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T.J de [Localité 5] – Pôle Social – GREJUG01 /

N° RG 23/01027 – N° Portalis DB3T-W-B7H-USNL

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CRÉTEIL

Pôle Social

JUGEMENT DU 2 JUILLET 2025

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DOSSIER N° RG 23/01027 – N° Portalis DB3T-W-B7H-USNL

MINUTE N° 25/01122 Notification

Copie certifiée conforme délivrée par lettre recommandée avec accusé de réception aux parties

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PARTIES EN CAUSE :

DEMANDERESSE

Mme [C] [D] épouse [N], demeurant [Adresse 1]

comparante

DEFENDERESSE

[2], sise [Adresse 6]

représentée par Mme [X] [K], salariée munie d’un pouvoir

DEBATS A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU 27 MAI 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL:

PRESIDENTE : M^me Valérie Blanchet, première vice-présidente

ASSESSEURS : M. Didier Crusson, assesseur du collège salarié

M. [A] Lagrue, assesseur du collège employeur

GREFFIER : M. Vincent Chevalier

Décision contradictoire et en premier ressort rendue au nom du peuple français, après en avoir délibéré le 2 juillet 2025 par la présidente, laquelle a signé la minute avec le greffier.

EXPOSÉ DU LITIGE :

Mme [H] [N] est atteinte d’une ichtyose congénitale, qui est une maladie rare de la peau et des muqueuses pour laquelle elle est suivie à l’hôpital [Localité 8] à [Localité 7].

Elle a obtenu le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur pour cette pathologie en 2004, en 2010, en 2012 et en 2017.

Le 12 avril 2022, le Docteur [U] a établi un protocole de soins ALD hors liste et l’intéressée a sollicité de la [4] la prolongation de l’exonération du ticket modérateur au titre d’une ALD hors liste.

Par avis du 13 avril 2022, le médecin-conseil a émis un avis défavorable au renouvellement de cette affection de cette exonération à compter du 14 avril 2022 et la caisse primaire a refusé à l’intéressée le renouvellement de l’exonération du ticket modérateur.

Le 29 avril 2003, Mme [N] a contesté ce refus devant la commission de recours amiable qui a rejeté sa demande par décision du 17 février 2023 notifiée le 12 juin 2023.

Par requête du 19 septembre 2023, Mme [N] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Créteil d’une demande d’exonération du ticket modérateur pour sa pathologie.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 20 mars 2025, date à laquelle l’affaire a été renvoyée à la demande des parties à l’audience du 27 mai 2025.

Mme [N] a comparu et a développé oralement ses observations écrites sollicitant du tribunal qu’il fasse droit à sa demande d’exonération du ticket modérateur pour sa pathologie et, à titre subsidiaire, qu’il ordonne une expertise médicale technique.

Par conclusions écrites et soutenues oralement à l’audience, la [3] a demandé au tribunal de débouter de ses demandes et de la condamner aux dépens.

MOTIFS :

Sur la demande d’exonération du ticket modérateur

Mme [N] soutient qu’elle remplit les conditions d’exonération du ticket modérateur pour cette pathologie dont elle souffre depuis l’enfance et pour laquelle elle a obtenu le bénéfice de cette exonération depuis 2004. Elle souligne que son état de santé n’a pas évolué depuis, ni son traitement. La caisse indique être liée par l’avis défavorable du médecin-conseil et soutient que la requérante ne produit aucun élément médical susceptible de le contredire.

Selon l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable du 1er janvier 2022 au 14 mai 2022, la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du dernier alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

1° Lorsque, à l’occasion d’une hospitalisation ou au cours d’une période de temps déterminée, la dépense demeurant à la charge de l’intéressé dépasse un certain montant ;

2° Lorsque l’état du bénéficiaire justifie la fourniture d’un appareil appartenant à une catégorie déterminée par ledit décret, pour les frais d’acquisition de l’appareil ;

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

L’exonération du ticket modérateur nous pour une ALD hors liste est subordonnée à la nécessité d’un panier de soins prévisibles particulièrement coûteux qui doit comprendre au moins 3 éléments parmi les 5 suivants, le premier étant obligatoire :

— un traitement médicamenteux régulier et ou un appareillage régulier

— une hospitalisation

— des actes techniques médicaux répétés

— des actes biologiques répétés

— des soins paramédicaux répétés.

En l’espèce, l’avis défavorable du médecin-conseil sur lequel est fondée la décision de refus de la caisse n’est pas motivé.

La requérante présente depuis l’enfance une ichtyose qui une forme grave d’une maladie à forme évolutive ou invalidante nécessitant un traitement d’une durée supérieure à 6 mois. Cette pathologie ne figure pas sur la liste visée par le° de l’article L. 322- 3° du code de la sécurité sociale.

Elle bénéficie depuis 2004 d’une exonération du ticket modérateur au titre de cette pathologie prise en charge par la filière santé maladies rares dermatologiques. Il ressort de l’attestation du Docteur [R], que l’intéressée est prise en charge au centre de référence des génodermatose attaché à l’hôpital [Localité 8] et que la patiente doit suivre un traitement à vie.

La requérante produit le certificat médical du 25 avril 2022 du docteur [R] selon lequel « cette patiente a un traitement à vie par rétinoïdes systémiques qui nécessite un suivi biologique, OPH et osseux et des PMR kératolytiques en grande quantité ».

Mme [N] produit les factures des traitements médicamenteux qu’elle suit qui comportent des émollients, des kératolytiques et des rétinoïdes.

Elle justifie également qu’elle doit s’appliquer outre une préparation magistrale sur le corps d’un montant annuel de 5 869 euros, un shampooing spécifique pour le cuir chevelu et une pommade Dexeryl d’un montant de 58,69 euros qu’elle s’applique sur le visage et les mains et qu’elle s’administre également de la vitamine D.

Pour traiter la sécheresse oculaire et en raison des complications ophtalmologiques fréquentes liées à son traitement, elle justifie d’un suivi tous les six mois par un ophtalmologiste qui lui prescrit du Catoniorm et évalue régulièrement sa vision et sa surface oculaire. Elle justifie également d’une carence en vitamine D qui doit être dosée régulièrement en laboratoire et contrôlée plusieurs fois par an.

Les traitements administrés comportent des effets secondaires d’ordre musculosquelettique qui se rapportent à la calcification des tendons et des ligaments de sorte qu’elle doit régulièrement faire l’objet d’un suivi sur le plan osseux. Elle justifie ainsi de soins techniques médicaux et des soins paramédicaux.

La requérante exprime à l’audience le retentissement psychologique de la maladie, qui est à l’origine d’une dégradation de l’image d’elle -même, l’ichtyose étant reconnue comme ayant un fort impact sur la qualité de vie en raison du caractère « affichant » de la pathologie pour laquelle elle bénéficie au sein du centre de référence, d’une prise en charge multidisciplinaire.

Au regard de l’ensemble de ces éléments, le tribunal constate que la requérante justifie souffrir d’une forme grave d’une maladie à forme évolutive ou invalidante pour laquelle elle doit observer un traitement d’une durée supérieure à 6 mois et particulièrement coûteux. Elle justifie devoir se soumettre à des actes techniques médicaux répétés, à des actes biologiques répétés et devoir suivre des soins paramédicaux répétés.

En conséquence, le tribunal considère que Mme [N] remplit les conditions pour obtenir le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur pour cette pathologie à effet au 14 avril 2022, date de la demande de renouvellement.

Sur les autres demandes

L’exécution provisoire de la décision est ordonnée compte tenu de l’ancienneté de l’affaire.

La [4], qui succombe, est tenue aux dépens.

PAR CES MOTIFS ;

— Dit que Mme [C] [N] remplit les conditions pour obtenir le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur pour la pathologie d'« ichtyose » à effet au 14 avril 2022, date du renouvellement ;

— Ordonne l’exécution provisoire de la décision ;

— Déboute la [4] de ses demandes ;

— Condamne la [4] aux dépens.

LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE