Pôle social – N° RG 23/00197 – N° Portalis DB22-W-B7H-RFAU

Copies certifiées conformes délivrées,

le :

à :

— [U] [W]

— CPAM DES HAUTS DE SEINE

N° de minute :

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX MEDICAL DE LA SECURITE SOCIALE

JUGEMENT RENDU LE VENDREDI 04 JUILLET 2025

N° RG 23/00197 – N° Portalis DB22-W-B7H-RFAU

Code NAC : 88T

DEMANDEUR :

Madame [U] [W]

[Adresse 2]

[Adresse 5]

[Localité 3]

comparante en personne

DÉFENDEUR :

CPAM DES HAUTS DE SEINE

Service contentieux

[Adresse 1]

[Localité 4]

représentée par Madame [B] [S], munie d’un pouvoir spécial

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Madame Catherine LORNE, Vice-présidente

Monsieur Olivier CRUCHOT, Représentant des employeurs et des travailleurs indépendants

Monsieur [Y] [N], Représentant des salariés

Madame Valentine SOUCHON, Greffière

DEBATS : A l’audience publique tenue le 06 Mai 2025, l’affaire a été mise en délibéré au 04 Juillet 2025.

Pôle social – N° RG 23/00197 – N° Portalis DB22-W-B7H-RFAU

Exposé des faits, procédure, prétentiosn et moyens des parties :

Le 26 juillet 2022, Madame [U] [W], née le 06 octobre 1970, a établi une demande d’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection longue durée (ALD).

Le 16 août 2022, le médecin conseil de la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine (ci-après la caisse ou la CPAM) a rendu un avis défavorable d’ordre médical à la demande d’exonération du ticket modérateur au titre de l’article L.160-14-4 du code de la sécurité sociale pour une affection hors liste.

Par décision en date du 30 août 2022, la caisse a donc notifié à Mme [W] un refus d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée (ALD) au motif que son état de santé ne correspondait pas aux conditions médicales requises.

Mme [W] a saisi la commission médicale de recours amiable (CMRA) qui, lors de sa séance du 14 décembre 2022, a confirmé la décision de la caisse.

Par lettre recommandée expédiée le 17 février 2023, reçue au greffe le 20 février 2023 Mme [W] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles afin de contester la décision explicite de la CMRA.

A défaut de conciliation entre les parties, l’affaire a été évoquée à l’audience du 06 mai 2025 après un renvoi.

A cette date, Mme [W], comparant en personne, sollicite du tribunal la reconnaissance de sa pathologie comme étant une affection longue durée hors liste, lui permettant d’obtenir l’exonération du ticket modérateur, exposant avoir d’importants problèmes gastriques depuis toujours. Elle ajoute dépenser 200 euros par mois de médicaments et du fait de la nature de ses problèmes ne pas pouvoir se déplacer dans les transports, avoir été en arrêt pendant plus d’un an et avoir perdu 20 kgs.

En défense, la CPAM des Hauts-de-Seine, représentée par son mandataire, demande au tribunal de débouter Mme [W] de son recours et de la condamner aux dépens.

La caisse expose qu’après étude du dossier de madame Mme [W] et des éléments médicaux fournis, son médecin conseil et la CMRA ont estimé que la requérante ne répondait pas aux deux conditions cumulatives fixées par le 4° de l’article L 160-14 du code de la sécurité sociale, et qu’elle ne pouvait donc pas prétendre au bénéfice de l’exonération du ticket modérateur dans le cadre d’une affection hors liste.

A l’issue de l’audience, l’affaire a été mise en délibéré au 04 juillet 2025 par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DECISION :

Sur la demande d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée :

L’article L.160-14 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au cas d’espèce, dispose : “La participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du dernier alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

1° Lorsque, à l’occasion d’une hospitalisation ou au cours d’une période de temps déterminée, la dépense demeurant à la charge de l’intéressé dépasse un certain montant ;

2° Lorsque l’état du bénéficiaire justifie la fourniture d’un appareil appartenant à une catégorie déterminée par ledit décret, pour les frais d’acquisition de l’appareil ;

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; (…)”

En l’espèce, il résulte des pièces médicales versées aux débats que Mme [W] souffre d’une diverticulose de l’intestin se traduisant par une constipation associée à une douleur abdominale et du périnée.

Le rapport médical de la CMRA conclut que “Compte tenu des documents présentés en commission et selon la circulaire interministérielle n°2009-308 du 08/10/2009, il y a lieu de confirmer l’avis du médecin conseil qui a refusé l’admission en ALD hors liste du 26/7/2022".

Ce rapport reprend la motivation du médecin-conseil qui repose sur la circulaire interministérielle n°2009-308 du 08/10/2009 qui fixe “les critères regroupant un panier de soins particulièrement coûteux : un panier de soins est considéré comme coûteux s’il comporte au moins trois éléments parmi les cinq suivants (dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou appareillage), traitement médicamenteux régulier et/ou appareillage, hospitalisation à prévoir, actes techniques médicaux répétés, actes biologiques répétés et/ou paramédicaux répétés”.

Or, force est de constater qu’il ne ressort d’aucune des pièces produites par Mme [W] la prise d’un traitement et une thérapeutique qui seraient particulièrement coûteux, répondant aux critères précisés par la circulaire interministérielle n°2009-308 du 08/10/2009.

Dès lors, même si le tribunal ne mésestime pas la pathologie de Mme [W] ni la faiblesse de ses ressources, elle ne pourra, en l’état, qu’être déboutée de sa demande d’exonération du ticket modérateur dans el cadre d’une ALD hors liste.

Sur les dépens :

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Mme [W], succombant à l’instance, sera tenue aux éventuels dépens.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe:

DECLARE le recours de Mme [U] [W] recevable, mais mal fondé ;

REJETTE le recours de Mme [U] [W] ;

LAISSE les éventuels dépens à la charge de Mme [U] [W].

Dit que tout appel de la présente décision doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le mois de la réception de la notification de la présente décision.

La Greffière La Présidente

Madame Valentine SOUCHON Madame Catherine LORNE