Avis n°2024.0065/AC/SEAP du 17 octobre 2024 du collège de la Haute Autorité de santé relatif à l’inscription sur la liste des actes et prestations mentionnée à l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale, des actes liés à la prise en charge implanto-prothétique de l’édentement complet ou unitaire
Le collège de la Haute Autorité de santé ayant valablement délibéré en sa séance du 17 octobre 2024,
Vu le code de la sécurité sociale, notamment son article L. 162-1-7 ;
Vu la saisine de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie du 23 septembre 2020 ;
Vu la liste des actes et prestations adoptée par la décision de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie du 11 mars 2005, modifiée ;
Vu les trois rapports d’évaluation technologique intitulés « Prise en charge implanto-prothétique de l’édentement
- volet 1 : phase pré-thérapeutique », « Prise en charge implanto-prothétique de l’édentement – volet 2 : évaluation des actes implanto-prothétiques : prothèse amovible complète implanto-retenue (PACIR) et prothèse fixée unitaire supra-implantaire (PFUSI) » et « Prise en charge implanto-prothétique de l’édentement – volet 3 : phase de maintenance post-implantaire avec prévention et prise en charge des maladies péri-implantaires », adoptés par la décision n°2024.0289/DC/SEAP du 17 octobre 2024 du collège de la Haute Autorité de santé ;
ADOPTE L’AVIS SUIVANT :
La HAS précise que pour assurer la pertinence et la qualité des prises en charge implanto-prothétiques de l’édentement complet ou unitaire, ces dernières doivent s’inscrire dans le cadre d’un parcours de soins global, comprenant :
– une phase pré-thérapeutique ;
– une phase thérapeutique de pose implantaire et de réalisation des prothèses ;
– une phase post-thérapeutique de suivi et de maintenance.
Considérant les conclusions des rapports d’évaluation susvisés, la Haute Autorité de santé donne un avis favorable à l’inscription sur la liste des actes et prestations, mentionnée à l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, des actes suivants :
Phase pré-thérapeutique
Cette phase comprend une évaluation globale médicale (avec concertation du médecin traitant chez les patients à risque), bucco-dentaire (afin d’étudier la faisabilité d’un traitement implanto-porté), avec une planification implantaire, prothétique et chirurgicale et l’élaboration du plan de traitement [service attendu [SA] suffisant et amélioration du service attendu [ASA] de niveau II].
Il est à noter que la réalisation d’un examen radiologique est nécessaire lors de cette phase et comprend habituellement une radiographie panoramique avec en complément, en général, une radiographie rétro-alvéolaire du/des site(s) implantaire(s). Ces examens radiologiques peuvent être complétés d’une imagerie tridimensionnelle, le plus souvent une tomographie volumique par faisceau conique (TVFC) [SA suffisant et ASA II], si l’imagerie bidimensionnelle n’est pas contributive, notamment en cas de nécessité d’évaluer une structure anatomique proche du site implantaire (nerf alvéolaire inférieur, sinus maxillaire…), de pose de plusieurs implants (imposant une planification numérique) ou d’un besoin d’évaluer la quantité et la qualité du tissu osseux.
5 avenue du Stade de France – F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX – Tél. : +33(0) 1 55 93 70 00 www.has-sante.fr - N° SIRET : 110 000 445 00020 – code APE : 8411 Z

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Lors de cette phase pré-thérapeutique, le patient doit être informé de l’ensemble des possibilités thérapeutiques, implanto-portées ou non, et son consentement éclairé doit être obtenu. La tenue d’un dossier médical est fortement recommandée et la traçabilité des dispositifs médicaux, notamment des implants, est obligatoire, afin de respecter une prise en charge optimale du patient et de permettre la continuité des soins ; les données du dossier médical notamment celles de traçabilité peuvent être versées au dossier médical partagé du patient, s’il existe. Cette phase, telle qu’elle est précisément préconisée par la HAS, est présentée in extenso dans le rapport d’évaluation (volet 1) de la HAS.
Phase thérapeutique de pose implantaire et de réalisation des prothèses
La phase thérapeutique de pose implantaire et de réalisation des prothèses est effectuée par un ou plusieurs professionnels de santé, chirurgien-dentiste, chirurgien oral ou chirurgien maxillo-facial/stomatologue, possédant une formation spécifique en implantologie, théorique et clinique, puis ayant bénéficié d’un compagnonnage permettant de traiter différents types de situations cliniques, selon l’orientation de sa pratique. En cas de prise en charge pluridisciplinaire, une bonne communication est essentielle entre ces praticiens, avant même de débuter les soins, avec une réflexion commune aboutissant à l’élaboration du plan de traitement et de la planification des étapes, décidées conjointement, et en informant également le patient.
1/ La prise en charge de l’édentement complet mandibulaire par une prothèse amovible complète implanto-retenue
[SA suffisant et ASA II] comprend :
– la pose chirurgicale d’un, de deux ou de quatre implant(s) dentaire(s) ;
– la pose d’un, de deux ou de quatre attachement(s) axial(aux) ou d’une barre de conjonction supportée par deux ou quatre implants ;
– la pose d’une prothèse amovible complète implanto-retenue mandibulaire, à base résine et éventuellement un renfort en métal.
Les indications de cette prise en charge implanto-prothétique de l’édentement complet mandibulaire se trouvent chez les patients ayant déjà une prothèse amovible complète mandibulaire et présentant un manque de rétention et d’instabilité de leur prothèse et, en l’absence de possibilité de prise en charge par prothèse fixée complète supra-implantaire, en cas de mandibule atrophiée, de décalage des bases osseuses ou de mouvements incontrôlés linguaux et péri-buccaux.
2/ La prise en charge de l’édentement complet maxillaire par une prothèse amovible complète implanto-retenue
[SA suffisant et ASA de niveau II] comprend :
– la pose chirurgicale de quatre ou de six implant(s) dentaire(s) ;
– la pose de quatre, de six attachement(s) axial(aux) ou d’une barre de conjonction supportée par quatre ou six implants ;
– la pose d’une prothèse amovible complète implanto-retenue maxillaire, à base résine et éventuellement un renfort en métal.
Les indications de cette prise en charge implanto-prothétique de l’édentement complet maxillaire sont les situations de résorption osseuse importante, de crêtes résorbées, en cas de décalage des bases osseuses et également chez les patients ayant une fente labio-palatine traitée par greffes osseuses avec rétention insuffisante d’une prothèse amovible complète maxillaire. Il s’agit d’une thérapeutique qui peut être employée en l’absence de possibilité de prise en charge par prothèse fixée complète supra-implantaire ou de prothèse amovible complète conventionnelle.
Avant d’opter pour une prise en charge par prothèse amovible complète implanto-retenue, aussi bien au niveau mandibulaire que maxillaire, il existe un nombre important de paramètres à prendre en compte pour le choix du type de réhabilitation comme les facteurs généraux et locaux de risque d’échec implantaire, la capacité du patient à assurer une bonne hygiène orale au niveau des implants et de la prothèse amovible, les paramètres quant à la qualité et à la quantité osseuse, l’espace inter-arcades ainsi que le support facial et labial.
De la même façon, de nombreux facteurs guident la décision quant au choix du nombre d’implants, leur localisation, leur distribution, le type d’attachements (…), faisant suite à une planification implantaire réalisée préalablement en accord avec le projet prothétique.
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Cette phase, telle qu’elle est précisément préconisée par la HAS, est présentée in extenso dans le rapport d’évaluation (volet 2) de la HAS. Il est recommandé, dans l’édentement complet mandibulaire et/ou maxillaire, pendant la phase de temporisation, de mettre en place une prothèse amovible complète transitoire (qui peut être la prothèse que le patient possède déjà) après la pose des implants, en respectant un délai de quelques jours afin de ne pas les solliciter précocement
[SA suffisant et ASA de niveau II].
3/ La prise en charge de l’édentement unitaire par une prothèse fixée unitaire supra-implantaire [SA suffisant et ASA de niveau II] comprend :
– la pose chirurgicale d’un implant dentaire ;
– la pose d’un pilier supra-implantaire ;
– la pose d’une prothèse fixée unitaire supra-implantaire.
L’indication de la prise en charge par prothèse fixée unitaire supra-implantaire est le remplacement d’une dent manquante, pour toute localisation. Pour un même patient, il peut exister quelques édentements unitaires non contigus qui peuvent être également traités par prothèse fixée unitaire supra-implantaire. Cette prise en charge s’applique aussi lorsque deux ou trois dents contiguës sont manquantes.
Les facteurs orientant le choix thérapeutique entre une thérapeutique implanto-portée et les alternatives dento- portées sont nombreux et comportent notamment la présence de facteurs de risque généraux et locaux d’échec implantaire, l’état des dents adjacentes, le risque esthétique et la qualité et quantité osseuse.
Les prothèses fixées peuvent être céramo-métalliques, c’est-à-dire composée d’une armature en métal précieux ou non précieux recouvertes d’une céramique cosmétique ou entièrement céramique avec une grande variabilité dans leur structure et composition où il peut s’agir d’éléments comprenant une armature céramique (zircone, alumine, vitrocéramique renforcée au disilicate de lithium ou en leucite) recouverts d’une céramique cosmétique (de type feldspathique) ou d’éléments monolithiques, c’est-à-dire en seul bloc de zircone principalement ou de vitrocéramique, avec possiblement un recouvrement par une faible couche de céramique feldspathique.
Les piliers peuvent être en titane ou en zircone, principalement voire en alumine ou en d’autres métaux.
Pendant la phase de temporisation, dans l’édentement unitaire,
– pour le secteur antérieur visible, il est recommandé de mettre en place une prothèse transitoire, après la pose de l’implant, afin notamment de maintenir l’esthétique et de permettre au patient un confort psychologique [SA suffisant et ASA de niveau II] ;
– pour les secteurs postérieurs, la réalisation d’une prothèse transitoire se fait au cas par cas et elle peut être indiquée notamment en cas de délai élevé avant la pose de la prothèse d’usage et/ou de nécessité de prévenir des perturbations de type version des dents adjacentes ou égression de la dent antagoniste [SA suffisant et ASA de niveau II].
Phase post-thérapeutique de suivi et de maintenance
Cette phase comprend :
– une maintenance professionnelle qui comprend, à une fréquence déterminée selon le profil de risque du patient, une évaluation des implants, des prothèses sur implants et de l’ensemble des arcades dentaires ainsi que la réalisation d’actes prophylactiques (détartrage…) [SA suffisant et ASA II] ;
– associée à une maintenance personnelle qui correspond à la réalisation quotidienne par le patient d’une bonne hygiène bucco-dentaire avec des méthodes appropriées. L’objectif est la prévention et la détection précoce des complications biologiques et mécaniques afin de maintenir la santé péri-implantaire et de prévenir le risque de perte implantaire.
Le contenu de ces maintenances, tel qu’il est précisément préconisé par la HAS, est décrit dans le rapport d’évaluation (volet 3) de la HAS. Ce dernier décrit également les principes de prise en charge des deux principales complications biologiques, mucosite et péri-implantite :
– pour la mucosite, les thérapeutiques comprennent une phase préliminaire de correction des facteurs iatrogènes locaux de rétention de plaque, une prise en charge des facteurs généraux susceptibles d’augmenter le risque
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de survenue ou de récurrence, un renforcement des instructions d’hygiène bucco-dentaire et un débridement mécanique non chirurgical. Une réévaluation est nécessaire deux à trois mois après la thérapeutique et comprend l’appréciation de l’indice de plaque et du niveau d’inflammation ; un programme de maintenance secondaire est mis en place une fois la guérison obtenue [SA suffisant et ASA II] ;
– pour la péri-implantite, la phase préliminaire du traitement est identique à celle décrite pour la mucosite avec également un débridement mécanique non chirurgical en première intention et une réévaluation suivie de la mise en place d’une maintenance secondaire en cas de succès thérapeutique. Une approche chirurgicale est indiquée en l’absence de réponse à la thérapeutique non chirurgicale et comprend un débridement mécanique chirurgical suivi d’une réévaluation et de la mise en place d’une maintenance secondaire en cas de réponse à ce traitement. Dans le cas contraire, ce débridement chirurgical peut être complété par une thérapeutique régénératrice ou résectrice. Il est à noter que le débridement mécanique chirurgical peut être associé d’emblée à une approche régénératrice ou résectrice. Les résultats de ces thérapeutiques ne sont pas toujours prédictibles et il existe des échecs nécessitant la dépose de l’implant [SA suffisant et ASA II].
Les conditions de réalisation d’un point de vue de l’environnement technique sont précisées dans le rapport de la HAS de 2008¹. Le présent avis sera publié au Bulletin officiel de la Haute Autorité de santé.
Fait le 17 octobre 2024.
Pour le collège : La présidente de séance P^r Anne-Claude CREMIEUX Signé

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1. DA COMPARE FOOTNOTE PAGES
¹ Conditions de réalisation des actes d’implantologie orale : environnement technique (2008).