Avis n° 2021.0041/AC/SEAP du 17 juin 2021 du collège de la Haute Autorité de santé relatif à la chimiohyperthermie intrapéritonéale (CHIP) associée ou non à une chirurgie de cytoréduction préalable
Le collège de la Haute Autorité de santé ayant valablement délibéré en sa séance du 17 juin 2021,
Vu le code de la sécurité sociale, et notamment son article L. 161-37 ;
Vu la demande d’évaluation présentée par le Conseil national professionnel de chirurgie viscérale et digestive, inscrite au programme de travail de la Haute Autorité de santé de l’année 2019 ;
Vu la liste des actes et prestations adoptée par la décision de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie du 11 mars 2005, modifiée ;
Vu le rapport d’évaluation technologique intitulé « Chimiohyperthermie intrapéritonéale (CHIP) associée ou non à une chirurgie de cytoréduction préalable » adopté par la décision n°2021.0168/DC/SEAP du 17 juin 2021 du collège de la Haute Autorité de santé ;
ADOPTE L’AVIS SUIVANT :
La Haute Autorité de santé donne un avis favorable (service attendu suffisant et amélioration du service attendu de niveau II) à la prise en charge par la collectivité nationale de la chimiohyperthermie intrapéritonéale (CHIP) associée ou non à une chirurgie de cytoréduction préalable, sur la base du rapport d’évaluation technologique susvisé, dans les indications suivantes :
− le traitement à visée curative des carcinoses péritonéales secondaires à un cancer de l’ovaire, de stade FIGO III, non opérable d’emblée dans le cadre d’une chirurgie intervallaire (population de l’étude OVHIPEC) ;
− avec le protocole de CHIP de cette même étude : cisplatine 100 mg/m² distribué selon le protocole de l’étude OVHIPEC à raison de 50 mg/m² en début de procédure, 25 mg/m² à 30 minutes et 25 mg/m² à 60 minutes, pour une durée totale de 90 minutes à 40°C, associée systématiquement à une néphroprotection par hydratation et thiosulfate de sodium en IV ;
− le traitement à visée curative des carcinoses péritonéales primitives/cancers rares (mésothéliome et pseudomyxome péritonéaux) ;
− pour le mésothéliome péritonéal avec des protocoles de CHIP à base de cisplatine, doxorubicine et mitomycine utilisés en association ou à base de cisplatine et mitomycine seule,
− pour le pseudomyxome avec des protocole de CHIP à base de mitomycine seule ou d’oxaliplatine seule.
En effet, pour ces indications, des données de la littérature de bonne qualité méthodologique (malgré des limites) et/ou avec un recul de plusieurs années sont en faveur de la CHIP (en matière de survie globale et/ou survie sans progression), ainsi que de manière consensuelle, la position des experts du groupe de travail et le point de vue des parties prenantes.
Les molécules de chimiothérapie utilisées pour la CHIP le sont en dehors de leur AMM, essentiellement concernant leurs conditions d’utilisation (leur dilution et chauffage ne figurent pas dans ces AMM) mais aussi concernant leur utilisation dans les indications de cancers rares. La HAS recommande donc qu’un travail de réflexion soit mené sur ce sujet avec les principaux acteurs concernés (laboratoires pharmaceutiques, DGS, ANSM…), pour résoudre cette situation.
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Les populations cibles correspondant à ces indications peuvent être estimées à :
− pour le pseudomyxome péritonéal, de 65 à 130 cas environ par an ;
− pour le mésothéliome péritonéal, de 45 à 330 cas environ par an ;
− pour les carcinoses péritonéales secondaires à un cancer de l’ovaire, en situation intervallaire, environ 1 900 cas par an.
La HAS considère également, sur la base de ce même rapport, que les indications suivantes ne sont à ce jour pas validées (SA insuffisant) :
− le traitement à visée curative des carcinoses péritonéales d’origine colorectale (premier cancer et récidive) ;
− le traitement à visée préventive des carcinoses péritonéales d’origine colorectale (premier cancer et récidive) ;
− le traitement à visée curative des carcinoses péritonéales secondaires à un cancer de l’ovaire en récidive ;
− le traitement initial à visée curative des carcinoses péritonéales secondaires à un cancer de l’ovaire ;
− le traitement à visée curative des carcinoses péritonéales secondaires à un cancer gastrique (premier cancer et récidive).
En effet, pour ces indications, les données de la littérature analysées ne sont pas en faveur de l’utilisation de la CHIP, ainsi que la majorité des experts du groupe de travail et des parties prenantes.
La Haute Autorité de santé préconise la poursuite de la recherche clinique dans ces indications non validées, ainsi que pour les indications non évaluées dans son rapport d’évaluation technologique. Des données de qualité de vie devront être collectées dans les études cliniques qui seront ainsi menées.
Pour permettre de tirer le meilleur bénéfice de la CHIP, la Haute Autorité de santé considère qu’elle requiert les conditions de réalisation suivantes :
Le choix de pratiquer une CHIP et une cytoréduction doit être pris à l’issue d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) au cours de laquelle le dossier du patient est discuté, au regard des autres options thérapeutiques.
La HAS considère que la CHIP pourrait faire l’objet de recommandations de bonne pratique de la part de l’Institut national du cancer (INCa), comme celui-ci l’a déjà fait pour la cytoréduction.
Le patient doit être préalablement informé de la maladie et des enjeux d’un traitement par cytoréduction et CHIP. Cette information doit être fournie au patient de manière répétée au cours de plusieurs consultations d’annonce et d’échange, compte tenu de la quantité et de la complexité de l’information à délivrer, en vue d’une prise de décision partagée. Cette information doit être accompagnée de la proposition d’un soutien psychosociologique.
La CHIP doit être réalisée dans un établissement de santé doté d’une expertise dans le domaine (centre expert) répondant aux critères suivants :
L’établissement de santé doit être autorisé à la chirurgie carcinologique digestive ou gynécologique selon le cancer traité ainsi qu’à la chimiothérapie ou être un « établissement associé » à un établissement autorisé à la chimiothérapie respectant les recommandations de l’INCa.
Le centre expert au sein de cet établissement de santé doit être en lien avec les autres centres experts de la CHIP (par exemple via le réseau RENAPE) et être intégré dans une filière de prise en charge des patients organisée dès l’amont (pour que les patients lui soient adressés au plus tôt) et jusqu’en aval de l’hospitalisation pour les soins de suite (développés ci-dessous).
De plus, le centre expert doit :
− disposer des ressources matérielles nécessaires à la réalisation d’une CHIP, c’est-à-dire :
− un système d’hyperthermie intra-péritonéale marqué CE (dit « appareil ou machine de CHIP »),
− un bloc opératoire disponible pour la journée,
− des services de soins intensifs/continus (voire de réanimation) et de chirurgie,
− une unité de reconstitution centralisée des cytotoxiques (URCC) pour la préparation du bain de CHIP ;
− avoir mis en place des protocoles de coordination au bloc opératoire et de sécurité de l’équipe ;
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− être en mesure de prendre en charge les complications péri-opératoires et la douleur, et disposer de matériel de rééducation de kinésithérapie, soins de pansements, de matériel permettant d’assurer la nutrition entérale et parentérale, matériel respiratoire et de plateaux de radiologie, biologie et endoscopie interventionnelle ;
− comporter une équipe de soins multidisciplinaire et multi-professionnelle composée d’au moins :
− deux chirurgiens spécialisés en onco-gynécologie et/ou chirurgiens spécialisés en chirurgie oncologique digestive,
− un (ou deux en relai) anesthésiste(s)-réanimateur(s) et un infirmier(e) anesthésiste (IADE),
− deux infirmiers(ères) de bloc opératoire (IBODE) formés à la machine de CHIP,
− un pharmacien habilité à la délivrance de chimiothérapies,
− un anatomo-cytopathologiste.
Cette composition est celle nécessaire à la réalisation d’une procédure de CHIP, mais l’effectif de professionnels formés et présents dans chaque centre doit être supérieur à ce nombre afin de garantir l’activité et l’expertise du centre de manière pérenne. Cet effectif comprend aussi des oncologues et radiologues.
L’ensemble des membres de cette équipe de soins doit être formée à la chirurgie carcinologique digestive et/ou gynécologique, à la réalisation de la CHIP ainsi qu’à la prise en charge des complications potentielles de ce type de chirurgie.
La CHIP associée à une cytoréduction préalable est une procédure d’une durée variable en fonction de l’étendue de la maladie péritonéale et des cytoréductions à réaliser. La HAS précise cependant qu’elle est comprise couramment entre sept et huit heures (dont une à deux heures de CHIP) et les étapes de réalisation comprennent :
− l’installation adaptée et la préparation du patient ;
− l’anesthésie générale (associée couramment à une péridurale) et la perfusion ;
− l’exploration complète de la cavité péritonéale et le bilan des lésions par l’élaboration du PCI ; cette étape peut s’accompagner d’examens d’anatomo-cytopathologie ;
− la cytoréduction maximale des lésions macroscopiques (péritonéales et disséminées dans les organes voisins) ;
− la préparation du bain de CHIP ;
− la mise en place du système d’hyperthermie et la réalisation du bain de CHIP dans la cavité péritonéale du patient (par un infirmier ou un technicien formé et sous la supervision du chirurgien ; ou par le chirurgien lui- même) ;
− l’aspiration du bain de CHIP, le lavage péritonéal, la réalisation des anastomoses, la fermeture pariétale et le drainage.
Tout au long de la procédure et particulièrement pendant le bain de CHIP, l’anesthésiste-réanimateur doit surveiller très attentivement le patient. En effet, la hausse de température engendre des variations hématologiques et métaboliques importantes.
La durée d’hospitalisation du patient est variable en fonction de l’étendue de la chirurgie et des complications développées par le patient. La HAS précise cependant qu’elle est couramment comprise entre deux à trois semaines :
− le patient séjourne habituellement environ une semaine dans une unité de soins intensifs/soins continus dont, selon les centres, entre 24 et 48h en réanimation (s’ils ont un service de réanimation distinct du service de soins continus) ;
− par la suite, le patient est hospitalisé dans un service de chirurgie conventionnelle pour le reste du séjour à l’hôpital en général de 5 à 15 jours en l’absence de complications chirurgicales.
La HAS considère que la CHIP implique une prise en charge adaptée du patient qui doit comprendre :
− en pré-opératoire : une évaluation et une préparation physique, nutritive et psychologique (portant notamment sur la recherche de vulnérabilités) de quelques jours ;
− en post-opératoire au sein de l’établissement : une rééducation physique (mobilisation rapide) et nutritive et un suivi psychologique adapté ;
− après l’hospitalisation : un suivi médical (et notamment néphrologique), paramédical et psychologique tout au long de sa convalescence à domicile ou dans un établissement de soins de type SSR (formé à la prise en
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charge des patients opérés par CHIP) ; cette durée de convalescence est variable en fonction de l’étendue de la chirurgie et des complications développées mais a une durée minimale de trois mois ;
− et un suivi de quelques années, qui peut être nécessaire selon la pathologie du patient.
La HAS est favorable à un encadrement des conditions de réalisation de la CHIP selon l’article L. 1151-1 du code de la santé publique.
Le présent avis sera publié au Bulletin officiel de la Haute Autorité de santé.
Fait le 17 juin 2021
Pour le collège : La présidente, P^r Dominique LE GULUDEC Signé

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