Cour d'appel de Nancy, Chambre sociale-1ère sect, 10 novembre 2020, n° 19/01348

ARRÊT N° /2020

SS

DU 10 NOVEMBRE 2020

N° RG 19/01348 – N° Portalis DBVR-V-B7D-ELVN

Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale DE LA MOSELLE

91401177

22 juin 2016

COUR D’APPEL DE NANCY

CHAMBRE SOCIALE

[…]

RENVOI APRES CASSATION

DEMANDERESSE A LA SAISINE :

Société D’EXPLOITATION DE LA CLINIQUE NOTRE DAME prise en la personne de son représentant légal pour ce domicilié au siège social

[…]

[…]

Représentée par M^e Anne-Sophie MOULIN, substitué par M^e Agathe NIQUEUX, avocats au barreau de PARIS

DÉFENDERESSE A LA SAISINE:

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MOSELLE prise en la personne de son représentant légal pour ce domicilié au siège social

[…]

[…]

[…]

Représentée par Monsieur Cédric ESTRADA, muni d’un pouvoir de représentation

COMPOSITION DE LA COUR :

Lors des débats, sans opposition des parties

Président : M. HENON

Siégeant en conseiller rapporteur

Greffier : Madame TRICHOT-BURTE (lors des débats)

Lors du délibéré,

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile, l’affaire a été débattue en audience publique du 29 Septembre 2020 tenue par M. HENON, magistrat chargé d’instruire l’affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s’y étant pas opposés, et en a rendu compte à la Cour composée de Guerric HENON, président, Dominique BRUNEAU et Nathalie HERY-FREISS, conseillers, dans leur délibéré pour l’arrêt être rendu le 10 Novembre 2020 ;

Le 10 Novembre 2020, la Cour après en avoir délibéré conformément à la Loi, a rendu l’arrêt dont la teneur suit :

Faits, procédure, prétentions et moyens :

Du 15 au 18 octobre 2013, la société d’exploitation de la clinique Notre Dame (la clinique) a fait l’objet d’un contrôle de la tarification à l’activité portant sur des séjours effectués entre le 1^er mars 2012 et le 31 décembre 2012 relatifs à deux types d’activités.

A la suite de ce contrôle, la caisse primaire d’assurance maladie de la Moselle (la caisse), ayant constaté des anomalies de codage et de facturation, a par lettre recommandée du 6 mars 2014, notifié à la Clinique Notre Dame un indu de 82 136,33 euros correspondant à des prises en charge indues de la part de la caisse primaire d’assurance maladie de la Moselle, de la Meurthe et Moselle, de la Meuse, de la Nièvre, de la Caisse autonome de la sécurité sociale dans les mines, de la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF.

La caisse a également précisé avoir constaté des erreurs ayant entraîné des sous-facturations pour l’établissement à hauteur de 1 517,88 euros.

La clinique a saisi les commissions de recours amiable (CRA) de chaque organisme.

Le 5 mai 2014, elle a saisi la CRA de la Moselle qui, par décision du 26 juin 2014, notifiée le 1^er juillet 2014, a rejeté la réclamation de la clinique et confirmé l’action en répétition de l’indu pour un montant de 51 933,20 euros.

Par courrier daté du 22 août 2014, reçu le 25 août 2014, la clinique a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS) de la Moselle.

Par jugement du 22 juin 2016, le Tribunal a :

— débouté la clinique Notre Dame de l’intégralité de ses prétentions,

— confirmé la décision de la CRA de la CPAM de la Moselle en date du 26 juin 2014,

— dit que la clinique Notre Dame doit verser à la CPAM de la Moselle la somme de 50 415,32 euros (concernant les seuls affiliés à la caisse),

— dit n’y avoir pas lieu à faire application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Le 11 juillet 2016, la clinique a relevé appel de ce jugement.

Par arrêt du 12 octobre 2017, la Cour d’appel de Metz a :

— infirmé en toutes ses dispositions le jugement rendu entre les parties le 22 juin 2016 par le TASS de

la Moselle,

Statuant à nouveau,

— annulé la procédure de recouvrement de la somme de 50 415,32 euros engagée par la CPAM par notification du 6 mars 2014 à l’encontre de la SAS Société d’exploitation de la clinique Notre Dame,

— rejeté la demande de la SAS Société d’exploitation de la clinique Notre Dame fondée sur les dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— dit n’y avoir lieu à dépens.

La caisse primaire d’assurance maladie de Moselle a formé un pourvoi en cassation.

Par un arrêt du 14 février 2019 (n° pourvoi 17-31.040), la Cour de Cassation a :

— cassé et annulé, en toutes ses dispositions, l’arrêt rendu le 12 octobre 2017, entre les parties, par la cour d’appel de Metz ; remis en conséquence la cause et les parties dans l’état dans lequel elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d’appel de Nancy,

— condamné la société d’exploitation de la clinique Notre Dame aux dépens,

— vu l’article 700 du code de procédure civile, rejeté la demande de la société d’exploitation de la clinique Notre Dame et l’a condamné à payer à la CPAM de Moselle la somme de 2 000 euros,

— dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l’arrêt cassé.

La Cour de cassation constntant que le décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012 s’appliquait aux indus correspondant à des périodes postérieures à sa date de publication et aux pénalisés prononcées à raison de faits commis postérieurement à cette date, en a déduit qu’il appartenait au juge du fond de distinguer les indus selon les périodes auxquelles, elles se rapportaient.

Le 25 avril 2019, la clinique a repris l’instance sur renvoi après cassation devant la Cour d’appel de Nancy et réitéré l’appel du jugement rendu le 22 juin 2016 par le TASS de la Moselle.

Suivant ses conclusions d’appel n°2 transmises par voie électronique le 23 septembre 2020, la clinique demande à la Cour de :

— infirmer le jugement rendu par le TASS de la Moselle du 22 juin 2016 en toutes ses dispositions.

Et statuant à nouveau,

— juger que la notification d’indu émise par la CPAM de Moselle en date du 6 mars 2014, est entachée de nullité, et qu’en tout état de cause, elle n’a commis aucun manquement aux règles de facturation, de sorte que les indus réclamés ne sont pas fondés,

— annuler par conséquent la notification d’indu émise par la CPAM de Moselle en date du 6 mars 2014, outre la décision de rejet de la CRA de la CPAM en date du 26 juin 2014,

— condamner la CPAM de Moselle à lui payer la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— la condamner aux entiers dépens.

Suivant ses conclusions reçues au greffe le 11 août 2020, la Caisse demande à la Cour de :

— confirmer le jugement rendu le 26 juin 2014 par le TASS de la Moselle en ce qu’il a jugé bien-fondé son action en répétition d’indu,

— en conséquence, condamner la Clinique Notre Dame à lui rembourser la somme de 22 856,33 euros correspondant aux séjours dont la date de sortie est postérieure à l’entrée en vigueur du décret du 7 septembre 2012,

— statuer ce que de droit sur la procédure relative à l’indu portant sur les séjours antérieurs à l’entrée en vigueur du décret du 7 septembre 2012,

— rejeter la demande d’expertise médicale judiciaire,

— rejeter la demande formulée au titre de l’article 700 du CPC,

— condamner la Clinique Notre Dame aux entiers frais et dépens.

Pour l’exposé des moyens des parties, il convient de faire référence aux conclusions sus mentionnées, reprises oralement à l’audience.

Motifs :

Il convient préalablement de relever que la clinique n’apparait plus en dernier lieu remettre la régularité du rapport de contrôle à raison de l’absence de signature du médecin en charge du contrôle, étant fait à cet égard observé que la caisse apparait justifier d’un exemplaire de ce rapport comportant une signature, propre à le voir considérer comme régulier.

1/ Sur la régularité de la notification :

Il résulte des dispositions de l’article R. 113-9-1 du code de la sécurité sociale tant dans sa rédaction antérieure qu’issue du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012 que la lettre de notification précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement.

La clinique soutient qu’au regard des items mentionnés dans la lettre de notification de l’indu, elle n’est pas en mesure de comprendre les manquements reprochés et que cette notification est irrégulière.

Il résulte de la lettre de notification de l’indu que se trouvaient mentionnés, la nature des séjours, les dates d’entrées et sorties des séjours concernés, les régime et caisse gestionnaires de ces parties, les montant facture, ceux retenus, l’indication d’un certain nombre d’item susceptibles d’être relevés dans ce type de contrôle, la nature de l’argumentaire retenu et l’énoncé correspondant du défaut de tarification invoqué, avec le montant des soins facturés , ceux retenus et leur différence.

Il s’ensuit que ces éléments qui font suite au rapport de contrôle adressé par l’organisme de sécurité sociale à la clinique sont de nature à permettre à cette dernière d’avoir connaissance de la cause, de la nature, du montant des sommes réclamées et de la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement., en ce compris la détermination de chacune des caisses concernées par le code s’y référent, cette connaissance et cette compréhension se trouvant confirmées par les observations et objections formulées par la clinique tout au long de la procédure.

Par ailleurs, la clinique soutient que la lettre ne fait mention des majorations de retard de 10% encourue en cas de défaut de paiement dans un délai d’un mois.

Pour autant l’absence de cette mention, propre à la procédure applicable aux indus se rapportant à des séjours antérieurs au 10 septembre 2012, ne saurait avoir pour effet d’entrainer la nullité de la notification de l’indu, mais simplement l’impossibilité pour la caisse de recouvrer les majorations de retard qui pourraient être encourues.

En l’état de ces énonciations, en l’absence d’autres moyen relatif à la régularité de la notification d’indu et alors même que celle-ci a rempli son office d’information de la clinique, sa nullité ne saurait prononcée.

2/ Sur le bien-fondé des indus :

En application des dispositions des article L. 133-4 et 1315 devenu 1353 du code civil , il appartient à l’organisme d’assurance maladie de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’indu fondée sur les dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation (2^e Civ., 16 décembre 2010, pourvoi n 09-17.188, 2^e Civ., 10 mai 2012, pourvoi n 11-13.969, 2^e Civ., 28 mai 2020, pourvoi n° 19-13.584) et le professionnel ou l’établissement de santé est fondé ensuite à discuter des éléments de preuve produits par l’organisme à charge pour lui d’apporter la preuve contraire (2^e Civ., 28 novembre 2013, pourvoi n 12-26.506 ; 2^e Civ., 19 septembre 2013, pourvoi n 12-21.432 ).

a/ Sur l’anomalie liée à l’absence de certaines pièces dans le dossier médical :

L’application des règles de la tarification à l’activité procède de la nature des actes dispensés tels que mentionnés dans le dossier médical personnel de chacun des patients qui doit être constitué conformément à l’article R. 1112-2 du code de la santé publique et auquel, selon l’article L. 1112-1 du même code, ont accès les médecins-conseils des organismes d’assurance maladie (en ce sens 2^e Civ., 10 mars 2016, pourvoi n° 15-12.559, Bull. 2016, II, n° 71).

Si l’absence de communication par la clinique du dossier médical est de nature à empêcher la caisse de vérifier la pertinence du groupe homogène de séjour facturé, les lacunes présentées par ce dossier qui entraînent une discussion de cette facturation ne privent pas l’établissement de santé qui l’a présenté au contrôle d’établir par d’autres moyens que les soins en cause ont été réalisés et nécessitaient un séjour en établissement (rappr. 2^e Civ., 8 novembre 2012, pourvoi n° 11-28.501).

Au cas présent, selon le rapport de contrôle, il a été constaté pour un dossier une absence de dossier d’anesthésie et pour deux dossiers une absence de lettre de sortie ayant généré un indu au titre de deux dossiers. La lettre de notification d’indu contient l’indication de deux dossiers n° 41 et n° 198 faisant mention d’un argumentaire 3 et de la non présentation d’un élément du dossier justifiant la prestation : non-respect de l’annexe II de l’arrêté du 20 décembre 2011, chapitre IV (guide méthodologique de productions des informations en MCO)

Selon les explications de la clinique le dossier n° 41 ne comprenait pas le dossier anesthésie et celui n° 198, la lettre de sortie, sans que celles-ci ne soient remises en cause par la caisse qui soutient simplement que deux documents devant figurer au dossier médical faisaient défaut, ce qui ne permettait pas le codage d’au moins un des éléments du RUM, constituant ainsi un motif légitime de refus de facturation.

Il convient de relever s’agissant du dossier n° 198 concernant le défaut de remise de la lettre de sortie, que les pièces du dossier anonymisé produit par la clinique (notamment compte rendu opératoire, dossier d’anesthésie, feuille d’écologie, bulletin de sortie) permettent de mettre en évidence la réalisation des actes considérés justifiant ainsi la nécessité du séjour et sa réalité, sans que l’absence de lettre de sortie ne soit en elle-même de nature à remettre en cause ces éléments.

Pour ce qui concerne le dossier n°41, si le dossier présenté ne comprend effectivement pas le dossier

anesthésie, il n’en reste que les autres pièces du dossier, en particulier le compte tenu opératoire et la correspondance avec le médecin traitant de la patiente concernée, apparaissent de nature à établir la réalisation des actes correspondant au groupe homogène de malades lié au GHS 42 et partant la nécessité du séjour, sans que la caisse ne fasse ensuite état d’autre élément circonstancié que ceux sus rappelés.

En conséquence, il ne saurait être retenu d’indu à ce titre.

b/ Sur l’anomalie tenant à l’imprécision de codage des actes relevant des groupes homogènes de soins (GHS) 42 :

Selon le rapport d’inspection, il a été mis en évidence une anomalie répétée de cordage d’un acte CCAM responsable du changement de GHS dans 92,70% au sein de l’activité 2.

Ce rapport précise que ces anomalies relèvent de l’argumentaire 139 portant sur un acte selon lequel : « la facturation du GHS par l’établissement n’est pas conforme à l’article 1 de l’arrêté du 19 février 2009 modifié du fait d’un non-respect des règles de codages édictées dans l’annexe II de l’arrêté du 20 décembre 2011 et l’annexe 1 de l’arrêté du 27 février 2007.

Le non-respect des règles porte sur un acte codé par l’établissement dans le résumé d’unité médicale ( RUM). L’acte n’est pas conforme aux règles de codage des actes rappelées par l’annexe II, chapitre IV, paragraphe 4.

Les actes médicaux doivent figurer dans le RUM sous forme codée selon la plus récente version en vigueur de la Classification commune des actes médicaux (CCAM).

Les règles d’utilisation de la CCAM sont indiquées dans l’annexe I de l’arrêté du 27 février 2007.

Au vu des éléments présents dans le dossier du patient, le code CCAM choisi pour l’acte par l’établissement n’est pas le plus précis par rapport à l’acte réalisé. »

Selon la lettre de notification, les dossiers concernés par cette référence, reprennent la mention argumentaire 139 suivi d’un libellé général, non complet, et enfin de l’indication des montant de GHS initial retenu et de la différence correspondant à l’indu au titre de chaque acte.

Selon les explications de la clinique, sans que celles-ci ne soient remises en cause par le rapport susmentionné et la lettre de notification qui ne comprennent aucune indication sur la nature des code CCAM concernés, ou encore par les explications de la caisse, les actes litigieux ont été codés MJFA018 alors que les médecins contrôleurs auraient retenu le code AHPA009.

A cet égard, il convient de relever que cette argumentation a été formalisée dès la réception du rapport d’inspection et cette désignation des actes a été constante de la part de la clinique.

Selon la Classification médicales des actes médicaux applicable à compter du 25 janvier 2011 et donc aux séjours litigieux, le code MJFA018, regroupé dans les actes de chirurgie porte sur une « Ténosynovectomie des muscles fléchisseurs au poignet ou à la paume de la main, par abord direct » alors que le code AHPA009, relevant de la même catégorie des actes de chirurgie porte sur la « Libération du nerf médian au canal carpien, par abord direct ».

Les pièces anonymisées produites par la clinique au regard d’une problématique dont les termes du rapport sont de nature à établir qu’elle s’est posée en des termes identiques, apparaissent correspondre à des compte rendus d’intervention. Elles sont de nature à justifier par les explications y figurant le recours au code MJFA018 sans que la caisse, qui se borne à renvoyer à l’avis des médecins contrôleurs sans pour autant expliciter la nature de l’imprécision retenu par ces derniers, ne produise

d’élément plus circonstanciés.

Il s’ensuit que la caisse ne saurait donc être fondée à faire état d’un indu à ce titre.

En conséquence de ce qui précède, et alors que la caisse concernée par le présent litige ne fait état d’aucun autre chef d’indu que ceux qui viennent d’être examinés, il convient de rejeter la demande de celle-ci.

3/ Sur les mesures accessoires :

La caisse qui succombe sera condamnée aux dépens selon les conditions précisées au dispositif du présent arrêt par application combinée des articles 11 et 17 du décret n° 2018-928 du 29 octobre 2018 et 696 du code de procédure civile, ainsi qu’au paiement d’une somme de 2 000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS,

La Cour, chambre sociale, statuant contradictoirement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, après débats en audience publique et après en avoir délibéré,

Vu l’arrêt de la Cour de cassation du 14 février 2019,

Réforme le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale de Moselle du 22 juin 2016 ;

Dit n’y avoir lieu à restitution d’un indu fondé sur l’absence de certaines pièces dans le dossier médical (argumentaire 3) ;

Dit n’y avoir lieu à restitution d’indu fondé l’imprécision de codage des actes relevant des groupes homogènes de soins (GHS) 42 (argumentaire 139) ;

En conséquence, déboute la caisse primaire d’assurance maladie de Moselle de sa demande en paiement fondé sur la notification de payer du 12 mars 2014 ;

Condamne la caisse primaire d’assurance maladie de Moselle à payer à la société d’exploitation de la clinique Notre Dame la somme de 2 000 € (deux mille euros) au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Condamne la caisse primaire d’assurance maladie de Moselle aux dépens dont les chefs sont nés postérieurement au 1^er janvier 2019.

Ainsi prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Et signé par Monsieur Guerric Henon, Président de Chambre et par Madame Clara Trichot-Burté, Greffier.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT DE CHAMBRE

Minute en huit pages