Code de la sécurité sociale / Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat / Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base / Titre VI : Dispositions relatives aux prestations et aux soins - Contrôle médical - Tutelle aux prestations sociales / Chapitre 2 : Dispositions générales relatives aux soins / Section 5 : Etablissements de santé / Sous-section 6 : Contrôle de la facturation
Article R162-35-3 du Code de la sécurité sociale
Chronologie des versions de l'article
Entrée en vigueur le 9 avril 2017
Est créé par : Décret n°2017-500 du 6 avril 2017 - art. 1
Lorsque le rapport fait apparaître des manquements aux règles de facturation fixées en application des dispositions des articles L. 162-22-6 et L. 162-23-1, des erreurs de codage ou l'absence de réalisation d'une prestation facturée, à l'origine de sommes indûment perçues, l'unité de coordination transmet, par tout moyen permettant de rapporter sa date de réception, le rapport de contrôle aux caisses qui ont supporté l'indu et leur demande la date, la cause, la nature et le montant de chacune des sommes dues et des sommes payées au titre des factures contrôlées. Simultanément, l'unité de coordination procède de même pour les sommes dues par les caisses au titre des sous-facturations constatées sur l'échantillon. Les caisses transmettent ces informations à l'unité de coordination dans un délai de deux mois à compter de sa demande.
La caisse mentionnée aux articles L. 174-2, L. 174-18 ou L. 752-1 fait connaître à l'unité de coordination, dans un délai de deux mois à compter de sa demande, le montant des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement au titre de l'année civile antérieure au contrôle et, si le contrôle porte sur des activités, des prestations en particulier ou des ensembles de séjours présentant des caractéristiques communes, les recettes annuelles d'assurance maladie au titre de l'année civile antérieure au contrôle afférentes à ceux-ci.
Sur la base de ces éléments, l'unité de coordination adresse à la commission de contrôle et au directeur général de l'agence régionale de santé le rapport mentionné à l'article R. 162-35-2, le cas échéant les observations de l'établissement, le montant maximum de la sanction encourue, déterminé conformément à l'article R. 162-35-4 et un avis sur les observations présentées par l'établissement.
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Décisions • 8
[…] — un manquement à la procédure mentionnée à l'article R. 162-35-3 du code de la sécurité sociale n'est pas de nature à remettre en cause la procédure de recouvrement de l'indu ; […]
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[…] 3. En premier lieu, aux termes de l'article R. 162-35-2 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur à la date de la décision attaquée : « L'agence régionale de santé informe l'établissement de santé de l'engagement du contrôle réalisé en application de l'article L. 162-23-13 par tout moyen () Le contrôle porte sur tout ou partie de l'activité de l'établissement et peut être réalisé sur la base d'un échantillon tiré au sort. […]
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3. Cour d'appel de Bordeaux, Chambre sociale section b, 18 janvier 2024, n° 23/01972
[…] — de fait, la CNMSS, qui a conclu devant les premiers juges que le rapport de contrôle – dont elle soulignait qu'il est parfaitement motivé – est une synthèse qui reprend les informations portées sur les fiches de concertations médicales signées par les médecins contrôleurs et les DIM, dispose en réalité des documents demandés; elle peut dans tous cas – sauf pour la cour en accueillant sa demande à pallier sa carence – les demander en application des dispositions de l'article R.162-35-3 du code de la sécurité sociale, à l'UCR qui a diligenté le contrôle ;
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