Vu la procédure suivante :

Par une requête, enregistrée le 27 juillet 2023, l’association Centre médical Stalingrad, représentée par M^e Margaroli, demande au tribunal :

1°) d’annuler la décision du 13 juillet 2023 par laquelle le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Paris a suspendu pour une durée de cinq ans à compter du 21 août 2023, sans sursis, la possibilité pour le centre de santé Alliance Vision Paris 10ème d’exercer dans le cadre conventionnel ;

2°) de mettre à la charge de la CPAM de Paris la somme de 3 000 euros sur le fondement de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

Elle soutient que :

— la décision attaquée est insuffisamment motivée ;

— la matérialité des faits reprochés dans le cadre de l’activité d’ophtalmologie n’est pas établie, dès lors que les actes facturés ont bien été réalisés ;

— la décision attaquée est entachée d’un vice de procédure, dès lors que, en l’absence de facturation d’actes non réalisés en ce qui concerne l’activité d’ophtalmologie et dès lors que le grief concernant l’activité dentaire se limite au non-respect des règles de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et de la classification commune des actes médicaux (CCAM), une mise en demeure devait précéder l’ouverture de la procédure de sanction ;

— en tout état de cause, la CPAM ne l’a pas avertie des irrégularités qu’elle lui imputait, en méconnaissance du principe de loyauté contractuelle ;

— la sanction qui lui est infligée est disproportionnée ;

— la décision attaquée est entachée d’un détournement de pouvoir ;

— elle méconnaît le principe d’individualisation des peines.

Par un mémoire en défense, enregistré le 21 octobre 2024, la CPAM de Paris, représentée par M^e Falala, conclut au rejet de la requête et à ce que soit mise à la charge de l’association Centre médical Stalingrad la somme de 2 500 euros sur le fondement des dispositions de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

Elle soutient que les moyens soulevés par l’association Centre médical Stalingrad ne sont pas fondés.

La requête a été communiquée à la SCP BTSG², liquidateur judiciaire de l’association Centre médical Stalingrad, qui n’a pas produit d’observations.

Par une ordonnance du 21 octobre 2024, la clôture de l’instruction a été fixée au 2 décembre 2024.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

— le code de la santé publique,

— le code de la sécurité sociale,

— l’accord national destiné à organiser les relations entre les centres de santé et les caisses d’assurance maladie du 8 juillet 2015,

— le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.

Ont été entendus au cours de l’audience publique :

— le rapport de M^me Berland,

— les conclusions de M. Beaujard, rapporteur public,

— et les observations de M^e Gorse, représentant la CPAM de Paris.

Considérant ce qui suit :

1. L’association Centre médical Stalingrad gère le centre de santé Alliance vision Paris 10ème. A la suite d’un contrôle de l’activité de ce centre de santé effectué sur la période courant du 15 juin 2020 au 31 juillet 2022 pour l’activité dentaire et du 1er janvier 2022 au 31 décembre 2022 pour l’activité ophtalmologique, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Paris lui a notifié, par un courrier du 25 avril 2023, un relevé de constatations faisant état de nombreuses anomalies dans sa gestion, liées à la facturation d’actes non réalisés ainsi qu’au non-respect, de façon répétée, des règles de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et de la classification commune des actes médicaux (CCAM), et l’a informée de la mise en œuvre de la procédure de sanction conventionnelle prévue par l’article 59 de l’accord national destiné à organiser les relations entre les centres de santé et les caisses d’assurance maladie du 8 juillet 2015. Par un courrier du 15 mai 2023, l’association Centre médical Stalingrad a présenté ses observations à la CPAM. Par un courrier du 1er juin 2023, la CPAM de Paris a informé l’association de la saisine de la commission paritaire départementale des centres de santé qui s’est prononcée à l’unanimité, par un avis du 19 juin 2023, en faveur d’une suspension de la possibilité d’exercer dans le cadre conventionnel, sans sursis, pour une durée de cinq ans. Par une décision du 13 juillet 2023, le directeur de la CPAM de Paris a suspendu pour une durée de cinq ans à compter du 21 août 2023, sans sursis, la possibilité pour le centre de santé Alliance vision Paris 10ème d’exercer dans le cadre conventionnel. L’association Centre médical Stalingrad demande au tribunal l’annulation de cette décision.

Sur les conclusions à fin d’annulation :

2. En premier lieu, aux termes de l’article 59 « Procédure » de l’accord national destiné à organiser les rapports entre les centres de santé et les caisses d’assurance maladie du 8 juillet 2015 dans sa version applicable au litige : " La CPAM qui constate le non-respect par un centre de santé des dispositions du présent accord national, lui adresse une mise en demeure par lettre recommandée avec accusé de réception. () Cette procédure de mise en demeure n’est pas applicable en cas de constatation par la CPAM de la facturation par le centre de santé d’actes non réalisés. Si, à l’issue de ce délai, le centre de santé n’a pas modifié la pratique reprochée, la CPAM, pour son compte et le compte de l’ensemble des caisses, communique un relevé des constatations des faits reprochés dument motivé au centre de santé concerné, par lettre recommandée avec accusé de réception, avec copie aux membres titulaires des deux sections de la CPR ou de la CPD. Le centre de santé dispose d’un délai de 30 jours à compter de la date de communication du relevé des constatations pour présenter ses observations écrites éventuelles ou être entendu à sa demande par le directeur de la caisse ou son représentant. () La CPR ou la CPD compétente est saisie conformément aux modalités prévues par le présent accord, afin de rendre son avis préalable à la décision de sanction. Le centre de santé peut transmettre ses observations écrites à la commission ou être entendu par celle-ci. () L’avis de la CPR ou de la CPD est rendu en séance. A l’issue d’un délai de soixante jours, le directeur de la CPAM, pour son compte et le compte des autres régimes, notifie au centre de santé la mesure prise à son encontre, par lettre recommandée avec accusé de réception. () La décision liste les faits reprochés, précise la nature de la sanction, sa date d’effet et les délai et voie de recours ; cette décision doit être motivée. ".

3. La décision attaquée mentionne les dispositions de l’accord national destiné à organiser les rapports entre les centres de santé et les caisses d’assurance maladie du 8 juillet 2015 sur lesquelles elle est fondée, notamment ses articles 58 et 59. En outre, elle indique les circonstances de fait qui la motivent, à savoir que des anomalies ont été constatées dans l’activité du centre géré par l’association requérante à la suite d’un contrôle réalisé sur la période courant du 15 juin 2020 au 31 juillet 2022 pour l’activité dentaire et du 1er janvier 2022 au 31 décembre 2022 pour l’activité ophtalmologique, et que ces anomalies sont constitutives de manquements conventionnels au sens de l’article 58 de l’accord susmentionné, correspondant à la facturation d’actes non réalisés ainsi qu’au non-respect, de façon répétée, des règles de la NGAP et de la CCAM. Elle précise également que ces manquements ont causé à l’assurance maladie un préjudice d’un montant évalué à 48 568,94 euros pour l’activité dentaire et de 233 354,40 euros pour l’activité ophtalmologique, justifiant la mise en œuvre d’une procédure de sanction conventionnelle. Elle indique que les différents éléments apportés par l’association requérante n’ont pas permis de reconsidérer les faits qui lui sont reprochés et précise que les tableaux détaillés des anomalies, qui étaient annexés au relevé des constatations et demeurent inchangés, seront transmis, compte tenu de leur volume, par messagerie sécurisée. Elle précise enfin le sens de l’avis de la commission paritaire locale. Par suite, la décision attaquée, qui n’avait pas à reprendre l’ensemble des arguments développés par l’association requérante pour sa défense, comporte l’ensemble des considérations de droit et de fait sur lesquelles elle est fondée et est suffisamment motivée.

4. En deuxième lieu, aux termes de l’article 58 « Examen des manquements » de l’accord national du 8 juillet 2015 dans sa version applicable au litige : " En cas de constatation, par une caisse, du non-respect des dispositions du présent accord national par un centre de santé, portant notamment sur : / () la facturation d’actes non réalisés ; () / la procédure décrite ci-après peut être mise en œuvre. ".

5. Il résulte de l’instruction que, pour prendre la décision attaquée, la CPAM de Paris s’est fondée sur le fait qu’un contrôle de l’activité de l’association requérante effectué sur la période courant du 15 juin 2020 au 31 juillet 2022 pour l’activité dentaire et du 1er janvier 2022 au 31 décembre 2022 pour l’activité ophtalmologique avait mis en évidence la facturation d’actes non réalisés ainsi que le non-respect, de façon répétée, des règles de la NGAP et de la CCAM. L’association requérante conteste avoir facturé des actes non réalisés dans ces deux domaines d’activité.

6. En ce qui concerne l’activité ophtalmologique, le relevé des constatations envoyé à l’association Centre médical Stalingrad le 25 avril 2023 indiquait que la facturation récurrente, pour un même bénéficiaire, à la même date de soins, soit d’un acte orthoptique AMY 15 et d’un acte CCAM BJQP002, soit d’un acte orthoptique AMY 8,5 et d’un acte CCAM BJQP002, qui sont redondants, revenait à facturer plusieurs fois le même examen et permettait de conclure que l’un des deux actes n’avait pas été réalisé. L’association requérante fait valoir que les faits qui motivent la décision attaquée ne sont pas établis, dès lors que, si elle a bien facturé des actes qui peuvent être considérés comme redondants, ces actes ont bien été réalisés.

7. D’une part, il résulte de l’instruction que le protocole de prise en charge des patients appliqué par la requérante comporte deux étapes : un bilan visuel effectué par un orthoptiste, lequel réalise des actes cotés par la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), puis une consultation avec un ophtalmologue, qui effectue des actes et examens complémentaires cotés selon la classification commune des actes médicaux (CCAM). D’autre part, il résulte de l’instruction que le bilan des troubles oculomoteurs coté AMY 15 (NGAP) est au moins partiellement redondant avec l’examen fonctionnel de la motricité oculaire coté BJQP002 (CCAM) et que ces actes ont, à de nombreuses reprises, été facturés ensemble pour les mêmes séances de soin. Par ailleurs, l’examen fonctionnel de la motricité oculaire coté BJQP002 dépend de la réalisation préalable d’un examen de la vision binoculaire et, par conséquent, la facturation d’un examen fonctionnel de la motricité oculaire comprend la mesure de l’acuité visuelle et de la réfraction avec ou sans dilatation coté AMY 8,5 (NGAP). Or ces actes cotés BJQP002 et AMY 8,5 ont également, à de nombreuses reprises, été facturés ensemble pour les mêmes séances de soins. Le relevé de constatations fait ainsi état de 15 709 actes litigieux pour l’année 2022, objet du contrôle. Si l’association requérante soutient que, dès lors que les patients sont vus successivement, au cours de leur parcours de soins, par un orthoptiste puis par un ophtalmologue, les examens facturés par l’un puis par l’autre sont bien réalisés, elle n’établit pas, par ses seules affirmations, que les praticiens qu’elle salarie, et dont elle cherche à optimiser le temps de travail par la mise en place du parcours de soins, ont effectivement, à quelques minutes d’intervalle, au cours de la même séance de soins, effectué les examens litigieux dont elle ne conteste pas la redondance. Par suite, l’association requérante n’est pas fondée à soutenir que les manquements concernant les actes non réalisés ne sont pas établis en ce qui concerne l’activité ophtalmologique.

8. En ce qui concerne l’activité dentaire, le relevé des constatations envoyé à l’association Centre médical Stalingrad le 25 avril 2023 indiquait que le contrôle avait mis en évidence des facturations multiples d’un même acte, des refacturations d’un même acte, des facturations redondantes de traitements endodontiques et des facturations d’actes rares ou de séries d’actes stéréotypées, pour un total de 501 actes présentant des anomalies sur la période courant du 15 juin 2020 au 31 juillet 2022. Il précisait que les facturations redondantes d’un même acte sur une même dent revenaient à facturer des actes non réalisés. Il soulignait également que, dans le cas de facturation d’actes rares ou de séries d’actes stéréotypées, le contrôle de dossiers médicaux de patients avait permis de constater que la matérialité des actes facturés et le respect des conditions de prise en charges inscrites à la CCAM n’avaient pu être établis dans 63 % des cas, citant par exemple l’absence de bon et facture de prothèse, l’absence d’indication de la réalisation de l’acte, l’absence de rendez-vous du patient ou encore l’absence au dossier du patient de radiographies pourtant facturées. En se bornant à soutenir que les facturations d’actes rares ou de séries d’actes stéréotypées ne peuvent être considérées comme des facturations d’actes non réalisés, sans contester aucunement les manquements dont le relevé de constatations dresse la liste, l’association requérante ne conteste pas sérieusement avoir pratiqué la facturation d’actes non réalisés.

9. Il résulte de ce qui a été dit aux points 5 à 8 ci-dessus que le moyen tiré du défaut de matérialité des actes reprochés à l’association requérante doit être écarté.

10. En troisième lieu, l’association requérante fait valoir que la décision attaquée est entachée d’un vice de procédure, dès lors que la procédure de sanction aurait dû être précédée d’une mise en demeure. Toutefois, il résulte des dispositions de l’article 59 de l’accord national du 8 juillet 2015 citées au point 2 du présent jugement que la procédure de mise en demeure n’est pas applicable en cas de constatation par la CPAM de la facturation par le centre de santé d’actes non réalisés. Il résulte de ce qui a été dit aux points 5 à 8 du présent jugement que l’association requérante a facturé des actes non réalisés. Par suite, le moyen tiré du vice de procédure doit être écarté.

11. En quatrième lieu, il ne résulte d’aucun texte que la CPAM aurait l’obligation d’informer, en dehors de la procédure de contrôle, d’une anomalie dans la facturation, de sorte que le moyen tiré du défaut de loyauté contractuelle ne peut, en tout état de cause, qu’être écarté.

12. En cinquième lieu, aux termes de l’article 60 « Mesures de sanctions » de l’accord national du 8 juillet 2015 alors applicable : " Lorsqu’un centre de santé ne respecte pas les dispositions du présent accord national, il peut, après mise en œuvre de la procédure prévue ci-dessus, encourir une ou plusieurs des mesures suivantes : / – Avertissement ; / – Suspension de la possibilité d’exercer dans le cadre conventionnel avec ou sans sursis / Suspension du versement des rémunérations forfaitaires autres qu’à l’acte (rémunération forfaitaire spécifique, ROSP, FPMT, MPA, ). / Cette suspension peut être temporaire (une semaine, 1, 3, 6, 9 ou 12 mois) ou prononcée pour une durée ne pouvant excéder 5 ans, selon l’importance des griefs. ".

13. Il résulte de l’instruction que le contrôle mené par la CPAM de Paris a permis de relever, pour l’activité ophtalmologique, 15 709 actes irréguliers sur une durée d’un an, qui ont causé à l’assurance maladie un préjudice de 233 354,40 euros, soit 14 % des sommes remboursées par l’assurance maladie pour la période contrôlée et, pour l’activité dentaire, 501 actes irréguliers sur une durée de vingt-cinq mois, pour un préjudice à l’assurance maladie de 48 568,94 euros, soit 8 % des sommes remboursées par l’assurance maladie pour la période contrôlée. Au vu du nombre des actes irréguliers identifiés, de leur caractère répété et du montant de la fraude à l’assurance maladie entraîné par ces manquements, la sanction prononcée à l’encontre de l’association Centre médical Stalingrad, qui consiste en une suspension d’exercer dans le cadre conventionnel, sans sursis, pendant une durée de cinq ans à compter du 21 août 2023, ne peut être regardée comme étant disproportionnée.

14. En sixième lieu, si l’association requérante soutient que la décision attaquée est entachée d’un détournement de pouvoir, les éléments qu’elle avance à l’appui de ce moyen, tirés de ce que la sanction prononcée à son encontre s’inscrit dans une politique de lutte contre la fraude en matière fiscale, douanière et sociale, et de ce que l’assurance maladie a communiqué dans les médias au sujet de la lutte menée contre la fraude, ne sauraient permettre de démontrer l’existence d’un détournement de pouvoir. Par suite, le moyen soulevé en ce sens doit être écarté.

15. En dernier lieu, l’association requérante fait valoir que la décision attaquée méconnaît le principe d’individualisation des peines, dès lors que tous les centres de santé Alliance vision ont été sanctionnés de la même manière. Toutefois, ainsi qu’il a été dit aux points 9 et 13 du présent jugement, la sanction prononcée à l’encontre de l’association Centre médical Stalingrad repose sur des manquements établis et est proportionnée. Par suite, l’association requérante n’est pas fondée à soutenir que le fait que d’autres centres aient été sanctionnés de la même façon qu’elle constituerait une méconnaissance du principe d’individualisation des peines alors que la sanction a été prononcée en tenant compte des circonstances propres à l’association Centre médical Stalingrad.

16. Il résulte de tout ce qui précède que les conclusions à fin d’annulation présentées par l’association Centre médical Stalingrad doivent être rejetées.

Sur les frais liés au litige :

17. Aux termes de l’article L. 761-1 du code de justice administrative : « Dans toutes les instances, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou, à défaut, la partie perdante, à payer à l’autre partie la somme qu’il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Le juge tient compte de l’équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d’office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu’il n’y a pas lieu à cette condamnation. ».

18. Les dispositions de l’article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que soit mise à la charge de la CPAM de Paris, qui n’est pas la partie perdante dans la présente instance, la somme demandée par l’association requérante au titre des frais exposés par elle et non compris dans les dépens.

19. En revanche il y a lieu, dans les circonstances de l’espèce, de mettre à la charge de l’association Centre médical Stalingrad une somme de 1 800 euros à verser à la CPAM de Paris sur le même fondement.

D E C I D E :

Article 1er : La requête de l’association Centre médical Stalingrad est rejetée.

Article 2 : L’association Centre médical Stalingrad versera à la caisse primaire d’assurance maladie de Paris une somme de 1 800 euros sur le fondement de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

Article 3 : Le présent jugement sera notifié à l’association Centre médical Stalingrad, à la SCP BTSG², mandataire liquidateur de l’association Centre médical Stalingrad, et à la caisse primaire d’assurance maladie de Paris.

Délibéré après l’audience du 26 mai 2025, à laquelle siégeaient :

M^me Marzoug, présidente,

M^me Lambert, première conseillère,

M^me Berland, première conseillère.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 27 juin 2025.

La rapporteure,

F. Berland

La présidente,

S. MarzougLa greffière,

K. Bak-Piot

La République mande et ordonne à la ministre du travail, de la santé, des solidarités et des familles en ce qui la concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.

No 2317766/6-