TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE NANTERRE

■

PÔLE SOCIAL

Affaires de sécurité sociale et aide sociale

JUGEMENT RENDU LE

27 Mars 2026

N° RG 23/02456 – N° Portalis DB3R-W-B7H-ZARD

N° Minute : 26/00578

AFFAIRE

,

[V], [J]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE

Copies délivrées le :

DEMANDEUR

Monsieur, [V], [J],

[Adresse 1],

[Localité 1]

comparant

DEFENDERESSE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE,

[Adresse 2],

[Localité 2]

représentée par Mme, [K], [E], munie d’un pouvoir régulier

***

L’affaire a été débattue le 27 Mars 2026 en audience publique devant le tribunal composé de :

Matthieu DANGLA, Vice-Président

Jean-Christophe DURIEUX, Assesseur, représentant les travailleurs salariés

Jacques ARIAS, Assesseur, représentant les travailleurs non-salariés

qui en ont délibéré.

Greffier lors des débats et du prononcé : Stéphane DEMARI, Greffier.

JUGEMENT

Prononcé en premier ressort, par décision contradictoire et mise à disposition au greffe du tribunal conformément à l’avis donné à l’issue des débats.

EXPOSÉ DU LITIGE

Par requête du 18 novembre 2023, M., [V], [J] a saisi le tribunal judiciaire de Nanterre, spécialement désigné en application de l’article L211-16 du code de l’organisation judiciaire, d’un recours contre une décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la Caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine (ci-après : la CPAM), faisant suite à une décision de refus en date du 17 juillet 2023 de prise en charge de frais de transport engagés le 1er avril 2023 pour un trajet entre la clinique, [Etablissement 1] ,([Localité 3]) et son domicile de, [Localité 4] (56).

Finalement, le 17 janvier 2024, la CPAM a notifié à M., [J] une décision de la CRA qui a rejeté sa contestation de la décision de refus de prise en charge par la caisse des frais de transport.

L’affaire a été appelée à l’audience du 13 janvier 2026, au cours de laquelle les parties ont comparu et ont été entendues en leurs observations.

M., [V], [J] sollicite du tribunal la prise en charge intégrale des frais de transport s’élevant à 1.657,69 €, engagés le 1er avril 2023. Il précise que ce transport, prescrit médicalement à la suite d’une opération des deux tendons d’Achille, était indispensable en raison de son état de santé et de l’aménagement spécifique de son domicile situé à, [Localité 4] (56), seul lieu adapté à son handicap post-opératoire.

La CPAM des Hauts-de-Seine soutient pour sa part que le transport en ambulance réalisé le 1er avril 2023 de plus de 471 kilomètres par M., [J] n’a reçu aucun accord préalable de sa part dans les 15 jours avant la réalisation du transport, de sorte que les frais exposés sur une distance de plus de 150 kilomètres ne peuvent être pris en charge, en l’absence d’urgence attestée par un médecin prescripteur conformément aux articles R322-10 et R322-10-4 du code de la sécurité sociale.

A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 27 mars 2026 par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande de prise en charge des frais de transport

L’article R322-10 du code de la sécurité sociale énonce :" Sont pris en charge les frais de transport de l’assuré ou de l’ayant droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer :

1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :

a) Transports liés à une hospitalisation ;

b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l’article L324-1 pour les malades reconnus atteints d’une affection de longue durée et présentant l’une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l’article R322-10-1 ;

c) Transports par ambulance justifiés par l’état du malade dans les conditions prévues par l’arrêté mentionné à l’article R322-10-1 ;

d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R322-10-4 et R322-10-5 ;

e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d’un même traitement est au moins égal à quatre au cours d’une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ;

f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l’article L312-1 du code de l’action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l’article L160-14 du présent code.

2° Pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants :

a) Pour se rendre chez un fournisseur d’appareillage agréé pour la fourniture d’appareils mentionnés aux chapitres 5,6 et 7 du titre II de la liste des produits et prestations établie en application de l’arrêté prévu à l’article R165-1 ;

b) Pour répondre à une convocation du contrôle médical ;

c) Pour répondre à la convocation d’un médecin-expert ou consultant désigné par une juridiction saisie d’une contestation relevant de l’article L. 142-1 exceptés ses 2°, 3° et 7° ou pour se rendre à l’audience de cette juridiction au cours de laquelle une consultation clinique a lieu ;

d) Pour se rendre à la consultation d’un expert désigné en application de l’article R141-1 ;

e) Pour se rendre à la convocation de la commission saisie en application de l’article R142-8 ou du médecin désigné par cette dernière en application de l’article R142-8-4 ".

L’article R322-10-1 du même code précise : " les transports pris en charge par l’assurance maladie peuvent être assurés par les moyens suivants :

1° L’ambulance ;

2° Le transport assis professionnalisé, véhicule sanitaire léger et taxi ;

3° Les transports en commun terrestres, l’avion ou le bateau de ligne régulière, les moyens de transport individuels.

Un référentiel de prescription arrêté par le ministre chargé de la sécurité sociale précise les situations dans lesquelles l’état du malade justifie respectivement la prescription des modes de transport prévus au présent article en fonction de l’importance des déficiences et incapacités et de leurs incidences. "

Il résulte de l’arrêté du 23 décembre 2006 fixant le référentiel de prescription des transports prévu à l’article R322-10-1 du code de la sécurité sociale qu’un transport par ambulance peut être prescrit lorsque l’assuré ou l’ayant droit présente au moins une déficience ou des incapacités nécessitant un transport en position obligatoirement allongée ou demi-assise, un transport avec surveillance par une personne qualifiée ou nécessitant l’administration d’oxygène, un transport avec brancardage ou portage ou un transport devant être réalisé dans des conditions d’asepsie.

L’article R322-10-2 du même code dispose : " la prise en charge des frais de transport est subordonnée à la présentation par l’assuré de la prescription médicale de transport ainsi que d’une facture délivrée par le transporteur ou d’un justificatif de transport. La prescription indique le motif du transport et le mode de transport retenu en application des règles de prise en charge mentionnées au premier alinéa de l’article L322-5. Elle est valable dans une limite d’un an.

En cas d’urgence, la prescription médicale peut être établie a posteriori.

Dans les cas mentionnés au 2° de l’article R322-10, la convocation ou l’avis d’audience vaut prescription médicale. Le moyen de transport le moins onéreux compatible avec l’état du bénéficiaire doit être indiqué dans la convocation ou l’avis d’audience par :

a) Le médecin-conseil ou le médecin prescripteur de l’appareil si l’assuré se rend chez un fournisseur d’appareillage dans le cas mentionné au a ;

b) Le médecin-conseil dans les cas mentionnés au b ;

c) Le médecin-expert ou consultant désigné par une juridiction saisie d’une contestation relevant du 1° de l’article L142-1 et de l’article L142-2 excepté son 4° ;

d) Le médecin expert dans les cas mentionnés au d. ".

L’article R322-10-4 du même code relève que : " est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l’accord préalable de l’organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport :

a) Exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ;

b) Mentionnés aux e et f du 1° de l’article R322-10 ;

c) Par avion et par bateau de ligne régulière. "

Dans le cas prévu au a le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n’excédant pas 150 kilomètres.

L’absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l’expédition de la demande vaut accord préalable. "

Selon l’article R322-10-5 du même code, "le remboursement des frais de transport mentionnés aux b à f du 1° de l’article R322-10 est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche.

II . – Les tarifs servant de base au remboursement des frais de transport aux assurés qui utilisent leur véhicule personnel sont fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale".

En l’espèce, le 5 juin 2023, M., [J] demande à la caisse le remboursement des frais de transports du 1er avril 2023 pour un montant de 1.657,69 €, en joignant les éléments justificatifs du transport.

Il n’est pas contesté que la demande de remboursement de frais exposés le 1er avril 2023 concerne un transport de plus de 150 kilomètres, qui entre dans le champ d’application des articles R322-10 et suivants du code de la sécurité sociale, s’agissant d’un transport par ambulance justifiés par l’état du malade dans les conditions prévues par l’arrêté mentionné à l’article R. 322-10-1.

Il est constant qu’aucune demande d’entente préalable n’a été sollicitée ou obtenue avant le transport litigieux et que la CPAM s’appuie sur cette circonstance pour rejeter la demande de prise en charge formée par le requérant.

Il ressort cependant du certificat médical en date du 28 mars 2023 établi par le docteur, [P], [D], chirurgien orthopédique, les éléments suivants : " je soussigné, Docteur, [P], [D], certifie que Monsieur, [V], [J] nécessite un transport obligatoire en ambulance pour se rendre de la clinique, [Etablissement 2] -, [Localité 5] – jusqu’à son domicile situé à, [Localité 4], en raison d’une rupture des deux tendons d’Achille opérée et immobilisée par une botte en résine sans appui des deux membres inférieurs.

Son état médical impose par conséquent un déplacement en ambulance en sortie d’hospitalisation pour brancardage ".

Il convient de rappeler que la procédure d’entente préalable, lorsqu’elle est sollicitée dans les quinze jours précédent le transport, permet à la caisse, sans remettre en cause la justification médicale du transport, de soumettre la demande à l’avis du service de contrôle médical et de vérifier si les soins pouvaient être dispensés dans une structure de soins plus proche du domicile du patient.

Toutefois, en l’espèce, la sortie de la clinique fixée au 1er avril 2023 caractérise une nécessité médicale urgente, établie par le médecin prescripteur, rendant impossible toute anticipation de la demande d’entente préalable.

Dès lors, et contrairement à ce que soutient la CPAM, la demande de prise en charge des frais de transport litigieux n’était pas soumise à la formalité de l’entente préalable sans méconnaître principe de stricte économie de l’assurance maladie prévu à l’article R322-10-5 du code de la sécurité sociale.

Il y aura lieu, en conséquence, de faire droit à la demande de remboursement des frais de transport litigieux.

Sur les mesures accessoires

En application de l’article 696 du code de procédure civile, il conviendra de condamner la caisse aux dépens de l’instance, dès lors qu’elle succombe.

En application de l’article R142-10-6 du code de la sécurité sociale, l’exécution provisoire, nécessaire et compatible avec la nature de l’affaire, sera ordonnée.

PAR CES MOTIFS,

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, rendu en premier ressort et mis à disposition au greffe,

DIT que les frais de transport réalisés le 1er avril 2023 au bénéfice de M., [V], [J] relèvent d’une prise en charge par la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine, sans soumission à l’accord préalable du contrôle médical ;

RENVOIE M., [V], [J] auprès de la CPAM des Hauts-de-Seine pour la liquidation de ses droits ;

CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine aux dépens de l’instance ;

ORDONNE l’exécution provisoire du présent jugement.

Et le présent jugement est signé par Matthieu DANGLA, Vice-Président et par Stéphane DEMARI, Greffier, présents lors du prononcé.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,