MINUTE N° :

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE LYON

POLE SOCIAL – CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT :

DÉBATS :

PRONONCE :

AFFAIRE :

NUMÉRO R.G :

10 Mars 2025

Monsieur Jérôme WITKOWSKI, président

assisté lors des débats et du prononcé du jugement par Madame Isabelle BELACCHI, greffière

Les parties sont d’accord pour que l’affaire soit retenue en l’absence des assesseurs

tenus en audience publique le 05 Décembre 2024

jugement contradictoire, rendu en dernier ressort, le 10 Mars 2025 par le même magistrat

Monsieur [W] [B] C/ CAMIEG

N° RG 22/00486 – N° Portalis DB2H-W-B7G-WVAG

DEMANDEUR

Monsieur [W] [B]

demeurant [Adresse 2]

représenté par Madame [H] [N], sa conjointe

DÉFENDERESSE

CAMIEG, dont le siège social est sis [Adresse 1]

représentée par Madame [G], munie d’un pouvoir

Notification le :

Une copie certifiée conforme à :

[W] [B]

CAMIEG

Une copie revêtue de la formule exécutoire :

[W] [B]

Une copie certifiée conforme au dossier

EXPOSE DU LITIGE

Monsieur [W] [B] a été affilié à la caisse d’assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG) en 2019 au titre de la couverture complémentaire, en qualité d’ayant-droit de son épouse madame [H] [N].

Rencontrant des difficultés pour obtenir le remboursement de soins dentaires dont il a bénéficié en septembre 2020, il s’est aperçu qu’il n’était plus affilié à la CAMIEG depuis le 1er janvier 2020.

Le 26 avril 2021, il a envoyé à l’organisme une demande de rattachement avec effet rétroactif au 1er janvier 2020.

Le 5 octobre 2021, la CAMIEG a notifié à monsieur [W] [B] que ses droits au titre du régime complémentaire prenaient effet au jour de la demande, soit le 26 avril 2021, mais elle lui a refusé le bénéfice de la rétroactivité à compter du 1er janvier 2020.

Monsieur [W] [B] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable de la CAMIEG qui, par décision du 10 janvier 2022, a confirmé le rejet de sa demande.

Par requête réceptionnée par le greffe le 11 mars 2022, monsieur [W] [B] a saisi du litige le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon.

Aux termes de ses conclusions développées et soutenues oralement lors de l’audience du 5 décembre 2024, monsieur [W] [B] demande au tribunal de condamner la CAMIEG à lui payer la somme de 1 843 euros, correspondant aux soins dentaires non remboursés dont il a bénéficié en septembre 2020.

Il souligne sa bonne foi et indique qu’il n’était pas averti de l’obligation qui lui incombait de renouveler une demande de prise en charge en qualité d’ayant droit chaque année. Il soutient que sa demande est légitime compte tenu du fait que depuis le 26 avril 2021 et jusqu’à ce jour, il est toujours couvert par la CAMIEG.

Aux termes de ses conclusions développées et soutenues oralement lors de l’audience du 5 décembre 2024, la CAMIEG demande au tribunal de débouter monsieur [W] [B] de l’ensemble de ses demandes.

La caisse rappelle qu’en vertu des dispositions règlementaires régissant le régime spécial d’assurance maladie et maternité des industries électriques et gazières, la qualité d’ayant droit du régime complémentaire est soumise à des conditions de ressources, vérifiées annuellement sur la base des revenus déclarés par l’intéressé lors de l’exercice fiscal précédent. Elle précise que ces informations lui sont automatiquement transmises par la direction générale des finances publiques et que l’attestation annuelle de droits complémentaires est adressée aux ayants-droits lorsque leurs ressources ne dépassent pas le plafond fixé. Elle confirme qu’aucune attestation n’a été envoyée à monsieur [W] [B]. Enfin, elle souligne que les droits au régime complémentaire prennent effet au jour de la date de la demande initiale, soit le 26 avril 2021 dans le cas du requérant, ce qui exclut donc toute rétroactivité.

Pour un plus ample exposé des faits, moyens et prétentions des parties, il convient de se référer aux conclusions susvisées, conformément aux dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DECISION

Selon le paragraphe VI de l’article 1 de l’arrêté du 30 mars 2007 relatif au régime spécial d’assurance maladie et maternité des industries électriques et gazières, « dès lors que leurs ressources annuelles n’excèdent pas le seuil défini au deuxième alinéa du paragraphe IX du présent article, ont la qualité d’ayants droit du régime complémentaire : le conjoint, le conjoint séparé, le partenaire d’un pacte civil de solidarité ou le concubin affilié à un régime d’assurance maladie, autre que le régime spécial des industries électriques et gazières (…) ».

Selon le paragraphe IX de l’article précité, la caisse d’assurance maladie des industries électriques et gazières vérifie annuellement si les ayants droits visés au VI du présent article remplissent les conditions d’ouverture de droit. Le directeur de la caisse prend toutes les dispositions nécessaires afin de contrôler ces situations. Les ouvrants droit sont tenus de fournir les documents demandés par la caisse à cet effet.

Le seuil mentionné au premier alinéa du paragraphe VI est fixé à 1 560 fois la moyenne annuelle des valeurs horaires du salaire minimum interprofessionnel de croissance au cours de l’année civile de référence (…).

Les conditions de ressources sont examinées sur la base des revenus déclarés par les intéressés lors de l’exercice fiscal précédent. Les droits en qualité d’ayant droit de la part complémentaire du régime spécial sont ouverts jusqu’au 31 décembre de l’année civile suivant l’examen des ressources.

En l’espèce, il n’est pas contesté que monsieur [W] [B] a été affilié à la CAMIEG en qualité d’ayant-droit de son épouse au titre de la couverture complémentaire jusqu’au 31 décembre 2019, cette affiliation ayant été interrompue à partir du 1er janvier 2020 sans qu’il en ait été préalablement informé.

Le requérant ne saurait donc se voir opposer la règle selon laquelle l’affiliation ne peut courir qu’à compter du jour de la demande d’affiliation, alors que ses démarches tendaient non pas à s’affilier, mais à demander la continuité d’une affiliation qui était en cours et dont il contestait l’interruption.

En application des dispositions précitées, il incombait à l’organisme de vérifier annuellement si monsieur [W] [B] remplissait les conditions d’ouverture de droit pour l’année suivante, étant précisé que le directeur de la caisse devait prendre toutes les dispositions nécessaires afin de contrôler sa situation.

La CAMIEG indique qu’elle se voit habituellement communiquer directement par l’administration fiscale les revenus déclarés par les ayants droits et qu’elle adresse une attestation annuelle de droits complémentaires aux ayants-droits lorsque leurs ressources ne dépassent pas le plafond fixé.

Pour autant, la caisse ne justifie pas des vérifications annuelles effectuées pour renouveler l’affiliation de monsieur [W] [B] pour l’année 2020. En particulier, elle ne justifie pas des informations recueillies auprès de l’administration fiscale sur le montant des revenus perçus par monsieur [W] [B] en 2019, ni des dispositions prises auprès de ce dernier pour qu’il fournisse les documents nécessaires à l’examen de sa situation.

Ainsi, la CAMIEG ne justifie pas avoir pris toutes les dispositions nécessaires afin de contrôler la situation de son affilié dans la perspective d’une prolongation de ses droits pour l’année 2020.

Sur ce, il résulte de l’avis d’imposition 2020 sur les revenus de 2019 versé aux débats par monsieur [W] [B] que celui-ci n’a perçu aucun revenu en 2019 (déclarant n°2).

En conséquence, il justifie qu’il n’excédait pas le plafond de ressources visé par les dispositions règlementaires précitées et qu’il aurait dû bénéficier de la couverture complémentaire en qualité d’ayant droit de son épouse auprès de la CAMIEG pour la période courant du 1er janvier au 31 décembre 2020.

Enfin, monsieur [W] [B] verse aux débats un relevé des honoraires engagés pour les soins dentaires effectués le 17 novembre 2020 et le 11 décembre 2020, pour un montant de 1 843 euros (2 015,80 euros – 172,80 euros correspondant aux soins du 27 avril 2021), étant précisé que la prise en charge des soins effectués le 27 avril 2021 ne sont pas en litige dans la mesure où ils ont été réalisés après la ré-affiliation de monsieur [W] [B] le 26 avril 2021.

Pour autant, le requérant n’a pas déduit de sa demande la part de remboursement au titre du régime de base obligatoire et la part éventuellement prise en charge par l’organisme MUTIEG, comme envisagé sur l’un des devis du 24 juin 2020.

Le tribunal se trouve donc dans l’impossibilité de calculer avec précision et certitude le montant des honoraires qui doivent lui être remboursés par la CAMIEG au titre du régime complémentaire.

En conséquence, monsieur [W] [B] sera renvoyé devant la CAMIEG pour la liquidation de ses droits et plus précisément le calcul de la part complémentaire devant lui être remboursée au titre des soins dentaires réalisés les 29 juin 2020, 17 novembre 2020 et 11 décembre 2020 sur la base du relevé d’honoraires du docteur [M] [O].

La CAMIEG sera en outre condamnée aux dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon statuant par jugement contradictoire et en dernier ressort,

RENVOIE monsieur [W] [B] devant la CAMIEG pour la liquidation de ses droits et plus précisément le calcul de la part complémentaire devant lui être remboursée au titre des soins dentaires réalisés les 29 juin 2020, 17 novembre 2020 et 11 décembre 2020 sur la base du relevé d’honoraires du docteur [M] [O] ;

CONDAMNE la CAMIEG aux dépens ;

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal judiciaire de Lyon le 10 mars 2025 et signé par le président et la greffière.

LA GREFFIERE LE PRESIDENT