Code de la sécurité sociale / Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat / Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base / Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités / Chapitre 7 : Pénalités / Section 1 : Dispositions générales / Sous-section 2 : Les pénalités financières prononcées à l'égard des bénéficiaires
Article R147-6 du Code de la sécurité sociale
Chronologie des versions de l'article
Entrée en vigueur le 6 janvier 2013
Modifié par : Décret n°2013-6 du 3 janvier 2013 - art. 2
Peuvent faire l'objet d'une pénalité les personnes mentionnées au 1° du I de l'article L. 162-1-14 :
1° Qui, dans le but d'obtenir, de faire obtenir ou de majorer un droit aux prestations d'assurance maladie, d'invalidité, d'accident de travail, de maternité, de maladie professionnelle ou de décès ou un droit à la protection complémentaire en matière de santé, à l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou à l'aide médicale de l'Etat :
a) Fournissent de fausses déclarations relatives à l'état civil, la résidence, la qualité d'assuré ou d'ayant droit ou les ressources ;
b) Omettent de déclarer la modification d'une ou plusieurs de ces mêmes déclarations ;
c) Procèdent à de fausses déclarations sur le lieu ou les circonstances d'un accident du travail ou de trajet, que ces déclarations soient portées par l'employeur sur la déclaration prévue au premier alinéa de l'article L. 441-2, ou qu'elles soient inscrites directement par la victime sur la déclaration prévue au second alinéa de ce texte.
Lorsque ces faits conduisent simultanément à l'attribution ou au maintien injustifié de droits à l'assurance maladie et à la protection complémentaire en matière de santé, ou à l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé, il ne peut être engagé qu'une seule procédure au titre de l'article R. 147-2 ;
2° Qui dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage injustifié :
a) Procèdent à la falsification, y compris par surcharge, à la duplication, au prêt ou à l'emprunt, de tout document conditionnant la prise en charge d'un acte, produit ou prestation, ou à l'utilisation de documents volés de même nature ;
b) Abusent de leur qualité d'assuré social, de victime d'un accident du travail, d'un accident de trajet, d'une maladie professionnelle ou de bénéficiaire de l'aide médicale de l'Etat pour obtenir des produits de santé sans lien avec leur état de santé ;
c) Se font rembourser une prestation alors qu'ils font l'objet d'un refus de prise en charge au titre de l'article L. 315-2 ;
d) Obtiennent la suppression de la participation prévue aux 3° et 4° de l'article L. 322-3 par le non-respect du protocole prévu à l'article L. 324-1 ;
e) Ne respectent pas le caractère personnel de la carte mentionnée à l'article L. 161-31 et les obligations qui en découlent, prévues notamment aux articles R. 161-33-3 et R. 161-33-7 ;
f) Ne respectent pas, pour bénéficier d'indemnités journalières, la condition prévue au 5° de l'article L. 321-1 et au 2° de l'article L. 431-1 d'être dans l'incapacité de continuer ou de reprendre son travail sous réserve des dispositions de l'article L. 323-3 et du troisième alinéa de l'article L. 433-1 ;
3° Ayant empêché ou tenté d'empêcher l'exercice des activités de contrôle d'un organisme d'assurance maladie par le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information, ou à une convocation, émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, dès lors que la demande est nécessaire à l'exercice du contrôle ou de l'enquête tels que prévus aux articles L. 315-1 et L. 114-9 à L. 114-21.
Commentaires • 6
Le Défenseur des droits vise spécifiquement les articles L5426-5 du Code du travail, L262-52 du Code de l'action sociale et des familles, L114-17 et R147-6 du Code de la sécurité sociale relatifs, respectivement, aux allocations chômage, au revenu de solidarité active (RSA) et aux prestations de la sécurité sociale.
Lire la suite…idArticle=LEGIARTI000026913525&cidTexte=LEGITEXT000006073189&dateTexte=20130110&fastPos=1&fastReqId=1323890370&oldAction=rechCodeArticle" target="_blank" rel="noopener noreferrer">R. 147-6 et R. 147-11 du CSS) ou en cas d'exercice d'une activité rémunérée pendant un arrêt de travail (art. R. 147-11 du CSS). […] […] Articles liés
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[…] Considérant qu'aux termes de l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction alors en vigueur : « I. – Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie : / 1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie,(…) ; […] (…), forfaitairement (…) » ; que l'article R. 147-5 du même code dispose que : « (…) II.-Les sommes prises en compte pour le calcul des pénalités sont les sommes indûment présentées au remboursement ou indûment prises en charge par un organisme d'assurance maladie (…) » ; qu'aux termes des dispositions de l'article R. 147-6 du même code, […]
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[…] Considérant, en troisième lieu, qu'aux termes de l'article L. 161-14 du code de la sécurité sociale : « La personne […] qui vit depuis une durée fixée par décret en Conseil d'Etat avec un assuré social, et se trouve à sa charge effective, totale et permanente, a, […] la qualité d'ayant droit de l'assuré pour l'ouverture du droit aux prestations en nature des assurances maladie et maternité. » ; qu'aux termes de l'article R. 161-8-1 du même code : « La durée mentionnée au deuxième alinéa de l'article L. 161-14 est fixée à douze mois consécutifs. / Est réputée se trouver à la charge effective, totale et permanente d'un assuré social, […] qu'aux termes de l'article R. 147-6 du même code, […]
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