Entrée en vigueur le 29 avril 2023
Modifié par : Décret n°2023-314 du 26 avril 2023 - art. 1
Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :
1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;
1° bis Le fait d'avoir, de manière délibérée, porté des mentions inexactes ou omis de faire figurer des revenus ou autres ressources dans un formulaire de déclaration de situation ou de ressources, de demande de droit ou de prestation ;
2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ;
3° L'utilisation par un salarié d'un organisme local d'assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;
4° Le fait d'avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d'une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;
5° Le fait d'avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d'arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.
Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.
Dans un arrêt du 19 mars 2026 (pourvoi n° 23-23.986), la Cour de cassation énonce qu'il résulte de la combinaison des articles L. 114-17-1 et R. 147-11, 5°, du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la date de la pénalité litigieuse, que pour le prononcé d'une pénalité financière, commet une fraude, exclusive de la bonne foi, l'assuré qui a exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d'arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accidents du travail et
Lire la suite…Définition de la fraude des professionnels de santé L'article R147-11 du Code de la Sécurité Sociale « Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, […] s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou […] Article R.145-8, premier alinéa, du Code de la Sécurité Sociale : « Les dispositions sur le contentieux du contrôle technique des médecins, prévues aux articles L.145-1 (supra), […]
Lire la suite…[…] L'article R.147-11 du code de la sécurité sociale dispose que sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L.114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, lorsqu'aura été constatée une des circonstances énumérées par le texte, […] A l'appui de sa position, la caisse invoque la définition de la fraude ressortant des articles R.147-11,5° et L.114-17-1 du code de la sécurité sociale.
[…] [11], dont le siège social est sis [Adresse 14] […] L'article R.147-6 du code de la sécurité sociale précise que peuvent faire l'objet d'une pénalité les personnes qui, dans le but d'obtenir, de faire obtenir ou de majorer […] un droit à la protection complémentaire en matière de santé, fournissent de fausses déclarations relatives à l'état civil, […] Il s'agit donc bien d'une fraude au sens de l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale, permettant le prononcé d'une pénalité conformément aux textes rappelés ci-dessus. […] Enfin, l'article R.147-11-1, en vigueur au moment des faits, précise que le montant de la pénalité encourue est porté au double des sommes définies à l'article R. 147-5. […]
[…] [Adresse 11] […] En application des dispositions de l'article R. 147-11 précité, sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie. […] L'exécution provisoire sera ordonnée en application de l'article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.
La Cour de cassation censure le jugement pour violation des articles L. 114-17-1 et R. 147-11 du code de la sécurité sociale, retenant que le tribunal avait constaté que l'assuré avait exercé une activité rémunérée sans autorisation pendant son arrêt, ce qui excluait toute bonne foi. Elle en déduit que ce seul constat suffit à caractériser la fraude et justifie le prononcé d'une pénalité financière, sans qu'il soit besoin de démontrer une intention frauduleuse distincte. Civ. 2e, 19 mars 2026, n° 23-23.986 © Lefebvre Dalloz
Lire la suite…