaments à la suite de l’intervention de la police n’a pas été examinée.

b)     Le Gouvernement

115.  Le Gouvernement affirme que l’enquête qui a été menée satisfaisait à toutes les exigences d’effectivité aussi bien que de rigueur. Il expose que les multiples éléments de preuve recueillis et les nombreux documents rassemblés par l’IGFS suffisaient à éclaircir la situation et à établir la cause du décès de P.Z. ainsi que la responsabilité pénale éventuelle de l’agent T. à cet égard. Il considère que l’impossibilité, en dépit de tous les efforts déployés et malgré l’établissement par trois médecins d’un rapport d’expertise, de déterminer la cause exacte de l’arythmie cardiaque qui a entraîné le décès de P.Z. n’emporte pas violation de l’obligation de mener une enquête effective. Considérant qu’il s’agit d’une obligation procédurale et non d’une obligation de résultat, il estime qu’il importe avant tout de tenir compte de ce qu’une autopsie a été ordonnée immédiatement après le décès de P.Z. et qu’un rapport d’expertise médicale a été établi. Il ajoute qu’il ressort des décisions rendues tant par l’IGFS que par les autorités de poursuite que la question de l’infliction répétée de décharges électriques au frère de la requérante a également été abordée.

116.  Quant à l’argument de la requérante consistant à dire que l’IGFS n’a interrogé les policiers concernés que plusieurs semaines après l’incident, le Gouvernement soutient que les quatre agents ont dressé, immédiatement après l’intervention, des procès-verbaux sur leur recours aux mesures coercitives – et notamment sur leur utilisation du pistolet à impulsion électrique, qu’ils ont chacun relaté individuellement l’incident, bien que brièvement, dans leurs procès-verbaux respectifs, et qu’il n’y avait donc pas lieu de procéder à une audition immédiate. Avançant que les policiers étaient en proie à des sentiments de détresse, il ajoute que leur état psychologique a retardé leur audition sur procès-verbal, mais que cette circonstance n’a eu aucune incidence significative sur leur capacité à se remémorer les faits susmentionnés. Il expose également que les policiers n’étaient pas les seuls témoins oculaires de l’incident et que d’autres personnes – notamment deux infirmières et deux agents de sécurité entendus peu de temps après – étaient également présentes sur les lieux. Il conclut que les témoignages des policiers concernés ne constituaient dès lors pas l’unique fondement de l’enquête (il renvoie, a contrario, à l’arrêt Virabyan c. Arménie, no 40094/05, § 165, 2 octobre 2012).

c)      Appréciation de la Cour

117.  La Cour examinera la question de la violation alléguée du volet procédural de l’article 2 à la lumière des principes généraux applicables, lesquels sont résumés notamment dans l’arrêt Armani Da Silva c. Royaume-Uni ([GC], no 5878/08, §§ 229-239, 30 mars 2016).

118.  Aux fins de la présente affaire, la Cour observe que la conformité d’une enquête officielle avec l’exigence procédurale découlant de l’article 2 s’apprécie au regard de plusieurs paramètres essentiels : le caractère adéquat des mesures d’investigation, la promptitude de l’enquête, la participation des proches du défunt, et l’indépendance de l’enquête. Pour pouvoir être qualifiée d’« effective », l’enquête doit être apte à conduire à l’établissement des faits et permettre de déterminer si le recours à la force était justifié ou non dans les circonstances ainsi que d’identifier et – le cas échéant – de sanctionner les responsables (Armani Da Silva, précité, § 233).

119.  La Cour estime que l’enquête qui a été conduite en l’espèce a été apte à conduire à l’établissement des faits et a permis d’identifier et de sanctionner les responsables.

120.  Elle observe tout d’abord que les mesures d’enquête ont été prises par l’IGFS elle-même, dont la qualité d’organe indépendant a été établie (B.Ü. c. République tchèque, no 9264/15, § 96, 6 octobre 2022). La requérante ne le conteste pas, et la Cour ne voit aucune raison de conclure que l’enquête ne répondait pas au critère d’indépendance.

121.  La Cour reconnaît également que l’IGFS a réagi immédiatement et de son propre chef : une enquête visant à établir les causes du décès de P.Z. a été ouverte le jour même – à savoir le 6 novembre 2015 (paragraphe 13 ci-dessus). Elle constate que des éléments de preuve – parmi lesquels le pistolet à impulsion électrique – ont été recueillis, que les policiers ayant participé à l’intervention ont reçu pour instruction de dresser des procès-verbaux officiels sur leur recours aux mesures coercitives, qu’une autopsie du corps de P.Z. a été pratiquée et qu’un rapport d’expertise a été sollicité (paragraphes 14 et 18 ci-dessus). Elle observe que l’IGFS a procédé à l’audition de plusieurs témoins oculaires entre le 25 novembre et le 8 décembre 2015, dont les quatre policiers, lesquels ont été entendus les 26 novembre et 7 décembre 2015 et à qui l’enquêteur a posé des questions ciblées. Notant que le dossier a été clos le 6 avril 2016, soit cinq mois après son ouverture, elle juge que l’enquête a été suffisamment rapide.

122.  Toutefois, la Cour ne saurait faire abstraction d’un certain nombre d’omissions et d’insuffisances de nature à compromettre la rigueur et la fiabilité de l’enquête.

123.  La Cour souligne tout d’abord que l’autorité d’enquête n’a pas immédiatement isolé et interrogé les policiers qui étaient impliqués dans l’incident – comme elle aurait dû le faire afin d’empêcher une éventuelle collusion –, ceux-ci n’ayant été entendus que vingt jours et un mois respectivement après les faits (paragraphe 16 ci-dessus). Il ressort du dossier que la version des faits qu’ils ont exposée lors de ces auditions reprenait plus ou moins le contenu des procès-verbaux officiels qu’ils avaient établis le jour des faits (paragraphe 14 ci-dessus). La Cour relève à cet égard les critiques formulées par la Défenseure publique des droits, qui signalait l’absence dans ces procès-verbaux d’une description détaillée des faits, laquelle aurait permis de déterminer si les mesures coercitives en cause étaient appropriées (paragraphe 26 ci-dessus).

La Cour observe également que les auditions en question ont été menées de manière peu inquisitrice, les policiers ayant simplement été invités à livrer leur version des faits et n’ayant dû répondre qu’à de rares questions qui ne portaient pas sur les mesures coercitives déployées lors de l’intervention (voir, mutatis mutandis, Virabyan, précité, § 175). Elle note à cet égard l’avis exprimé par la Défenseure publique des droits selon lequel l’enquête sur le recours aux mesures coercitives a été menée de manière purement formaliste faute d’information objective disponible.

124.  Par ailleurs, si la Cour constate i) que des éléments de preuve assez abondants ont été recueillis (notamment des enregistrements vidéo, la mémoire de secours du pistolet à impulsion électrique et une copie intégrale du dossier médical de P.Z.) et ii) qu’un examen médicolégal et un examen toxicologique ont été sollicités en vue de l’établissement d’un rapport d’expertise, elle estime néanmoins que la portée de l’enquête est restée quelque peu restreinte. En particulier, comme le soutient la requérante (paragraphes 112-113 ci-dessus), l’enquête n’a pas abordé la question des échanges d’informations entre les policiers et le personnel soignant, et les experts n’ont pas été invités à s’exprimer sur les interactions possibles entre les médicaments administrés à P.Z. – avant et après l’intervention de la police – et les décharges du pistolet à impulsion électrique (paragraphe 18 in fine). La Cour rappelle à cet égard que le rejet d’une piste d’investigation qui s’impose de toute évidence compromet de façon décisive la capacité de l’enquête à établir les circonstances de l’affaire et l’identité des personnes responsables (Mustafa Tunç et Fecire Tunç, précité, § 175, et Armani Da Silva, précité, § 234).

125.  En l’espèce, la Cour admet que les policiers ont pu croire de bonne foi qu’il était légitime de recourir aux mesures coercitives litigieuses (y compris à l’utilisation d’un pistolet à impulsion électrique) pour venir à bout de la résistance que P.Z. leur opposait, et elle estime que cette conviction peut avoir découlé principalement de l’absence d’une formation adéquate aux interventions auprès de personnes présentant un handicap psychosocial (paragraphes 106-109 ci-dessus). Cela étant, la question de savoir si la responsabilité de l’État était engagée à raison des défaillances cumulées des autorités n’a pu être tranchée du fait des carences de l’enquête relevées ci-dessus.

126.  Eu égard à ce qui précède, la Cour constate que l’enquête menée sur le décès de P.Z. a été inadéquate, et qu’elle ne répondait donc pas aux exigences découlant de l’obligation procédurale incombant à l’État de protéger le droit à la vie. Partant, l’article 2 de la Convention a été violé de ce chef également.

1. SUR LA VIOLATION ALLÉGUÉE DE L’ARTICLE 3 DE LA CONVENTION

127.  La requérante allègue en outre que son frère a été soumis, par l’hôpital et par la police, à des traitements inhumains ou dégradants, et que les autorités ont manqué à l’obligation qui leur incombait de mener une enquête effective à cet égard.

Elle invoque l’article 3 de la Convention, qui est ainsi libellé :

« Nul ne peut être soumis à la torture ni à des peines ou traitements inhumains ou dégradants. »

128.  La Cour note que les griefs formulés sous l’angle de l’article 3 se rattachent à ceux qui ont été examinés sur le terrain de l’article 2 de la Convention, et qu’ils doivent donc être déclarés recevables.

129.  Par ailleurs, la Cour considère que la substance des griefs formulés par la requérante a déjà été examinée sous l’angle de l’article 2 de la Convention. Eu égard aux constats et conclusions auxquels elle est parvenue sur le terrain de cette disposition, elle considère qu’aucune question distincte ne se pose concernant les violations alléguées de l’article 3.

1. SUR L’APPLICATION DE L’ARTICLE 41 DE LA CONVENTION

130.  Aux termes de l’article 41 de la Convention :

« Si la Cour déclare qu’il y a eu violation de la Convention ou de ses Protocoles, et si le droit interne de la Haute Partie contractante ne permet d’effacer qu’imparfaitement les conséquences de cette violation, la Cour accorde à la partie lésée, s’il y a lieu, une satisfaction équitable. »

1. Dommage

131.  La requérante réclame 25 000 euros (EUR) en réparation du dommage moral qu’elle dit avoir subi, comme toute sa famille, du fait de la souffrance psychologique engendrée par le décès de P.Z..

132.  Le Gouvernement estime que la Cour doit statuer en équité pour décider de l’octroi de tout montant à ce titre, et qu’elle doit tenir compte aussi bien de la portée de toute violation éventuelle constatée en l’espèce que de sa jurisprudence pertinente.

133.  La Cour ne doute pas que le décès de son frère a causé une profonde souffrance à la requérante. Statuant en équité comme il se doit, elle octroie à l’intéressée 25 000 EUR pour préjudice moral.

1. Frais et dépens

134.  Facture à l’appui, la requérante réclame également 4 000 EUR au titre des honoraires facturés par son avocat pour quarante heures de travail juridique pour les besoins de la procédure suivie devant la Cour.

135.  Le Gouvernement expose que la requérante n’a produit aucune convention d’honoraires qui aurait été conclue entre elle et son avocat, ou un justificatif attestant qu’elle s’est acquittée de cette somme.

136.  Selon la jurisprudence de la Cour, un requérant ne peut obtenir le remboursement de ses frais et dépens que dans la mesure où se trouvent établis leur réalité, leur nécessité et le caractère raisonnable de leur taux. En l’espèce, compte tenu des documents en sa possession et des critères susmentionnés, la Cour juge raisonnable d’allouer à la requérante la somme de 4 000 EUR pour les frais et dépens engagés dans le cadre de la procédure devant elle, plus tout montant pouvant être dû sur cette somme à titre d’impôt.

PAR CES MOTIFS, LA COUR

1. Déclare, à l’unanimité, la requête recevable ;
2. Dit, par cinq voix contre deux, qu’il y a eu violation de l’article 2 de la Convention sous son volet matériel ;
3. Dit, à l’unanimité, qu’il y a eu violation de l’article 2 de la Convention sous son volet procédural ;
4. Dit, à l’unanimité, qu’il n’y a pas lieu d’examiner séparément les griefs formulés sous l’angle des volets matériel et procédural de l’article 3 de la Convention ;
5. Dit, par six voix contre une,

a)    que l’État défendeur doit verser à la requérante, dans les trois mois à compter du jour où l’arrêt sera devenu définitif conformément à l’article 44 § 2 de la Convention, les sommes suivantes, à convertir dans la monnaie de l’État défendeur au taux applicable à la date du règlement :

1. 25 000 EUR (vingt-cinq mille euros) pour préjudice moral, plus tout montant pouvant être dû sur cette somme à titre d’impôt ;
2. 4 000 EUR (quatre mille euros) pour frais et dépens, plus tout montant pouvant être dû sur cette somme par la requérante à titre d’impôt ;

b)    qu’à compter de l’expiration dudit délai et jusqu’au versement, ces montants seront à majorer d’un intérêt simple à un taux égal à celui de la facilité de prêt marginal de la Banque centrale européenne applicable pendant cette période, augmenté de trois points de pourcentage ;

Fait en anglais, puis communiqué par écrit le 7 décembre 2023, en application de l’article 77 §§ 2 et 3 du règlement.

 Victor Soloveytchik Georges Ravarani
 Greffier Président

Au présent arrêt se trouve joint, conformément aux articles 45 § 2 de la Convention et 74 § 2 du règlement, l’exposé des opinions séparées suivantes :

a)  opinion concordante du juge Gnatovskyy ;

b)  opinion en partie concordante et en partie dissidente de la juge Elósegui ;

c)  déclaration de dissentiment de la juge Mourou-Vikström.

G.R.
V.S.
 

OPINION CONCORDANTE DU JUGE GNATOVSKYY

(Traduction)

INTRODUCTION

1.  Je souscris pleinement aux conclusions de la Cour, et je les salue, dans cet arrêt important qui traite du décès du frère de la requérante, M. P.Z., dans un hôpital psychiatrique où il avait été admis la veille au soir en raison d’une détérioration de son état de santé mentale. M. P.Z. est décédé lors des tentatives entreprises par deux policiers, qui étaient intervenus à la demande du personnel soignant, de l’immobiliser, en position de décubitus ventral (c’est-à-dire au sol, face contre terre), au moyen d’un pistolet à impulsion électrique (communément appelé « taser »). La chambre a conclu à une violation de l’article 2 de la Convention tant sous son volet matériel que sous son volet procédural.

2.  La Cour, pour parvenir à ces conclusions tout à fait pertinentes, a suivi un raisonnement prudent, voire quelque peu conservateur. La présente opinion concordante a pour but d’apporter des éclaircissements supplémentaires sur plusieurs aspects clés de l’affaire, à savoir : a) l’approche générale adoptée par la Cour en matière de protection des droits de l’homme dans les établissements psychiatriques fermés, et notamment le niveau de contrôle requis dans les affaires impliquant un décès ou des allégations de mauvais traitements, b) la question d’un manquement supposé aux obligations négatives découlant de l’article 2 de la Convention, et c) les questions liées à l’intervention des forces de police en renfort du personnel soignant dans un environnement médical, et en particulier à l’utilisation de pistolets à impulsion électrique.

1. LA PROTECTION DES DROITS DE L’HOMME DANS LES ÉTABLISSEMENTS PSYCHIATRIQUES

3.  Les établissements psychiatriques présentent de nombreux défis d’envergure en matière de protection des droits fondamentaux des personnes qui y sont placées. Ces défis sont exacerbés par un manque d’attention de la part de la société à l’égard de ces établissements, par l’insuffisance de leurs ressources, par des niveaux de rémunération souvent inadéquats et par les mauvaises conditions de travail du personnel de ces établissements malgré leur mission intrinsèquement difficile mais d’une importance cruciale. Comme l’a montré le Comité européen pour la prévention de la torture et des peines ou traitements inhumains ou dégradants (« le CPT »), qui se rend régulièrement dans les hôpitaux psychiatriques de tous les États parties à la Convention, le risque d’infliction de mauvais traitements aux patients hospitalisés dans de tels établissements demeure élevé.

4.  L’un des facteurs dont la Cour doit systématiquement tenir compte lorsqu’elle examine des allégations de mauvais traitements ou d’actes ayant entraîné la mort supposément infligés à des patients dans des hôpitaux psychiatriques est le caractère fermé de ces établissements. À mon avis, le niveau de contrôle approprié devrait, en règle générale, être équivalent à celui fixé par la Cour pour des allégations similaires visant des lieux de privation de liberté tels que des prisons ou des locaux de détention de la police, et il devrait en outre tenir compte de la vulnérabilité des patients.

5.  Les personnes placées dans des établissements psychiatriques et qui se trouvent privées de la possibilité pratique (et non théorique) de quitter librement ces lieux se retrouvent, dans les faits, sous le contrôle total du personnel. Ce degré de contrôle, bien que variable en fonction du statut juridique des patients concernés, demeure un aspect prépondérant de leur hospitalisation. Cela vaut d’autant plus qu’un nombre important de personnes placées dans des établissements psychiatriques de nombreux pays européens, dont la République tchèque, appartiennent, pour reprendre la terminologie du CPT, à la catégorie des « patients de facto involontaires »[1]. Par conséquent, le critère décisif dans l’établissement par la Cour de son niveau de contrôle pour l’examen de violations alléguées des articles 2 et 3 de la Convention devrait être la situation réelle dans laquelle se trouvent les patients, même s’ils sont réputés avoir consenti à leur hospitalisation.

6.  Le degré de contrôle qui est exercé sur les patients par le personnel des hôpitaux psychiatriques peut même dépasser à certains égards le niveau observé dans des prisons et dans d’autres lieux de privation de liberté. Ce degré de contrôle est encore plus marqué en ce qui concerne les ingérences dans l’autonomie personnelle des patients par la contention, qu’elle soit manuelle, mécanique ou, plus encore, chimique (voir la description des différents moyens de contention au paragraphe 47 de l’arrêt). Lorsque l’utilisation d’un moyen de contention tel que, typiquement, le placement dans une pièce d’isolement ou l’immobilisation par des sangles sur un lit (« contention mécanique ») est jugée nécessaire à l’égard d’un patient volontaire et que celui-ci s’y oppose, ce patient ne peut plus être considéré comme volontaire et, conformément aux normes relatives aux moyens de contention établies par le CPT, il convient de revoir le statut juridique de l’intéressé[2]. Il s’agit là d’un argument supplémentaire en faveur d’un contrôle plus strict par la Cour du traitement réservé aux patients hospitalisés dans des établissements psychiatriques fermés.

7.  Ce n’est pas non plus un hasard si les hôpitaux psychiatriques relèvent du mandat des organes de contrôle internationaux et nationaux qui ont été créés dans le but de prévenir toute forme de mauvais traitements des personnes privées de liberté, à savoir, d’une part, le CPT, un mécanisme non judiciaire à caractère préventif, établi par la Convention européenne pour la prévention de la torture et des peines ou traitements inhumains ou dégradants de 1987 et subsidiaire au mécanisme créé par la Convention européenne des droits de l’homme, et d’autre part, les organes qui ont été mis sur pied en application du Protocole facultatif de 2002 se rapportant à la Convention contre la torture et autres peines ou traitements cruels, inhumains ou dégradants, en particulier le Sous-comité des Nations unies pour la prévention de la torture et autres peines ou traitements cruels, inhumains ou dégradants du Comité contre la torture, ainsi que les mécanismes nationaux de prévention (MNP). En République tchèque, le mandat du mécanisme national de prévention est exercé par le Défenseur public des droits (paragraphe 77 de l’arrêt).

8.  Ces organes de contrôle sont habilités à effectuer des visites de contrôle dans les établissements psychiatriques ; leurs constatations factuelles et les recommandations qu’ils établissent sur ce fondement ont un certain poids dans l’appréciation par la Cour des allégations de mauvais traitements infligés à des patients. Il convient donc de saluer l’importance qui a été accordée par le présent arrêt à ces constatations et recommandations. À mon avis, le bénéfice est double. Tout d’abord, les rapports qui sont établis par ces organes de contrôle aident la Cour à définir la portée des obligations incombant à l’État à l’égard des patients atteints de troubles psychiatriques placés dans des établissements fermés. Ces rapports – dans la mesure où ils signalent des lacunes générales et des risques potentiels d’infliction de mauvais traitements à des patients – associés aux réponses qui sont apportées par les autorités aux constatations et aux recommandations pertinentes, permettent à la Cour de disposer de plus amples informations lorsqu’elle examine des allégations spécifiques de violations de droits garantis par la Convention dans le contexte des enjeux généraux qui sont mis en évidence par les organes de contrôle. Ensuite, l’appréciation concrète d’affaires individuelles importantes telles que la présente espèce par des institutions nationales de défense des droits de l’homme (dont le défenseur public des droits de la République tchèque) devrait également être prise en compte par la Cour, en particulier dans les cas où, comme en l’espèce, les autorités ont manqué aux obligations découlant pour elles du volet procédural de l’article 2. Cette approche est également applicable, mutatis mutandis, aux allégations de violation de l’article 3.

9.  En ce qui concerne le lien entre les articles 2 et 3 de la Convention, la Cour a estimé en l’espèce qu’il n’était pas nécessaire d’examiner les griefs fondés sur cette dernière disposition étant donné qu’elle a conclu à une violation du droit à la vie tant sous son volet matériel que sous son volet procédural. À mon avis, l’analyse par la Cour des violations de l’article 2 de la Convention qui ont été constatées en l’espèce lui permettrait, en principe, de conclure également à une violation de l’interdiction des mauvais traitements. S’il n’était pas nécessaire de le préciser explicitement dans l’arrêt, il conviendrait de garder cette considération à l’esprit lors de l’application des conclusions de la Cour exposées en l’espèce à des circonstances futures faisant entrer en jeu principalement l’article 3.

1. LE MANQUEMENT ALLÉGUÉ AUX OBLIGATIONS NÉGATIVES DÉCOULANT POUR L’ÉTAT DE L’ARTICLE 2 DE LA CONVENTION

10.  En l’espèce, les experts médicaux n’ont pas été en mesure d’établir avec certitude la cause exacte du décès de P.Z. Certaines des hypothèses envisageables attribuaient directement ce décès aux interventions de la police et du personnel de l’hôpital, tandis que d’autres l’imputaient aux pathologies sous-jacentes dont était atteint le patient. Lors de leurs interventions, le personnel de l’hôpital et la police ont administré au patient des décharges répétées d’un pistolet à impulsion électrique, ont tenté de le maintenir en position potentiellement mortelle de décubitus ventral (paragraphes 44-46 de l’arrêt) et lui ont injecté des tranquillisants et des antipsychotiques – le tout dans un laps de temps très court. Ces mesures ont été prises alors que le patient concerné était atteint d’hypertension (un diagnostic qui avait été établi antérieurement aux faits tragiques dont il est question, et dont le personnel soignant aurait dû avoir connaissance) et d’une anomalie vasculaire (découverte post-mortem), et qu’il subissait les effets du stress et de l’effort intense causés par l’épisode psychotique (paragraphe 18 de l’arrêt).

11.  À mon avis, les circonstances de l’affaire permettaient tout à fait à la Cour de constater une violation de l’article 2 sous son volet matériel non seulement à raison du non-respect par les autorités des obligations positives qui leur incombaient, mais également à raison de leur manquement direct aux obligations négatives qui pesaient sur elles, compte tenu du caractère disproportionné de l’intensité de la force utilisée contre P.Z. par les policiers et par le personnel de l’hôpital. La Cour était sur le point de parvenir à cette conclusion au paragraphe 99 de l’arrêt, mais elle a préféré ne pas s’exprimer du tout sur la question des obligations négatives découlant de l’article 2 sous son volet matériel.

1. L’INTERVENTION DE LA POLICE ET L’UTILISATION D’ARMES À IMPULSIONS ÉLECTRIQUES EN PSYCHIATRIE

12.  En l’espèce, le personnel soignant de la clinique psychiatrique de l’hôpital universitaire d’Olomouc a eu recours à l’assistance de la police pour maîtriser P.Z. faute d’avoir pu le placer en observation à l’isolement dans une chambre sécurisée la nuit précédente, apparemment en raison de l’indisponibilité de telles chambres dans l’hôpital à ce moment-là, de l’impossibilité de déplacer P.Z. en toute sécurité dans la chambre sécurisée qui avait été libérée en tout début de matinée le 6 novembre 2015, et de l’incapacité du personnel soignant et non soignant de l’hôpital, y compris de ses agents de sécurité, à maîtriser ce patient.

13.  Sur ce point, la Cour observe principalement, au paragraphe 100 du présent arrêt, qu’« il n’y a rien de surprenant à ce que des personnes hospitalisées dans l’unité de soins aigus d’une clinique psychiatrique soient agitées ou violentes » et que « les établissements psychiatriques doivent donc, en principe, être dotés du personnel et de l’équipement appropriés pour prendre en charge ces patients par leurs propres moyens (...), afin de ne recourir à l’assistance de la police qu’en dernier ressort et en bonne coordination avec elle ». Bien que cette approche soit correcte, la principale difficulté réside dans l’exigence d’une « bonne coordination » entre le personnel soignant et la police, ainsi que dans le manque presque inévitable de formation des policiers à la gestion de telles situations. Dans ces conditions, conformément à l’approche généralement adoptée en la matière par le CPT (paragraphe 48 de l’arrêt), il conviendrait de mettre un terme à la pratique consistant à faire intervenir des policiers en vue de maîtriser des patients agités dans les hôpitaux psychiatriques. Cela dit, l’emploi de l’expression « en principe » dans la citation ci-dessus est justifié puisqu’il y aura toujours des situations dans lesquelles les hôpitaux ne pourront tout simplement pas se passer de l’assistance de la police. L’important est de veiller à ce que cela ne devienne pas un automatisme et d’assortir ces situations de diverses garanties.

14.  Cette logique s’applique également à la question de savoir si les armes à impulsions électriques peuvent en principe être utilisées dans les établissements psychiatriques. Si la Cour ne manque pas de citer les avis du CPT, du Haut-Commissariat des Nations unies aux droits de l’homme et de la Cour constitutionnelle tchèque (paragraphes 98 et 105 de l’arrêt), elle évite de déclarer clairement que les armes à impulsions électriques ne devraient pas être utilisées contre les patients des établissements psychiatriques. Au lieu de cela, elle se concentre sur l’absence d’un cadre juridique et administratif pertinent réglementant l’utilisation de telles armes. Si cette approche est tout à fait légitime, je pense que le point essentiel est précisément que les pistolets à impulsion électrique ne devraient jamais être utilisés contre des personnes vulnérables telles que les patients atteints de troubles psychiatriques, sauf lorsqu’il n’existe aucun autre moyen de protéger la vie ou l’intégrité physique de la personne concernée ou d’autrui. En d’autres termes, le seuil requis pour leur utilisation devrait être le même que celui qui est applicable aux armes plus létales telles que les armes à feu.

15.  Quoi qu’il en soit, les dispositifs à impulsions électriques ne doivent en aucun cas être considérés comme un moyen de contention acceptable parmi d’autres dans les établissements psychiatriques. La contention manuelle en position de décubitus ventral, qui risque de provoquer une asphyxie, ne devrait pas non plus être autorisée. Comme le montre la présente affaire, de telles mesures peuvent facilement donner lieu à une violation des droits de l’homme les plus fondamentaux.

CONCLUSION

Cette affaire, qui met en lumière des lacunes fondamentales dans la prise en charge des patients des établissements psychiatriques déjà relevées par le CPT et par d’autres organismes de défense des droits de l’homme, donne matière à réflexion. J’ose espérer que les conclusions formulées dans le présent arrêt, ainsi que certaines parties du raisonnement suivi par la Cour, seront prises en considération par les autorités internes, non seulement dans l’État défendeur mais également ailleurs en Europe, afin de soutenir le personnel des établissements psychiatriques dans son travail et de renforcer la protection des droits fondamentaux des patients.

OPINION EN PARTIE CONCORDANTE ET EN PARTIE DISSIDENTE DE LA JUGE ELÓSEGUI

(Traduction)

1.  J’ai voté avec mes collègues en faveur d’un constat de violation de l’article 2 de la Convention sous son volet procédural. Cependant, je ne me suis pas ralliée à l’opinion de la majorité selon laquelle il y a également eu violation de l’article 2 de la Convention sous son volet matériel. Je voudrais exposer dans la présente opinion séparée les raisons de mon vote sur ce dernier point.

2.  Il convient de noter que le frère de la requérante ne présentait plus aucun signe d’agitation et que son comportement n’était plus menaçant au moment où il a été conduit, à la demande de ses proches, à la clinique psychiatrique (paragraphe 6 du présent arrêt). À mon avis, il était impossible à ce moment-là de prévoir que la situation dégénérerait de manière aussi brutale et extrême. Il apparaît que l’intervention des policiers dans l’établissement a été sollicitée au motif que P.Z. avait soudainement présenté des signes d’agitation et adopté un comportement agressif, et que le personnel soignant ne parvenait pas à le maîtriser. L’intéressé ayant agressé violemment un aide-soignant et utilisé un tuyau d’incendie pour asperger d’eau des câbles électriques exposés, créant un risque d’électrocution, il représentait indubitablement un danger grave pour lui-même et pour autrui. Il est décédé alors que les policiers tentaient de l’immobiliser au moyen notamment d’un pistolet à impulsion électrique.

3.  La question cruciale est celle de savoir si l’intervention impromptue des policiers était adaptée aux faits et aux difficultés pratiques qui caractérisaient la situation à laquelle ils étaient confrontés, ou si des moyens plus modérés auraient suffi à parer au risque induit par le comportement de P.Z.

4.  Il ressort des observations du Gouvernement (paragraphes 67 et 68 du présent arrêt) que les policiers ont tenté de mettre en œuvre plusieurs autres mesures avant de recourir à l’utilisation du pistolet à impulsion électrique. Ils ont d’abord enjoint P.Z. à s’abstenir de tout comportement violent, puis ils l’ont contraint à s’allonger au sol en utilisant un matelas comme bouclier et ils ont réussi à lui immobiliser le bras gauche. Toutefois, leurs tentatives de le maîtriser ont été entravées par l’exiguïté du lieu de leur intervention, qui se déroulait dans un couloir de 2,25 mètres de large, et par la vive résistance que P.Z. continuait de leur opposer. Dans ces circonstances, l’agent T. a décidé d’utiliser son pistolet à impulsion électrique sur des points éloignés du cœur et des autres organes vitaux de P.Z. (paragraphes 8, 10 et 19 du présent arrêt).

5.  Il convient en outre de noter que ni l’autopsie qui a été pratiquée le jour de l’incident (paragraphe 14 de l’arrêt) ni le rapport médicolégal qui a été dressé le 2 mars 2016 (paragraphe 18 de l’arrêt) n’ont exclu l’hypothèse d’un lien de causalité entre l’utilisation du pistolet à impulsion électrique contre le frère de la requérante et le décès de celui-ci. Selon ces rapports, la cause immédiate du décès de P.Z. était une arythmie cardiaque qui avait pu être provoquée par de nombreux facteurs potentiels, parmi lesquels les décharges délivrées par le pistolet à impulsion électrique. L’enquête subséquente a conclu : i) que le pistolet à impulsion électrique avait été utilisé d’une manière pleinement conforme aux règles de recours aux mesures coercitives, ii) que l’anomalie cardiaque dont était atteint P.Z. n’était pas décelable au moment des faits, et iii) que son décès ne pouvait être imputé à aucune personne en particulier, ni attribué à telle ou telle action (paragraphes 19 et 93 du présent arrêt). Le Gouvernement soutient dès lors que l’utilisation du pistolet à impulsion électrique a tout au plus été l’un des multiples facteurs ayant contribué au décès de P.Z. (paragraphes 63 et 99 de l’arrêt).

6.  à mon avis, ces éléments ne permettent pas d’apprécier correctement la situation dans laquelle se sont trouvés les policiers, qui ont dû réagir dans le feu de l’action, ni d’affirmer que P.Z. aurait pu être maîtrisé par d’autres moyens. La Cour a dit à maintes reprises qu’elle ne peut sans de bonnes raisons assumer le rôle de juge du fait de première instance, à moins que cela ne soit rendu inévitable par les circonstances de l’affaire dont elle se trouve saisie (Mustafa Tunç et Fecire Tunç c. Turquie [GC], no 24014/05, § 182, 14 avril 2015). En outre, les erreurs de jugement ou les appréciations fautives, regrettables avec le recul, n’engagent pas en elles-mêmes la responsabilité sur le terrain de l’article 2 de la Convention (voir, entre autres, Tagayeva et autres c. Russie, nos 26562/07 et 6 autres, § 609, 13 avril 2017, et Machalikashvili et autres c. Géorgie, no 32245/19, § 105, 19 janvier 2023).

7.  Concernant ensuite la prévisibilité des conséquences du recours à la force – en l’occurrence l’utilisation d’un pistolet à impulsion électrique – à supposer même que la lutte entre P.Z. et les policiers ait pu aggraver les problèmes de santé de l’intéressé, la Cour a rappelé à plusieurs reprises que pour engager la responsabilité internationale de l’État défendeur, il faut en plus que les agents aient raisonnablement pu se rendre compte que la victime se trouvait dans un état de vulnérabilité exigeant un degré de précaution élevé dans le choix des techniques d’arrestation « usuelles » (Scavuzzo-Hager et autres c. Suisse, no 41773/98, §§ 58 et 60, 7 février 2006). En l’espèce, l’arrêt considère que, si les policiers pouvaient supposer que P.Z. (qui était patient d’une clinique psychiatrique) suivait un traitement psychiatrique, ils ne pouvaient pas avoir connaissance de l’anomalie cardiaque dont était atteint l’intéressé, puisque ce diagnostic n’a été posé que lors de l’autopsie pratiquée après son décès. Les policiers ne pouvaient donc pas savoir que les décharges délivrées par le pistolet à impulsion électrique (seules ou associées à la pathologie cardiaque dont P.Z. était atteint et aux médicaments qui lui avaient été administrés) induiraient un risque pour la vie de l’intéressé (voir, mutatis mutandis, Boukrourou et autres c. France, no 30059/15, § 61, 16 novembre 2017).

8.  Quant à la critique formulée par la requérante selon laquelle les policiers n’ont pas coordonné leur intervention avec le personnel soignant (paragraphe 61 de l’arrêt), je peux convenir que la gestion de la situation aurait été perfectible à cet égard (paragraphes 100-109 de l’arrêt). Toutefois, les modalités et les moyens de coordination entre les policiers qui interviennent dans des hôpitaux et les professionnels de la santé sont des aspects qui relèvent de la marge d’appréciation dont dispose l’État en ce qui concerne le règlement intérieur des établissements de santé.

9.  Eu égard à ce qui précède et contrairement à la majorité, j’estime qu’il n’existe pas de motifs suffisants pour remettre en cause les conclusions auxquelles sont parvenus en l’espèce les experts médicaux et les autorités internes qui ont examiné les actions des policiers et les ont jugées adéquates (voir en particulier les paragraphes 19 et 20 de l’arrêt). La Cour constate une violation de l’article 2 sous son volet matériel à raison du manquement par l’État à l’obligation positive qui lui incombait de protéger la vie du frère de la requérante. L’arrêt conclut à la responsabilité de l’État, tout en se gardant bien de mettre en cause les policiers (paragraphes 109 et 125 de l’arrêt). La majorité se trouve dans l’incapacité de conclure au-delà de tout doute raisonnable que l’utilisation par les policiers de moyens de coercition, dont un pistolet à impulsion électrique, a été excessive en l’espèce, et que le décès du frère de la requérante a été causé par les policiers ou était prévisible par eux. Elle souligne toutefois que cette incapacité résulte, du moins en partie, des défaillances de l’enquête qui a été menée par les autorités internes (paragraphe 125 de l’arrêt). Si je partage ce point de vue en général, j’estime qu’il n’est pas possible, dans ce cas concret, de conclure à une violation matérielle de la Convention, et que seule une violation procédurale peut être constatée. Je reconnais que dans d’autres affaires, un défaut d’enquête a donné lieu à un constat de violation des articles 2 et 3 sous leur volet matériel, en particulier lorsque les victimes sont décédées alors qu’elles étaient sous le contrôle de l’État, pendant leur service militaire, ou en prison du fait des agissements d’autres détenus ; pourtant, il me semble que les circonstances de l’espèce sont différentes.

10.  En ce qui concerne le traitement administré à P.Z. par le personnel soignant, que la requérante a également mis en cause devant la Cour (paragraphes 53 et 59 de l’arrêt), il convient de noter qu’à la suite du recours introduit par la requérante, qui alléguait que les soins de santé dispensés à P.Z. étaient d’une qualité médiocre, un expert indépendant en psychiatrie a estimé que la procédure suivie en l’espèce par le personnel soignant était entièrement conforme aux règles de l’art et qu’il n’existait aucun lien direct entre le décès de P.Z. et son traitement médical (paragraphe 24 de l’arrêt). La requérante n’ayant pas prétendu que l’État n’avait pas pris les dispositions nécessaires pour assurer un haut niveau de compétence chez les professionnels de la santé, il n’y a eu – à mon avis et contrairement à ce qui est énoncé au paragraphe 101 de l’arrêt – aucun manquement susceptible d’obliger l’État à rendre des comptes au titre de l’obligation positive de protéger le droit à la vie qui lui incombe aux termes de l’article 2 de la Convention (voir, mutatis mutandis, Byrzykowski c. Pologne, no 11562/05, § 104, 27 juin 2006, et Belenko c. Russie, no 25435/06, § 73, 18 décembre 2014).

11.  Enfin, même à admettre que l’utilisation d’un pistolet à impulsion électrique fait entrer en jeu l’obligation positive qui incombe à l’État d’adopter des dispositions réglementaires visant à protéger la vie et de veiller à leur mise en œuvre et à leur fonctionnement effectifs, il ne faut pas pour autant nécessairement en conclure que le moindre défaut de qualité de la loi emporte violation du volet matériel de l’article 2. Si je me rallie aux recommandations énoncées aux paragraphes 102 à 109 de l’arrêt, celles-ci doivent dans une large mesure être considérées comme des obiter dicta et ne peuvent servir de fondement au constat d’une violation de l’article 2 sous son volet matériel en l’espèce. L’analyse livrée dans ces paragraphes est en réalité une critique voilée de la qualité de la loi.

12.  En ce qui concerne le cadre juridique interne, l’arrêt note tout d’abord que les pistolets à impulsion électrique sont considérés en République tchèque comme des équipements non létaux (paragraphe 103 de l’arrêt) et que leur utilisation était régie à l’époque des faits par les dispositions pertinentes de la loi sur la police (paragraphes 27-31 de l’arrêt) et par des lignes directrices internes de la police (paragraphe 35 de l’arrêt). Ces dispositions prévoient que les policiers ne sont autorisés à utiliser un pistolet à impulsion électrique (après avoir procédé à une sommation) que si la mise en œuvre d’une autre mesure coercitive serait manifestement insuffisante pour atteindre le but visé par l’intervention en question (par exemple, la protection de leur propre sécurité ou de celle d’autrui, d’un bien ou de l’ordre public) et dans la mesure où le recours à un tel dispositif est nécessaire pour venir à bout de la résistance opposée par une personne ou pour mettre fin à une agression. Elles précisent que, en application du principe de proportionnalité, les pistolets à impulsion électrique ne peuvent être utilisés qu’en dernier recours avant l’usage d’une arme et qu’ils ne peuvent pas, en principe, être utilisés contre certaines catégories de personnes vulnérables spécifiquement mentionnées à l’article 58 § 1 de la loi sur la police (paragraphe 31 de l’arrêt).

13.  L’arrêt indique également que des formations à l’utilisation de pistolets à impulsion électrique sont proposées aux policiers en République tchèque. Il n’est pas contesté que l’agent T., qui a utilisé un pistolet à impulsion électrique contre P.Z., avait reçu pareille formation telle qu’elle était dispensée à l’époque (paragraphes 26, 76 et 106 de l’arrêt). Si la formation en question comprenait principalement des informations théoriques relatives aux aspects techniques et aux règles de sécurité applicables au maniement d’un pistolet à impulsion électrique, les policiers devaient également être en mesure de décrire les risques pour la santé liés à son utilisation (paragraphe 32 ci-dessus). On ne saurait ignorer les déclarations faites par la Défenseure publique des droits selon lesquelles les formations qui étaient dispensées à la police à l’époque des faits n’accordaient que peu d’attention aux risques effectifs et réels liés à l’utilisation de pistolets à impulsion électrique et à la nécessité de faire preuve d’une prudence particulière à l’égard des personnes présentant des facteurs de risque (paragraphes 26, 75 et 80). Cependant, les éléments en ma possession ne me permettent pas de conclure que de telles lacunes ont été déterminantes en l’espèce.

14.  En effet, à mon sens, le simple fait que le cadre réglementaire puisse être défaillant par certains côtés ne suffit pas à soulever une question sur le terrain de l’article 2 de la Convention sous son volet matériel. Il faut encore démontrer que cette défaillance a nui à la personne concernée (Fernandes de Oliveira c. Portugal [GC], no 78103/14, § 107, 31 janvier 2019). Je ne vois en l’espèce aucune raison de considérer que des lacunes dans la formation dispensée aux policiers ou le caractère relativement général du cadre réglementaire tel que décrit ci-dessus (paragraphe 12 de la présente opinion) aient pu contribuer au décès du frère de la requérante. À cet égard, il ressort des faits que la cause immédiate du décès de P.Z. était une arythmie cardiaque (paragraphes 14 et 18 de l’arrêt), que cette anomalie cardiaque n’a été détectée qu’au moment de l’autopsie qui a été pratiquée après le décès de l’intéressé, et que les policiers ne pouvaient donc pas savoir que les décharges délivrées par le pistolet à impulsion électrique induiraient un risque pour la vie de P.Z. (paragraphe 125 de l’arrêt).

15.  Eu égard aux considérations qui précèdent, je ne crois pas que l’on puisse déceler en l’espèce de défaillances qui permettraient à la Cour de conclure que l’État défendeur a manqué à l’obligation positive matérielle qui lui incombait de protéger le droit à la vie du frère de la requérante. C’est pour cette raison que je n’ai pas voté en faveur du point du dispositif relatif à l’existence d’une violation du volet matériel de l’article 2 de la Convention, alors que j’ai clairement souscrit à la conclusion selon laquelle il y a eu violation de l’article 2 sous son volet procédural.

DÉCLARATION DE DISSENTIMENT DE LA
JUGE MOUROU-VIKSTRÖM

(Traduction)

Je ne souscris pas à l’avis de la majorité selon lequel il y a eu violation de l’article 2 sous son volet matériel.

[1] La situation typique de nombreux pays européens a été décrite par le CPT au sujet notamment d’un hôpital psychiatrique en République tchèque en 2010 dans les termes suivants (traduction du greffe) : « Le CPT se doit d’exprimer sa préoccupation quant à la situation juridique d’un certain nombre de patients de l’hôpital psychiatrique de Horní Beřkovice. Bien qu’ils eussent signé à leur arrivée un formulaire de consentement à leur hospitalisation, ces patients étaient hébergés dans des services fermés qu’ils n’étaient pas libres de quitter ; en d’autres termes, ils devenaient des patients de facto involontaires, et ils étaient privés du bénéfice de toutes les garanties qui accompagnent la procédure initiale de placement non volontaire. » Rapport du Comité européen de prévention de la torture et des traitements inhumains ou dégradants (CPT) au Gouvernement tchèque concernant la visite effectuée par lui en République tchèque du 7 au 16 septembre 2010, § 105. Voir CPT/Inf (2014) 3. https://hudoc.cpt.coe.int/eng?i=p-cze-20100907-en-27

[2] Moyens de contention dans les établissements psychiatriques pour adultes (CPT/Inf(2017)6), p. 10. https://rm.coe.int/16807001c4