Ordre national des masseurs-kinésithérapeutes, 31 juillet 2020, n° 007

ONMK 31 juillet 2020

Arguments

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Rejeté
Gravité des manquements constatés
La cour a estimé que la sanction initiale était proportionnée à la gravité des fautes commises par M. D.
Rejeté
Montant excessif du trop-remboursé
La cour a jugé que le montant demandé était excessif et n'était pas justifié par les éléments de preuve fournis.

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Sur la décision

Référence :	ONMK, 31 juil. 2020, n° 007
Numéro :	007

Sur les parties

Avocat(s) :	David CUSINATO

Texte intégral

SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MASSEURS-KINESITHERAPEUTES

Dossiers n° 007-2017 et 009-2017 Echelon local du service médical des Bouches-du- Rhône et Caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du- Rhône c. M. D.

Séance du 22 janvier 2020 Décision rendue publique par affichage le 31 juillet 2020

LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MASSEURS-KINESITHERAPEUTES,

Vu la procédure suivante :

Procédure contentieuse antérieure :

Le médecin-conseil chef de l’échelon local du service médical des Bouches-du-Rhône et le directeur général de la Caisse primaire d’assurance-maladie des Bouches-du-Rhône ont porté plainte respectivement les 1er décembre 2015 et 11 juillet 2016 contre M. D., masseur- kinésithérapeute, devant la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes des régions Provence-Alpes-Côte d’Azur et Corse.

Par une décision n°003-2015, 002-2016 du 16 février 2017, cette section des assurances sociales a infligé à M. D. la sanction de l’interdiction temporaire du droit de dispenser des soins aux assurés sociaux pendant quatre mois assortie du sursis pour une durée de deux mois, l’a condamné à reverser à la caisse primaire d’assurance maladie le trop-remboursé pour un montant cumulé de 1854,72 euros et a ordonné la publication de cette décision dans les locaux administratifs ouverts au public de la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du- Rhône pendant une durée de deux mois.

Procédure devant la section des assurances sociales du conseil national de l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes :

I- Sous le numéro 007-2017, par une requête enregistrée le 13 mars 2017 au secrétariat de la section des assurances sociales du conseil national de l’ordre des masseurs- kinésithérapeutes, le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du service médical des Bouches-du-Rhône, dont l’adresse postale est 56, chemin Joseph Aiguier à Marseille (13009), demande à la section des assurances sociales de réformer cette décision, en infligeant à M. D. une sanction supérieure.

II- Sous le numéro 009-2017, par une requête et un mémoire en réplique, enregistrés les 24 avril 2017 et 30 septembre 2019 au secrétariat de la section des assurances sociales du conseil national de l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes, le directeur général de la caisse primaire 1

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d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône demande à la section des assurances sociales de réformer cette décision, en condamnant M. D. à lui reverser une somme totale de 64216,01 euros au titre du trop-remboursé et de prononcer à son encontre une interdiction de donner des soins aux assurés sociaux plus longue et non assortie du sursis, proportionnée à la gravité des manquements constatés.

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de justice administrative ;

Vu le code de la santé publique ;

Vu le code de la sécurité sociale ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens- dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Vu l’arrêté du 10 mai 2007 portant approbation de la convention nationale des masseurs- kinésithérapeutes destinée à régir les rapports entre les masseurs-kinésithérapeutes et les caisses d’assurance maladie ;

Après avoir entendu en séance publique du 22 janvier 2020 :

- M. X Y, en la lecture de son rapport ;

- M^e Tassel, en ses observations pour la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône ;

- Le D^r Forestier, médecin-conseil, représentant le médecin-conseil chef de l’échelon local des Bouches-du-Rhône, en ses observations ;

- M^e Cusinato, en ses observations pour M. D. ;

M^e Cusinato ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE,

Considérant ce qui suit :

1. A la suite du contrôle de l’activité de M. D., masseur-kinésithérapeute, au cours de la période du 1er novembre 2013 au 31 octobre 2014, des plaintes ont été déposées à l’encontre de ce professionnel par le médecin conseil chef de service de l’échelon local du service médical

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près la Caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône et par le directeur général de cette caisse devant la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes des régions Provence-Alpes-Côte d’Azur et Corse. Ceux-ci font appel de la décision du 16 février 2017 par laquelle cette juridiction a infligé à M. D. la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de quatre mois assortie d’un sursis de deux mois.

2. Les requêtes susvisées du médecin-conseil chef de service de l’échelon local du service médical près la Caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône et du directeur général de cette caisse sont dirigées contre la même décision. Il y a lieu de les joindre pour y statuer par une même décision.

Sur la recevabilité des requêtes

En ce qui concerne la requête n°007/2017

3. Si M. D. soutient que l’appel de l’échelon local du service médical est également irrecevable, car adressé, selon les termes de la page de garde de la requête, à la « Chambre disciplinaire nationale », juridiction incompétente pour en connaître, il ressort des termes du premier paragraphe de cette requête, que l’appel est interjeté « auprès de la chambre disciplinaire nationale, section des assurances sociales, du Conseil national de l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes ». Dès lors, ce moyen manque en fait et doit être écarté.

En ce qui concerne la requête n°009/2017

4. En vertu de l’article R.145-59 du code de la sécurité sociale, le délai d’appel contre une décision de section des assurances sociales de première instance est de deux mois à compter de la notification de cette décision. Sauf texte contraire, les délais de recours devant les juridictions administratives sont, en principe, des délais francs, leur premier jour étant le lendemain du jour de leur déclenchement et leur dernier jour étant le lendemain du jour de leur échéance. Le délai qui expirerait normalement un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé est prorogé jusqu’au premier jour ouvrable, par application de la règle prévue à l’article 642 du code de procédure civile.

5. Il ressort des pièces du dossier que la décision attaquée a été adressée à la Caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône, […] et reçue le lundi 20 février 2017. Celle-ci soutient que cette date ne peut être prise en compte comme point de départ du délai d’appel, mais que ce délai débute à la date à laquelle la notification est parvenue à l’adresse « Département des investigations et répression des fraudes, Affaires contentieuses particulières […] », qui figurait sur ses correspondances, et à laquelle la juridiction de première instance aurait dû notifier sa décision. Toutefois, et en tout état de cause, il ressort des pièces du dossier que, si cette adresse figure dans la lettre de transmission des mémoires, la première adresse, qui est celle du siège de la plaignante, figure dans la plainte et au bas du papier utilisé tant pour cette lettre que pour les mémoires et qu’aucune indication n’est donnée sur l’adresse à privilégier. Le délai d’appel

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expirait donc le vendredi 21 avril 2017. Or la requête de la caisse primaire d’assurance maladie contre la décision attaquée, postée le 20 avril 2017, n’a été enregistrée au greffe de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire nationale de l’Ordre des masseurs- kinésithérapeutes que le lundi 24 avril. M. D. est donc fondé à soutenir que la requête de la Caisse primaire d’assurance maladie est irrecevable.

Sur les griefs :

En ce qui concerne les griefs de facturation d’actes dont la matérialité n’est pas établie, d’actes réalisés partiellement et de non-respect des règles de cotation prévues par la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP)

6. Il résulte de l’instruction que, ainsi que l’ont retenu les premiers juges, M. D. a, au cours de la période contrôlée, facturé trois actes pour le patient n°18, et un pour le patient n°19 alors que ceux-ci étaient hospitalisés, ainsi que douze séances pour le patient n°2 entre le 14 mai et le 12 juin 2014, alors que celui-ci n’en a fait que deux. Il n’est en outre pas contesté que, pour le patient n°10, il a facturé 13 séances avec supplément de balnéothérapie, alors qu’elles n’avaient pas été réalisées en piscine et que, pour sept patients, il a méconnu les termes de la nomenclature générale des actes professionnels en facturant, à 255 reprises au total, deux actes dans la même séance pour le même bénéficiaire, ce qui correspond à la facturation indue de 169 actes. Ces manquements sont constitutifs d’une faute, quand bien même ils seraient involontaires, ainsi que le soutient M. D..

En ce qui concerne les griefs de non-respect du nombre maximal de patients pouvant être suivis en parallèle et de la durée des séances prévue par la NGAP

7. Aux termes du titre XIV de la NGAP : « (…) Sauf exceptions prévues dans le texte, la durée des séances est de l’ordre de trente minutes. Hormis les modalités particulières de traitement prévues par le chapitre III, le masseur-kinésithérapeute (…) se consacre exclusivement à son patient. En vertu du chapitre III de ce titre, les traitements conduits en parallèle ne peuvent concerner plus de trois patients et la durée consacrée individuellement à chaque patient par le masseur-kinésithérapeute doit être de l’ordre de trente minutes ; de même, une séance de groupe ne doit pas concerner plus de trois patients et être d’une durée d’une demi-heure multipliée par le nombre de patients.

8. Il résulte de l’instruction, tant des attestations établies par les bénéficiaires des soins (dossiers n°1, 3 à 6, 9 et 11), que des déclarations de M. D., que celui-ci prenait en charge plus de trois patients simultanément, en méconnaissance des dispositions précitées de la NGAP.

9. Il résulte également de l’instruction que M. D. a attesté l’exécution d’un si grand nombre d’actes, qu’en ne prenant en compte que les cotations correspondant exclusivement à des actes dont la NGAP fixe la durée à environ 30mn, s’il avait respecté cette durée, il aurait effectué 142 journées de plus de 24 heures de travail. Dès lors, ainsi que l’ont retenu les premiers juges, en consacrant à ses patients individuellement un temps insuffisant, il n’a pas dispensé ses soins dans des conditions permettant d’assurer la qualité attendue de soins de masso-kinésithérapie. Le fait que ces chiffres reflèteraient des traitements menés en parallèle, que les patients auraient été en mesure de faire appel à d’autres masseurs-kinésithérapeutes présents dans la salle, qu’ils faisaient chacun des exercices pendant plus de 30mn et seraient satisfaits des soins comme le montrent les témoignages produits, n’est pas de nature à remettre en cause cette appréciation.

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Sur les sanctions

10. Aux termes de l’article L.145-5-2 du code de la sécurité sociale : « Les sanctions susceptibles d’être prononcées par la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance et par la section des assurances sociales du conseil national de l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes et du conseil national de l’ordre des infirmiers sont :

/1° L’avertissement ; /2° Le blâme, avec ou sans publication ; /3° L’interdiction temporaire ou permanente, avec ou sans sursis, du droit de dispenser des soins aux assurés sociaux ; /4° Dans le cas d’abus d’honoraires, le remboursement à l’assuré du trop-perçu ou le reversement aux organismes de sécurité sociale du trop-remboursé, même s’il n’est prononcé aucune des sanctions prévues aux 1° à 3°. /La section des assurances sociales peut assortir les sanctions prévues au présent article de leur publication selon les modalités qu’elle fixe. »

En ce qui concerne l’interdiction de donner des soins aux assurés sociaux

11. Il résulte des points 6 à 9 que M. D. a commis des fautes de nature à engager sa responsabilité disciplinaire. La section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance a fait une juste appréciation de la gravité de ces fautes en lui infligeant la peine d’interdiction de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de quatre mois dont deux mois assortis du sursis.

12. Si M. D. indique avoir exécuté cette sanction du 1er mai au 30 juin 2017, il résulte de l’instruction qu’il a néanmoins procédé à des facturations au titre de trois journées au cours de cette période. Il y a donc lieu de fixer la période d’exécution de la sanction pour les trois jours restant à exécuter de sa partie non assortie du sursis.

En ce qui concerne le reversement du trop remboursé

13. Constituent des honoraires abusifs au sens du 4° de l’article L. 145-5-2 précité du code de la sécurité sociale ceux qui sont réclamés pour un acte facturé sans avoir jamais été réalisé, pour un acte surcoté, pour un acte réalisé dans des conditions telles qu’alors même qu’il a été effectivement pratiqué il équivaut à une absence de soins, ou encore ceux dont le montant est établi sans tact ni mesure. C’est donc à juste titre que la section des assurances sociales de première instance, après avoir retenu les griefs mentionnés au point 6, a ordonné le reversement à la Caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône des sommes de 162,82 euros correspondant à la facturation d’actes dont la matérialité n’est pas établie, 36,79 euros correspondant à la facturation d’actes partiellement réalisés et 1655,11 euros correspondant à la facturation indue de 169 actes.

14. Pour déterminer si les chiffres globaux relatifs à l’activité de M. D. révèlent l’existence d’actes réalisés dans des conditions telles qu’alors même qu’ils ont été effectivement pratiqués, ils équivalent à une absence de soins, et non pas seulement à des soins ne présentant pas le niveau de qualité prévu par la nomenclature, il convient de déterminer la durée moyenne des soins pratiqués, compte tenu de l’amplitude maximale de la journée de travail de ce professionnel. Il ressort des déclarations de celui-ci qu’il travaille de 8 heures à 21 heures trente, soit 13 h30 par jour, parmi lesquelles il y a lieu de considérer que 12 heures sont consacrées à des soins effectués pour des assurés du régime général et dont la nomenclature générale des actes professionnels prévoit que leur durée, ou en cas de traitement conduit en parallèle, le

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temps pendant lequel le masseur-kinésithérapeute se consacre exclusivement à son patient, est de l’ordre de 30 minutes.

15. Il résulte de l’instruction que le nombre de tels soins facturés par M. D. au titre de 222 journées de la période contrôlée excède trente-six, la durée moyenne de ces soins ou du temps consacré exclusivement par le professionnel à son patient étant donc inférieure à vingt minutes, ce qui révèle l’existence au cours de ces journées, d’actes réalisés dans des conditions telles qu’ils équivalent à une absence de soins.

16. Pour calculer le montant à rembourser au titre des abus d’honoraires, et en l’absence d’indications sur la durée réelle des séances, il y a lieu de considérer que les actes au-delà du trente-sixième n’ont pas été réalisés. Compte tenu du montant moyen de remboursement de l’acte de masso-kinésithérapie au titre de chacune de ces journées, le montant des abus d’honoraires à rembourser par M. D. à ce titre s’établit ainsi à 55258,75 euros.

Sur les conclusions tendant à l’application de l’article L.761-1 du code de justice administrative :

17. Aux termes de l’article L. 761-1 du code de justice administrative : « Dans toutes les instances, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou, à défaut, la partie perdante, à payer à l’autre partie la somme qu’il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Le juge tient compte de l’équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d’office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu’il n’y a pas lieu à cette condamnation (…) ». Ces dispositions font obstacle à ce qu’il soit mis à la charge de la Caisse primaire d’assurance-maladie qui n’est pas, dans la présente espèce, la partie perdante, la somme demandée par M. D. au titre des frais exposés par lui et non compris dans les dépens. PAR CES MOTIFS, D E C I D E Article 1er : La sanction de l’interdiction de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de quatre mois, dont deux mois assortis du sursis, infligée à M. D. par la décision contestée de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes des régions Provence-Alpes-Côte d’Azur et Corse, est confirmée. Article 2 : L’exécution de cette sanction pour les trois jours n’ayant pas donné lieu à exécution de sa partie non assortie du sursis, prendra effet le 2 novembre 2020 à 0 heures et cessera de porter effet le 4 novembre 2020 à minuit. Article 3 : M. D. versera à la Caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 57113,47 euros au titre des abus d’honoraires. Article 4 : La requête n°009-2017 de la Caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du- Rhône, le surplus des conclusions de la requête n°007-2017 et les conclusions de M. D. relatives aux frais exposés par lui et non compris dans les dépens sont rejetés.

SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MASSEURS-KINESITHERAPEUTES

Article 5 : La décision n°003-2015, 002-2016 du 16 février 2017 de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’ordre des masseurs- kinésithérapeutes des régions Provence-Alpes-Côte d’Azur et Corse est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision. Article 6 : La présente décision sera notifiée à M. D., au médecin-conseil chef du Service médical près la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône, à la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône, au conseil départemental de l’ordre des masseurs- kinésithérapeutes des Bouches-du-Rhône, au Conseil national de l’ordre des masseurs- kinésithérapeutes, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes des régions Provence-Alpes-Côte d’Azur et Corse, au directeur de l’Agence régionale de santé de Provence-Alpes-Côte d’Azur, au ministre chargé de la sécurité sociale, au ministre chargé de la santé et au ministre chargé de l’agriculture. Copie pour information en sera délivrée à M^e Cusinato. Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 22 janvier 2020, où siégeaient M^me GUILHEMSANS, Conseillère d’Etat, présidente ; M. GACHET, membre titulaire, et M^me JOUSSE, membre suppléant, désignés par le Conseil national de l’ordre des masseurs- kinésithérapeutes ; Mme le D^r RIO, membre titulaire et M. le D^r HOUSSINOT, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

LA CONSEILLERE D’ETAT PRESIDENTE DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MASSEURS- KINESITHERAPEUTES

Z GUILHEMSANS LE SECRETAIRE DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES

MANON VOULAND

La République mande et ordonne au ministre chargé de la santé en ce qui le concerne, ou à tous huissiers de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.