1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 25/00427 – N° Portalis DBZS-W-B7J-ZI5P

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 03 JUIN 2025

N° RG 25/00427 – N° Portalis DBZS-W-B7J-ZI5P

DEMANDEUR :

M. [U] [D] [O]

[Adresse 2]

[Adresse 6]

[Localité 3]

comparant

DEFENDERESSE :

[10] [Localité 15] [Localité 14]

[Adresse 1]

[Adresse 13]

[Localité 4]

Représentée par Madame [L] [K], munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Fanny WACRENIER, Vice-Présidente

Assesseur : Pierre EBERLE, Assesseur du pôle social collège employeur

Assesseur : Jean-Pierre LANNOYE, Assesseur salariés du Pôle social

Greffier

Déborah CARRE-PISTOLLET,

DÉBATS :

A l’audience publique du 29 Avril 2025, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 03 Juin 2025.

EXPOSE DU LITIGE

Le 29 décembre 2023, la [7] ([10]) de [Localité 15]-[Localité 14] a réceptionné un avis d’arrêt de travail formulé par le Docteur [H] pour la période du 11 septembre 2023 au 15 décembre 2023, ainsi qu’une attestation de salaire de la société [16] concernant Monsieur [U] [D] [O].

A la suite de vérifications internes, la [12] a constaté que lesdits documents transmis aux fins d’obtenir le versement des indemnités journalières étaient contrefaits.

Par courrier recommandé du 17 octobre 2024, la [12] a avisé Monsieur [U] [D] [O] de la mise en œuvre de la procédure de pénalité financière sur le fondement de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale.

Monsieur [U] [D] [O] n’a pas formulé d’observations à l’issue du délai d’un mois.

Après avis favorable du Directeur de l’UNCAM, la [11] [Localité 15] [Localité 14] a, par courrier du 15 janvier 2025, notifié à Monsieur [U] [D] [O] une pénalité financière d’un montant de 500 euros en raison de la transmission de faux documents en vue d’obtenir le paiement d’indemnités journalières pour la période du 11 septembre 2023 au 15 décembre 2023.

Le 21 février 2025, Monsieur [U] [D] [O] a saisi le tribunal d’un recours à l’encontre de cette décision.

L’affaire a été appelée et entendue à l’audience du 29 avril 2025.

A l’audience, Monsieur [U] [D] [O] demande au tribunal de :

— Annuler la pénalité financière en date du 15 janvier 2025.

Il expose en substance n’avoir jamais envoyé à la Caisse les faux documents, qu’il ignore comment la caisse a pu recevoir ces faux documents à son nom, ajoutant qu’il n’a pas déposé plainte pour usurpation d’identité.

La [9] demande au tribunal de :

— Confirmer la pénalité financière de 500 euros,

— Condamner M. [U] [D] [O] à lui verser la somme de 500 euros au titre de la pénalité financière,

— Débouter M. [U] [D] [O] de ses demandes,

— Condamner M. [U] [D] [O] à lui verser la somme de 100 euros au titre des frais irrépétibles,

— Condamner M. [U] [D] [O] aux entiers frais et dépens de l’instance.

Elle expose notamment que :

— Les attestations de salaires transmises par M. [O] ont laissé apparaitre des montants très conséquents ; après vérifications des déclarations préalables à l’embauche, il est avéré que l’assuré n’est pas salarié de la société [16] et qu’il n’a pas consulté le docteur [H], lequel a informé être victime d’une usurpation d’identité,

— M. [O] s’est rapproché à plusieurs reprises de la caisse pour être informé de l’avancement de son dossier concernant le traitement de ses indemnités journalières, seul M. [O] a intérêt à la fraude.

MOTIFS DE LA DECISION

Aux termes de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale :

«  I.- Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

2° Les employeurs ;

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

1° bis L’inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;

2° L’absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d’un changement dans leur situation justifiant l’ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l’article L. 863-2 ;

4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l’action sociale et des familles l’admission à l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du même code ;

5° Le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information ou à une convocation émanant de l’organisme local d’assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d’un contrôle, d’une enquête ou d’une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;

6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l’article L. 162-1-15 ou lorsque le professionnel de santé, le centre de santé ou la société de téléconsultation n’atteint pas l’objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l’ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire ;

7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l’article L. 315-1 ;

8° (Abrogé) ;

9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d’accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d’accident à la victime ;

10° Le fait d’organiser ou de participer au fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

III.- Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

IV.- En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu’à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

V.- Lorsque plusieurs organismes locaux d’assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l’un d’entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.

La constitution et la gestion de la commission mentionnée au II de l’article L. 114-17-2 peuvent être déléguées à un autre organisme local d’assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d’administration des organismes concernés.

VI.- Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

VII.- Les modalités d’application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d’Etat ".

Aux termes de l’article R. 147-11 du même code, sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ; (…)

***

En l’espèce, il est constant que le 29 décembre 2023 la [10] a réceptionné une attestation de salaire de la société [16], ainsi qu’un arrêt de travail pour maladie prescrit par le Docteur [H] pour la période du 11 septembre 2023 au 15 décembre 2023. Ces deux documents concernant tous deux Monsieur [U] [D] [O].

A la suite de vérifications internes, la [10] a établi que les pièces transmises étaient de faux documents.

En conséquence, par courrier recommandé du 17 octobre 2024 réceptionné le 4 novembre 2024, la [10] a informé Monsieur [U] [D] [O] de la mise en œuvre de la procédure de pénalités financières et l’a invité à présenter ses observations dans le délai d’un mois.

Monsieur [U] [D] [O] n’a fait aucune observation dans le délai imparti.

Il est constant et non contesté que l’ensemble des documents transmis à la [10] en vue de l’indemnisation de l’arrêt de travail pour la période du 11 septembre 2023 au 15 décembre 2023 sont des faux.

Dès lors, il ne convient pas de se prononcer sur la véracité des arrêts de travail, ou de savoir si Monsieur [U] [D] [O] a été effectivement placé en arrêt de travail entre le 11 septembre 2023 et le 15 décembre 2023.

Il convient de déterminer si Monsieur [U] [D] [O] est à l’origine des fausses déclarations auprès de la [10].

La [10] rappelle que la tentative de fraude aux indemnités journalières sur la période du 11 septembre 2023 au 15 décembre 2023 représentait une somme de 4.601,30 euros.

Aux fins d’apporter la preuve que Monsieur [U] [D] [O] est bien l’auteur de ces fausses déclarations et de leur transmission frauduleuse, la [10] se fonde sur l’utilisation par M. [U] [D] [O] de son compte [5].

Premièrement, le 23 janvier 2024, Monsieur [U] [D] [O] a contacté les services de la [10] en adressant le massage suivant :

« Bonjour je veux savoir pour le traitement de mes IJ depuis le 9 j’ai une notification et un message mais j’ai toujours pas de nouvelles je veux savoir où j’en suis s’il vous plaît merci ».

Deuxièmement, entre le 30 décembre 2023, soit le lendemain de la transmission des faux documents à la [10] et le 23 janvier 2024, Monsieur [U] [D] [O] s’est connecté à 18 reprises par compte web, smartphone, téléphone ou email, ainsi qu’il ressort de son historique de consultation.

Il ressort également de ce relevé que Monsieur [U] [D] [O] a consulté les informations relatives à l’indemnisation d’un arrêt maladie. Ces connexions récurrentes coïncident avec la date d’envoi des documents aux fins de se voir indemniser un arrêt de travail pour maladie.

En dépit de ces connexions récurrentes à son compte [5], Monsieur [U] [D] [O] ne pouvait ignorer qu’un arrêt de travail pour maladie en son nom a été communiqué à la [10]. Pour autant, ce dernier ne s’est jamais manifesté auprès des services de la caisse pour l’informer d’une quelconque manœuvre frauduleuse ou d’une erreur possible.

Troisièmement, lorsque le 17 octobre 2024, la [10] a informé Monsieur [U] [D] [O] de l’existence d’une suspicion de fraude à son encontre susceptible d’aboutir à une pénalité financière, ce dernier n’a formulé aucune observation dans le délai d’un mois.

Il résulte de ces éléments, et comme le rappelle justement la [10], que si cette dernière avait procédé au versement des indemnités journalières, seul Monsieur [U] [D] [O] en aurait tiré un bénéfice, excluant toute fraude par et au bénéfice d’un tiers, Monsieur [U] [D] [O] étant bien le titulaire du compte bancaire renseigné sur son compte [5].

Dès lors, au regard de l’ensemble de ces éléments, l’intention frauduleuse est démontrée dès lors que Monsieur [U] [D] [O] a lui-même contacté les services de la [10] par courriel et que celui-ci s’est curieusement connecté à de nombreuses reprises sur son espace [5] pour suivre l’avancement de son dossier aux fins de se percevoir des indemnités journalières.

La matérialité des faits est avérée et son caractère frauduleux ainsi que le principe de l’application d’une pénalité s’avère acquis.

Au vu des manœuvres intentées aux fins de percevoir le bénéfice des indemnités journalières, la pénalité financière appliquée à Monsieur [U] [D] [O] d’un montant de 500 euros n’est pas jugée excessive au regard du maximum de la pénalité encourue de 1.099,80 euros.

En conséquence, il y a lieu de condamner Monsieur [U] [D] [O] à payer à la [10] une pénalité financière d’un montant de 500 euros.

Sur les demandes accessoires

Monsieur [U] [D] [O], qui succombe, sera condamné aux éventuels dépens de la présente instance.

L’équité commande de ne pas laisser à la charge de la [10] les frais irrépétibles engagés de sorte que Monsieur [U] [D] [O] sera condamné à payer à la [10] la somme de 100 euros au titre des disposition de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal statuant, après débats en audience publique, par jugement contradictoire, en dernier ressort, prononcé par mise à disposition au greffe.

DECLARE le recours présenté par Monsieur [U] [D] [O] recevable mais mal fondé,

DEBOUTE Monsieur [U] [D] [O] de son recours,

CONDAMNE Monsieur [U] [D] [O] à payer à la [8] [Localité 15] [Localité 14] la somme de 500 euros au titre de la pénalité financière,

CONDAMNE Monsieur [U] [D] [O] à payer la somme de 100 euros à la [8] [Localité 15] [Localité 14] au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

CONDAMNE Monsieur [U] [D] [O] aux éventuels dépens,

DIT que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l’article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du tribunal ;

Ainsi jugé et prononcé les jours, mois et an que dessus.

LE GREFFIER LE PRESIDENT

Déborah CARRE-PISTOLLET Fanny WACRENIER

Expédié aux parties le

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