______________________________________________________________________________________________________________

T.J de [Localité 3] – Pôle Social – GREJUG01 /

N° RG 23/00988 – N° Portalis DB3T-W-B7H-URXR

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CRÉTEIL

Pôle Social

JUGEMENT DU 12 MAI 2025

__________________________________________________________________________

DOSSIER N° RG 23/00988 – N° Portalis DB3T-W-B7H-URXR

MINUTE N° 25/840 Notification

Copie certifiée conforme délivrée par lettre recommandée avec accusé de réception aux parties

___________________________________________________________________________

PARTIES EN CAUSE :

DEMANDERESSE

Mme [Z] [D], demeurant [Adresse 1]

comparante en personne

DEFENDERESSE

[2], sise [Adresse 4]

représentée par Mme [S] [I], salariée munie d’un pouvoir général

DEBATS A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU 12 MARS 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL:

PRESIDENTE : M^me Anne-Sophie WALLACH, vice-présidente

ASSESSEURS : M. Didier CRUSSON, assesseur du collège salarié

M. [U] [K], assesseur du collège employeur

GREFFIERE : M^me Karyne CHAMPROBERT

Décision contradictoire et en premier ressort rendue au nom du peuple français, après en avoir délibéré le 12 mai 2025 par la présidente, laquelle a signé la minute avec la greffière.

EXPOSÉ DU LITIGE

Par lettre recommandée avec avis de réception reçue le 11 septembre 2023, [Z] [D] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Créteil d’un recours contre la décision de la commission médicale de recours amiable du 6 avril 2023 confirmant la décision de la [2] (ci-après « la caisse ») de lui refuser le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection longue durée.

L’affaire a été appelée à l’audience du 12 mars 2025, à laquelle les parties ont comparu.

Comparant en personne, Mme [D] demande au tribunal de faire droit à sa demande de prise en charge de l’affection longue durée par la [2].

Au soutien de sa demande, elle indique avoir contracté le covid-19 en décembre 2021 et souffrir depuis de malaises post-effort, de troubles cognitifs et de troubles de la mémoire qui sont handicapants au quotidien. Elle expose avoir pu bénéficier d’un mi-temps thérapeutique mis en place par son employeur, mais a subi plusieurs épisodes de malaise qui l’ont contrainte à faire l’objet d’arrêts de travail pendant plusieurs semaines. Mme [D] fait valoir que son médecin lui a diagnostiqué une encéphalomyélite myalgique et qu’elle a déposé une demande de prise en charge d’une affection longue durée sur les conseils de ce médecin. Elle demande l’exonération du ticket modérateur au titre de l’affection longue durée pour alléger ses frais médicaux auxquels elle n’arrive plus à faire face.

Dans ses conclusions reprises à l’audience, la [2], valablement représentée, demande au tribunal :

— de constater que c’est à juste titre que la caisse a refusé l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection longue durée ;

— de débouter Mme [D] de l’ensemble de ses demandes ;

— de condamner Mme [D] aux entiers dépens.

La caisse rappelle que la prise en charge d’une affection longue durée est soumise à des critères d’attribution soumis à l’appréciation du médecin-conseil de la caisse et, en cas de recours, à la commission médicale de recours amiable. Elle relève que Mme [D] ne produit aucun élément médical permettant de contredire l’avis du médecin-conseil et celui de la commission. Enfin, la caisse indique que Mme [D] bénéficie d’une pension d’invalidité (catégorie 1) au titre d’une autre pathologie.

À l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 12 mai 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande principale

L’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale dispose :

« La participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa du I de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

(…)

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse (…) ».

En l’espèce, Mme [D] indique avoir contracté le covid-19 en décembre 2021 et souffrir des symptômes d’un covid long depuis mars 2022. Toutefois, cette pathologie ne figure pas sur la liste visée au 3° de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale. Pour bénéficier de l’exonération du ticket modérateur d’une affection longue durée au titre d’une pathologie hors liste, Mme [D] doit remplir les deux conditions prescrites au 4° de cet article.

En effet, l’exonération du ticket modérateur se justifie par la nécessité de ne pas soumettre l’assurée à une charge financière excessive, cette charge financière étant appréciée de manière absolue, sans considération de la situation socio-économique de la personne atteinte de la pathologie.

La [2] a sollicité l’avis de son médecin-conseil, qui a émis un avis défavorable d’ordre médical à la demande d’exonération du ticket modérateur. La décision de refus a été notifiée à Mme [D] le 6 décembre 2022.

Mme [D] ayant formé un recours contre cette décision, la commission médicale de recours amiable a, lors de sa séance du 6 avril 2023, pris la décision suivante :

« Compte tenu :

— de l’avis du médecin conseil du 02/12/2022

— des documents présentés

— de la réglementation et en particulier de la circulaire DSS n°2009/308 du 08/10/2009

La commission décide de confirmer le refus de prise en charge ALD hors liste au 10/01/2022, les critères d’attribution ALD hors liste n’étant pas remplis au sens de la circulaire sus-citée ».

Pour contester l’avis du médecin-conseil et l’avis de la commission médicale de recours amiable, Mme [D] produit des pièces médicales qui attestent de sa pathologie et des symptômes mais ne permettent pas de constater la nécessité d’une thérapeutique particulièrement couteuse.A ce titre, s’agissant des frais engagés pour faire face aux symptômes de sa maladie, [Z] [D] se borne à évoquer l’achat d’un vélo à assistance électrique pour lui faciliter les trajets entre son domicile et le lieu de son travail, ce qui ne correspond pas à une thérapeutique particulièrement coûteuse au sens de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale.

C’est donc à bon droit que la caisse a refusé le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection longue durée à [Z] [D].

En conséquence, il convient de rejeter la demande de Mme [D].

Sur les dépens

L’article 696 du code de procédure civile prescrit que la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Il convient par conséquent de condamner [Z] [D], partie perdante, aux entiers dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal,

Déboute [Z] [D] de ses demandes ;

Condamne [Z] [D] aux dépens.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE