Avis n° 2020.0039/AC/SEAP du 16 juillet 2020 du collège de la Haute Autorité de santé relatif à l’inscription sur la liste des actes et prestations mentionnée à l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, de l’acte de transplantation d’îlots pancréatiques
Le collège de la Haute Autorité de santé ayant valablement délibéré en sa séance du 16 juillet 2020,
Vu le code de la sécurité sociale, et notamment son article L. 162-1-7 ;
Vu la demande du Conseil National Professionnel d’Endocrinologie, Diabétologie et Maladies Métaboliques, inscrite au programme de travail de la Haute Autorité de santé de l’année 2019 ;
Vu la liste des actes et prestations adoptée par la décision de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie du 11 mars 2005, modifiée ;
Vu le rapport d’évaluation technologique intitulé « Transplantation d’îlots pancréatiques » adopté par la décision n° 2020.0187/DC/SEAP du 16 juillet 2020 du collège de la Haute Autorité de santé ;
ADOPTE L’AVIS SUIVANT :
Compte tenu de l’ensemble des données disponibles (littérature de faible niveau de preuve, recommandations professionnelles en faveur de la technique et position favorable des parties prenantes), la HAS considérant le risque lié aux hypoglycémies sévères non ressenties, le besoin pour ces patients diabétiques de bénéficier d’un meilleur contrôle glycémique et le caractère particulièrement instable du diabète secondaire à une pancréatectomie totale, estime que la transplantation d’îlots pancréatiques (ou de Langerhans) (TIL) constitue une modalité thérapeutique dans les indications suivantes :
− patients présentant un diabète insulinoprive (diabète de type 1) chroniquement instable avec fonction rénale conservée (allogreffe) ;
− patients présentant un diabète insulinoprive et une insuffisance rénale (le plus souvent en raison d’une néphropathie diabétique) avec indication de transplantation rénale, la TIL pouvant être simultanée ou différée (allogreffe) ;
− patients présentant un diabète insulinoprive avec greffon rénal fonctionnel et présentant un taux d’HbA1c
≥ 7 % ou des hypoglycémies sévères (allogreffe) ;
− patients présentant un risque de diabète insulinopénique ou insulinoprive à la suite d’une chirurgie pancréatique étendue ou totale ou à la suite d’un traumatisme pancréatique entraînant une dévascularisation étendue ou totale du pancréas (autogreffe).
En matière de place dans la stratégie de prise en charge, compte tenu de l’ensemble des données et des positions recueillies, la HAS considère que :
− la TIL chez les patients non urémiques reste un dernier recours thérapeutique, elle doit faire partie de l’arsenal thérapeutique après échec d’une prise en charge optimale du diabète ;
− la TIL par allogreffe fait partie de l’arsenal thérapeutique pour les patients urémiques, une indication supplémentaire de la TIL est possible, l’allogreffe d’îlots après échec du greffon pancréatique à la suite d’une double greffe rein-pancréas ;
− la TIL par autogreffe doit être réservée à des cas sélectionnés (enfants, patients jeunes, pancréatite chronique non alcoolique, fonction endocrine préservée…).
5 avenue du Stade de France – F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX – Tél. : +33(0) 1 55 93 70 00 – Fax : +33(0) 1 55 93 74 00 www.has-sante.fr - N° SIRET : 110 000 445 00020 – code APE : 8411 Z

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Le service attendu de l’acte de transplantation d’îlots de Langherans est suffisant et l’amélioration du service attendu de cet acte est III comparativement à l’insulinothérapie intensive ou à la transplantation de pancréas (organe entier). En conséquence, la Haute Autorité de santé donne un avis favorable à l’inscription de l’acte de transplantation d’îlots de Langherans sur la liste des actes et prestations mentionnée à l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.
La HAS précise que la TIL doit être réalisée selon les préconisations suivantes :
− le prélèvement de pancréas doit être effectué par un chirurgien selon les recommandations techniques de prélèvement d’organes et de tissus de l’Agence de la Biomédecine (ABM), puis acheminé au centre d’isolement des îlots selon les préconisations du guide de conditionnement des organes et des échantillons biologiques de l’ABM ;
− la préparation des îlots doit être réalisée selon la procédure et avec le plateau technique décrits dans le rapport d’évaluation technologique, au sein d’une unité de thérapie cellulaire autorisée par l’Agence Nationale de Sécurité du Médicaments et des produits de santé (ANSM) au sein d’établissement de santé et conformément à la règlementation en vigueur ;
− l’équipe d’isolement des îlots doit être constituée d’au minimum un ingénieur et deux techniciens ;
− la quantité d’îlots greffés pour obtenir une réponse optimale doit être supérieure à 10 000 IEQ/kg de poids de receveur (provenant de deux voire trois donneurs) avec un minimum de 200 000 IEQ ou 3 500 IEQ/kg de poids de receveur à chaque greffe ;
− le transport des îlots depuis le centre d’isolement vers le centre de greffe doit être réalisé dans des milieux de culture adaptés et conditionnés dans un triple emballage agréé, à 24°C, dans un délai de 6 h à 8 h ;
− la sélection, la préparation, la greffe et le suivi des patients doivent être assurés par une équipe pluriprofessionnelle formée spécifiquement à la TIL comprenant au minimum :
− un diabétologue,
− un médecin spécialiste de la transplantation (ou un diabétologue formé à la gestion de l’immunosuppression),
− un chirurgien et/ou un radiologue interventionnel,
− une astreinte 24h/24 par les équipes de diabétologie et de transplantation ; un anesthésiste-réanimateur pour la gestion per opératoire et la surveillance post opératoire (12-24 h) en unité de soins continus de chirurgie,
− et les collaborateurs paramédicaux (infirmier(ère) diplômé(e) d’Etat (IDE) de pratique avancée, infirmier(ère) de bloc opératoire diplômé(e) d’Etat (IBODE), infirmier(ère) anesthésiste diplômé(e) d’Etat (IADE), manipulateur-trice, coordinateur-trice),
− un anatomopathologiste pour affirmer rapidement la bénignité de la lésion réséquée lors d’une TIL par autogreffe ;
− le plateau technique doit être constitué, selon la voie d’abord :
− d’une salle de radiologie interventionnelle complète (échographie, salle d’angiographie, scopie, prise de pression portale) pour la voie d’abord transhépatique,
− d’un bloc opératoire de chirurgie viscérale pour la voie mini-laparotomique ou d’une salle hybride,
− et comporter un accès au scanner 24h/24h en cas de complication post opératoire de type hémorragie ;
− selon la voie d’abord, l’opérateur qualifié est : soit i) un radiologue formé à la radiologie interventionnelle digestive et rompu aux techniques de ponction échoguidée des branches portales et de cathétérisme vasculaire (idéalement habitué aux techniques d’embolisation portale similaires dans leur approche) mais avec monitoring de la pression portale ; soit ii) un chirurgien viscéral formé et spécialisé dans le domaine de la TIL.
La HAS souligne par ailleurs la nécessité, sur le plan organisationnel :
− de mettre en place un suivi du compagnonnage avec une traçabilité et le suivi des résultats par la technique du CUSUM mise en place par l’Agence de la Biomédecine, par le biais des données CRISTAL qu’il convient de rendre obligatoire ;
− de disposer d’une convention avec un centre d’isolement d’îlots agréé par l’ANSM, et susceptible d’assurer l’isolement et l’acheminement des îlots. Ce centre pourra être situé dans le même établissement ou dans un autre établissement ;
− de disposer, pour l’allogreffe, d’une convention avec l’ABM pour l’inscription sur la liste nationale d’attente des receveurs (CRISTAL), la gestion des organes qui leur seront proposés, le suivi des résultats des TIL ;
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− de la mise en place d’une organisation structurée et vue avec les Agences Régionales de Santé entre chirurgiens hépatiques et urologues au niveau régional, appuyée par une convention avec l’Agence de la Biomédecine. La Haute Autorité de santé préconise que le choix entre les différentes modalités de traitement repose sur une décision médicale partagée entre les professionnels de santé et le patient. Cette décision doit se fonder sur une information claire et loyale des patients sur l’ensemble des modalités de traitement disponibles en tenant compte des incertitudes relatives aux données d’efficacité et de sécurité de la TIL, notamment sur le long terme.
La Haute Autorité de santé recommande par ailleurs la réévaluation dans cinq ans de l’efficacité et de la sécurité de la TIL au regard des avancées thérapeutiques potentielles telles que les traitements par système de délivrance d’insuline semi-automatisé, et en fonction des avancées scientifiques en matière de préparation des îlots de Langerhans.
Le présent avis sera publié au Bulletin officiel de la Haute Autorité de santé.
Fait le 16 juillet 2020.
Pour le collège : La présidente, P^r Dominique LE GULUDEC Signé

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