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T.J de Créteil – Pôle Social – GREJUG01 /7

N° RG 21/01103 – N° Portalis DB3T-W-B7F-TADC

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CRÉTEIL

Pôle Social

Contentieux Général de la Sécurité Sociale

JUGEMENT DU 12 DECEMBRE 2024

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DOSSIER N° RG 21/01103 – N° Portalis DB3T-W-B7F-TADC

MINUTE N° Notification

copie certifiée conforme à Mme [O] [T]

copie exécutoire à la caisse primaire

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PARTIES EN CAUSE :

DEMANDERESSE

Mme [X] [O] [T], demeurant [Adresse 7]

comparante

DEFENDERESSE

Caisse primaire d’assurance maladie du VAL-DE-MARNE, sise [Adresse 12]

représentée par Maître Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D1901

DEBATS A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU 31 OCTOBRE 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL:

PRESIDENTE : M^me Valérie BLANCHET, première vice-présidente

ASSESSEURS : M. Didier KOOLENN, assesseur du collège employeur

M. Mohamed HELLA, assesseur du collège salarié

GREFFIER : M. Vincent CHEVALIER

Décision contradictoire et en premier ressort rendue au nom du peuple français près en avoir délibéré le 12 décembre 2024 par la présidente, laquelle a signé la minute avec le greffier.

EXPOSE :

La caisse primaire d’assurance-maladie du Val-de-Marne a réalisé un contrôle de l’activité de taxi conventionné de Mme [X] [O] [T] sur la période des années 2020 et 2021.

Après avoir relevé plusieurs irrégularités liées au nom respect de la convention locale conclue entre les taxis du Val de Marne et la caisse, elle lui a notifié un indu pour un montant d’un montant total de 5 828, 38 euros.

Mme [O] [T] a saisi la commission de recours amiable qui, par décision en date du 4 octobre 2021, a partiellement fait droit à sa demande et a ramené la créance de la caisse à la somme de 3 768,38 euros.

Par requête du 29 novembre 2021, Mme [O] [T] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Créteil pour contester cette décision.

Mme [O] [T] a comparu en personne et a sollicité l’annulation de l’indu.

Elle expose avoir facturé les trajets en fonction du trajet conseillé par des applications au regard de l’encombrement des voies de circulation et soutient que le trajet réalisé et facturé n’est pas toujours le plus court en kilomètres. Elle indique également que pour le dossier [D], elle a obtenu du médecin une attestation précisant l’adresse de la personne transportée. Elle ne comprend pas les raisons pour lesquelles la caisse n’a fait que partiellement droit à ses contestations.

Par conclusions écrites et soutenues oralement à l’audience, la caisse primaire d’assurance maladie du Val-de-Marne demande au tribunal de débouter la requérante de ses demandes et de la condamner à lui verser la somme de 3 768, 38 euros avec intérêts au taux légal à compter de la notification d’indu du 9 juillet 2021, la somme de 3 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile et aux dépens et d’ordonner l’exécution provisoire de la décision.

MOTIFS :

Sur l’indu

L’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dispose qu’en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1°Des actes, prestations, et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ;

2°Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8 ;

L’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Le système de prise en charge par l’assurance maladie des facturations des taxis conventionnés est déclaratif. La caisse procède donc à un contrôle a posteriori sur la base des éléments produits par le taxi.

Il appartient en conséquence au taxi qui conteste les anomalies énoncées par la caisse de démontrer que sa facturation est justifiée.

En l’espèce, Mme [O] [T] a adhéré à la convention de 2019 conclue entre les entreprises de taxis locales et la CPAM du Val de Marne dont l’annexe III fixe les conditions tarifaires qui prévoit que les courses inférieures à 20 km sont facturées de manière forfaitaire comprenant le forfait de prise en charge, aucune attente et aucun supplément ne pouvant être facturé en sus.

Pour les courses de plus de 20 km, les tarifs préfectoraux s’appliquent avec une remise conventionnelle.

Le transport groupé est soumis à des forfaits spécifiques lorsque le trajet fait moins de 20 km et n’est par ailleurs pas soumis à la remise tarifaire pour les trajets de plus de 20 km.

En l’espèce, Mme [O] [T] a été destinataire d’un tableau annexé à la notification de payer reprenant pour chaque prestation concernée, le numéro d’immatricule, les nom et prénom du patient, la date de prescription et de son exécution, le numéro du lot et le numéro de la facture, la date de mandatement, le montant de l’indu notifié et le motif de l’indu. Celle-ci a d’ailleurs produit devant la commission de recours amiable un certain de nombre de justificatifs qui ont permis de ramener le montant de l’indu de la somme de 3 768, 38 euros.

Il convient d’examiner chacune des anomalies relevées par la caisse et de rechercher si la requérante justifie du bien fondé de la facturation appliquée.

Les indus non contestés

Mme [O] [T] n’a pas contesté devant la commission de recours amiable les indus relatifs aux factures n°31044878, 31058905, 31058888 et 31058906 pour un montant de 418 euros.

Elle n’est pas recevable à les contester devant le tribunal.

Les surfacturations au regard de la distance réelle

La requérante conteste la position de la caisse et soutient qu’elle a facturé les transports au regard des trajets qu’elle a réellement effectués, qui sont plus longs que ceux mesurés par Viamichelin. La distance est supérieure à celle mesurée par l’application parce que le trajet qu’elle a adopté pour chacune de ces courses lui permet d’échapper aux aléas de la circulation et aux embouteillages.

L’annexe 3 de la convention qui la lie avec la caisse, applicable lors des trajets litigieux, énonce que les contrôles de tarification se font par la vérification du forfait facturé sur la base de la course la plus rapide sur Via Michelin pour les trajets de moins de 20 km, et à partir de la distance la plus rapide sur Via Michelin pour les trajets de plus de 20 km.

En adhérant à la convention, qui retient des forfaits en fonction de la distance mesurée par Viamichelin, elle a consenti à l’application de ces règles qui sont claires et précises.

1- Sur la facturation des transports réalisés profit de M. [G] [K] [H]

Par ordonnance du 31 août 2020, il a été prescrit à l’assuré des transports en série aller et retour pour une prise en charge institutionnelle entre son domicile et l’établissement. Selon l’applicatif Via Michelin, la distance entre le domicile situé au [Adresse 4] à [Localité 10] et l’UDAP au [Adresse 1] dans le [Localité 15] de [Localité 15] est de 6 km, ce qui correspond à un forfait à 38 euros, alors que la requérante a facturé un forfait à 55 euros correspondant à des trajets de plus de 15 km pour les factures n°31028859, 31044876, 31058894 et 31086932.

Mme [O] [T] a facturé à la caisse des forfaits correspondant à une distance supérieure à celle réalisée au regard de l’application Via Michelin.

L’indu est justifié pour un montant de 544 euros.

Par ordonnance du 8 octobre 2020, il a été prescrit à l’assuré des transports en série aller et retour pour une prise en charge institutionnelle entre son domicile et l’établissement. Selon l’applicatif Via Michelin, la distance entre le domicile situé au [Adresse 4] à [Localité 10] et l’Association [18] [Adresse 16] à [Localité 13] est de 16 km, ce qui correspond à un forfait à 55 euros.

La requérante a facturé à la caisse les transports au tarif kilométrique correspondant à des trajets de plus de 20 km pour les factures n°31044882, 31073924, 31086942 et 31058900.

L’indu est caractérisé pour un montant de 226, 33 euros.

Par ordonnance du 3 mars 2021, il a été prescrit à l’assuré un transport en série aller et retour pour une prise en charge institutionnelle entre son domicile et l’établissement. Selon l’applicatif Via Michelin, la distance entre le domicile situé au [Adresse 4] à [Localité 10] et l’UDAP au [Adresse 1] dans le [Localité 15] de [Localité 15] est de 6 km, ce qui correspond à un forfait à 38 euros. En conséquence, l’indu de 34 euros est justifié.

Par ordonnance en date du 9 mars 2021, il a été prescrit à l’assuré un transport en série aller et retour pour une prise en charge TSA entre son domicile et le cabinet de sa psychomotricienne. Selon l’applicatif Via Michelin, la distance entre le domicile situé au [Adresse 4] à [Localité 10] et le cabinet au [Adresse 2] dans le [Localité 15] de [Localité 15] est de 7 km, ce qui correspond au regard de la convention à un forfait à 38 euros. La requérante a appliqué un forait à 55 euros correspondant à des trajets de plus de 15 km pour la facture n°31086941. L’indu de 102 euros est justifié.

2 – sur la facturation des transports réalisés au profit de M. [S] [K] [H]

Mme [O] [T] a facturé à la Caisse des forfaits correspondant à une distance supérieure à celle réalisée au regard de l’application Via Michelin tel que prévu par la convention.

Par ordonnance en date du 31 août 2020, il a été prescrit à l’assuré des transports en série aller et retour pour une prise en charge institutionnelle entre son domicile et l’établissement. Selon l’applicatif Via Michelin, la distance entre le domicile situé au [Adresse 4] à [Localité 10] et l’UDAP au [Adresse 1] dans le [Localité 15] de [Localité 15] est de 6 km, ce qui correspond au regard de la convention à un forfait à 38 euros. Mme [O] [T] a facturé à la caisse le forfait à 55 euros correspondant à des trajets de plus de 15 km pour les factures n°31086939, 31058898 et 31073916, ce qui représente un indu d’un montant de 272 euros.

Par ordonnance en date du 8 octobre 2020, il a été prescrit à l’assuré des transports en série aller et retour pour une prise en charge institutionnelle entre son domicile et l’établissement. Selon l’applicatif Via Michelin, la distance entre le domicile situé au [Adresse 4] à [Localité 10] et l’Association [18] [Adresse 16] à [Localité 13] est de 16 km, ce qui correspond au regard de la convention à un forfait à 55 euros. Or, la demanderesse a systématiquement facturé à la caisse les transports au tarif kilométrique correspondant à des trajets de plus de 20 km pour les factures n°31029869, 31086945, 31058902, 31073927, et 31044885, ce qui représente un indu de 420, 05 euros.

Par ordonnance en date du 9 mars 2021, il a été prescrit à l’assuré un transport en série aller et retour pour une prise en charge TSA entre son domicile et le cabinet de sa psychomotricienne.

Selon l’applicatif Via Michelin, la distance entre le domicile situé au [Adresse 4] à [Localité 10] et le cabinet au [Adresse 2] dans le [Localité 15] de [Localité 15] est de 7 km, ce qui correspond au regard de la convention à un forfait à 38 euros alors que la requérante a facturé le forfait à 55 euros pour la facture n°31086934, ce qui représente un indu de 68 euros.

3 – sur la facturation des trajets réalisés au profit de M. [N] M.

Par ordonnance en date du 31 août 2020, il a été prescrit à l’assuré des transports en série aller et retour pour une prise en charge institutionnelle entre son domicile et l’établissement. Selon l’applicatif Via Michelin, la distance entre le domicile situé au [Adresse 3] à [Localité 17] et l‘établissement au [Adresse 5] à [Localité 14] est de 11 km, ce qui correspond à un forfait à 45 euros. Or, la demanderesse a systématiquement facturé à la Caisse le forfait à 55 euros correspondant à des trajets de plus de 15 km pour les factures n°31029856, 1044873 et 31058891, ce qui représente un indu de 360 euros.

4 – sur la facturation des trajets réalisés au profit de M. [W] [L]

Par ordonnance en date du 30 novembre2020, il a été prescrit à l’assuré un transport en série aller et retour pour une prise en charge du handicap moteur et mental entre son domicile et le cabinet de sa psychomotricienne. Selon l’applicatif Via Michelin, la distance entre le domicile situé au [Adresse 8] à [Localité 11] et le cabinet au [Adresse 6] à [Localité 9] est de 7 km. Ce transport est pris en charge pour la somme forfaitaire de 38 euros, or, Mme [O] [T] a systématiquement facturé à la caisse le forfait à 55 euros correspondant à des trajets de plus de 15 km pour les factures n°31029857, 31086930, 31086938, 31044874 et 31058892, ce qui représente un indu de 80 euros.

Les prescriptions non conformes

— Sur les transports réalisés au profit de [D]

Mme [O] [T] a facturé à la caisse des transports en série entre le domicile et le cabinet de kinésithérapie. Ces transports ont fait l’objet des factures n°31029862 et 31002845.

La caisse a relevé lors de son contrôle que ni l’adresse du domicile ni l’adresse du kinésithérapeute n’étaient mentionnées.

La requérante soutient que la situation été régularisée. Toutefois, les mentions omises sur les prescriptions ne peuvent donner lieu à correction après la réalisation de la prestation et la transmission à la caisse pour paiement.

En conséquence, l’indu d’un montant de 990 euros est justifié.

Au regard de l’ensemble de ces éléments, le tribunal considère que Mme [O] [T] ne justifie pas le bien-fondé de ses facturations et la condamne en conséquence à verser à la caisse primaire d’assurance-maladie du Val-de-Marne la somme de 3 768, 38 euros en répétition de l’indu, avec intérêts au taux légal à compter du 3 août 2017, date de la notification de l’indu.

Sur les demandes accessoires

L’exécution provisoire de la décision est de droit.

Mme [O] [T], succombant en ses demandes, est tenue aux dépens.

Elle est condamnée à verser à la caisse primaire d’assurance-maladie du Val-de-Marne la somme de 350 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :

— Condamne Mme [O] [T] à verser à la caisse primaire d’assurance-maladie du Val-de-Marne la somme de 3768, 38 euros avec intérêts au taux légal à compter du 9 juillet 2021 ;

— Condamne Mme [O] [T] à verser à la caisse primaire d’assurance-maladie du Val-de-Marne la somme de 350 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— Rappelle que l’exécution provisoire est de droit ;

— Condamne Mme [O] [T] aux dépens.

Le Greffier La Présidente