Entrée en vigueur le 31 décembre 2023
Modifié par : Décret n°2023-1372 du 28 décembre 2023 - art. 2
I.-Sous réserve des dispositions du II et des alinéas suivants, l'organisme local d'assurance maladie compétent pour mener la procédure et prononcer les sanctions administratives mentionnées à l'article L. 114-17-2 est celui qui a ou aurait supporté l'indu ou le préjudice résultant des abus, fautes ou fraudes en cause.
En l'absence d'indu ou de préjudice ou, le cas échéant, par dérogation à l'alinéa précédent, l'organisme compétent est celui :
1° Dans lequel les contrôles, la procédure de mise sous accord préalable en application de l'article L. 162-1-15 ou la bonne gestion des services ou du contrôle médical ont été affectés ou empêchés ;
2° Dans le ressort duquel exerce, à titre principal, le professionnel qui a récidivé après deux périodes de mise sous accord préalable telle que prévue à l'article L. 162-1-15 ;
3° Dans le ressort duquel exerce, à titre principal, le professionnel visé au 8° du II de l'article L. 114-17-1 ;
4° Auquel est affilié l'assuré pour lequel l'employeur n'a pas respecté les obligations mentionnées aux 1° à 4° de l'article R. 147-7 ;
5° Auquel est rattaché le bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire ou de l'aide médicale de l'Etat pour des faits mentionnés aux 3° et 4° du II de l'article L. 114-17-1 ;
6° Dans le ressort duquel exerce, à titre principal, le professionnel mentionné à l'article L. 162-1-14-1.
II.-Lorsque des faits de même nature, commis par l'une des personnes mentionnées au premier alinéa du V de l'article L. 114-17-1, ont causé un préjudice à plusieurs organismes locaux d'assurance maladie, les organismes compétents conformément aux règles énoncées au I peuvent mandater l'un d'entre eux pour mener l'ensemble de la procédure.
Le mandat, établi individuellement par chacun des organismes mandant ou collectivement, précise les faits incriminés et l'identité de la personne en cause.
Lorsqu'il est fait usage de cette possibilité de mandat, le directeur de l'organisme mandaté saisit la commission compétente à son égard de l'ensemble des faits, sans distinction.
L'organisme mandaté prononce le cas échéant la pénalité, recouvre et conserve la totalité de son montant au titre de ses frais de gestion, sauf mention contraire dans le ou les mandats.
III.-La délégation de constitution et de gestion prévue au second alinéa du V de l'article L. 114-17-1 donne lieu à l'établissement d'une convention approuvée par les conseils ou conseils d'administration des organismes concernés et conforme à une convention type établie par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. La convention précise notamment quelles formations de la commission sont concernées, sa durée, ainsi que les modalités d'indemnisation de l'organisme assurant la gestion de la ou des commissions déléguées. Lorsqu'il est fait usage de cette possibilité de délégation, la commission mentionnée à l'article R. 147-3 devient, à l'égard de l'organisme compétent en vertu des règles définies au I, la commission délégataire, le reste de la procédure étant inchangé.
Sauf mention contraire dans la convention :
1° La reconduction de la convention est tacite ;
2° La commission délégataire est constituée des mêmes membres que la commission de l'organisme qui la met en place et en assure la gestion. Elle se confond alors avec cette dernière sans qu'il soit nécessaire de procéder aux nominations prévues à l'article R. 147-3.
Tout organisme d'assurance maladie peut recourir à cette délégation dès lors que l'organisme assurant la gestion de la commission délégataire a son siège situé dans la même région administrative. Cet organisme ne peut, tant qu'il est soumis à la convention susmentionnée, déléguer à son tour la gestion de la ou des formations concernées de la commission.
IV.-La caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles compétente pour mener la procédure et prononcer la pénalité financière lorsque sont commis les faits mentionnés au 5° de l'article R. 147-7 est celle qui est compétente pour fixer le taux des cotisations accidents du travail et maladies professionnelles conformément aux décrets pris pour l'application des articles L. 215-1 et L. 242-5 du présent code ainsi que de l'article L. 751-11 du code rural et de la pêche maritime.
Les dispositions réglementaires de ces procédures, détaillées aux articles R147-1 à R147-18 du code de la sécurité sociale, sont essentielles pour tout professionnel de santé désireux de comprendre ses droits et obligations. […]
Lire la suite…[…] 62-02-01-05 […] Vu la requête, enregistrée le 14 mars 2011, présentée par M me Y X, demeurant XXX à Saint-Cyprien (66750) ; M me X demande au Tribunal d'annuler la décision en date du 14 janvier 2011 par laquelle le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie des Pyrénées-Orientales a mis à sa charge une pénalité financière de 2800 euros en application des articles L. 162-1-14, R. 147-1 et R. 147-2 du code de la sécurité sociale, de lui accorder la décharge de la somme contestée ainsi que réparation ;
[…] M me D-E considère que l'indu qui lui a été notifié ne répond pas aux exigences de l'article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale en ce qu'il n'énonce pas la cause des sommes réclamées. […] La CPAM considère que la pénalité financière fondée sur les articles L.162-1-14 et R.147-1 du code de la sécurité sociale est justifiée au regard de la démonstration des actes fictifs facturés et du fait
[…] 62-02-01-01 […] Considérant, d'autre part, qu'aux termes de l'article R. 148-1 du code de la sécurité sociale : « I. […] compte tenu des observations éventuelles du médecin : (…) / 3° (…) poursuivre la procédure de mise sous accord préalable prévue au I de l'article L. 162-1-15, dans les conditions précisées à la section 3 du présent chapitre (…) » ; qu'aux termes de l'article R. 148-7 du même code : « Dans le cas prévu au 3° du II de l'article R. 148-1 (…), le directeur de l'organisme local d'assurance maladie saisit la commission mentionnée à l'article R. 147-3 ou déterminée, s'il y a lieu, dans les conditions prévues au III de l'article R. 147-1. […]
🔷Textes de loi Les textes de loi encadrant les contrôles de facturation incluent : Article L133-4 du Code de la sécurité sociale : cet article définit les conditions dans lesquelles la CPAM peut notifier des indus. Articles R142-1 et suivants du Code de la sécurité sociale : régissent les recours contre les décisions de la CPAM. Articles R147-1 et suivants du Code de la sécurité sociale : concernent les pénalités financières. 🔷Prévention : Comment éviter les sanctions à l'avenir ?
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