TRIBUNAL JUDICIAIRE D’ARRAS

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AG/MF

PÔLE SOCIAL

Contentieux de la sécurité sociale

et de l’aide sociale

[Adresse 5]

[Adresse 3]

[Localité 4]

Greffe : [Adresse 3]

[Localité 4]

N° RG 21/00865 – N° Portalis DBZZ-W-B7F-EF3O

Expédié aux parties le :

—  1 ce à M^e Lefevre

—  1 ccc à Mme [O]

—  1 ccc à [9]

—  1 ccc au dossier

JUGEMENT DU 02 JUIN 2025

DEMANDERESSE:

Madame [D] [O], demeurant [Adresse 2]

représentée par M^e Lucie LEFEVRE, avocat au barreau d’ARRAS

D’UNE PART,

DEFENDERESSE:

[11], dont le siège social est sis [Adresse 14]

représentée par Mme [T] [C], mandatée aux termes des dispositions de l’article L142-9 du code de la sécurité sociale

D’AUTRE PART,

COMPOSITION DU TRIBUNAL LORS DES DEBATS ET DU DELIBERE

Présidente : Alexia GARNAUD, Vice-Présidente

Assesseur : Maryse MARLIERE, Assesseure représentant les travailleurs non salariés

Assesseur : Maryvonne GOUIN, Assesseure représentant les travailleurs salariés

DEBATS: tenus à l’audience publique du 31 MARS 2025, en présence de Margaux FERNANDES, Greffière, les parties ayant été avisées à l’issue des débats que le jugement serait prononcé par sa mise à disposition au greffe.

JUGEMENT: prononcé le 02 JUIN 2025, par sa mise à disposition au greffe, et signé par Alexia GARNAUD, Vice-Présidente et Margaux FERNANDES, Greffière, en application de l’article 450 du code de procédure civile.

EXPOSE DU LITIGE

Suite à sa demande datée du 29 février 2020, Madame [D] [O] a obtenu le bénéfice de la complémentaire santé solidaire par la [7] pour la période du 1er avril 2020 au 31 mars 2021.

Par courrier du 08 juillet 2020, la [9] a informé Mme [O] qu’il apparaissait, suite à un contrôle de sa situation et de ses comptes bancaires, qu’elle bénéficiait de rentrées d’argent tendant à démontrer qu’elle n’avait pas déclaré l’ensemble de ses ressources au moment de sa demande de bénéficier de la complémentaire santé solidaire. La Caisse l’a invitée à présenter ses observations ainsi que ses justificatifs de ressources.

Par courrier du 28 janvier 2021, la [11] a adressé à Mme [O] une notification de payer la somme de 215,02 euros correspondant aux prestations indument versées au titre de la complémentaire santé solidaire.

Mme [O] a procédé au remboursement de cette somme selon chèque encaissé le 06 avril 2021.

Par courrier du 22 mars 2021, l’organisme l’a informée de l’engagement d’une procédure de pénalité pour fraude et invitée à présenter ses observations.

Suite à l’avis du 17 mai 2021 de la commission des pénalités, la [9] a notifié à Mme [O] une pénalité de 13 712 euros, correspondant au montant maximum, soit quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

Selon requête reçue au greffe le 27 juillet 2021, Mme [O] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille en contestation de cette pénalité.

Par ordonnance du 17 août 2021, le pôle social de [Localité 13] s’est dessaisi au profit de celui d'[Localité 6], territorialement compétent à raison du changement d’adresse de Mme [O].

L’affaire a été appelée à l’audience du 26 septembre 2022, renvoyée successivement à la demande des parties à l’audience du 31 mars 2025 où elle a été plaidée.

Mme [O], représentée par son conseil, demande au tribunal de :

A titre principal,

Annuler la pénalité pour fraude notifiée le 05 juillet 2021

Débouter la [12] de toutes ses demandes, fins et prétentions

A titre subsidiaire,

Juger que le montant de la pénalité pour fraude devra être réduit

Débouter la [12] de sa demande de condamnation au paiement par Mme [O] de la somme de 13 712 euros au titre de la pénalité financière.

Mme [O] soutient qu’il s’agit d’une erreur de sa part et non d’une fraude dans la mesure où elle pensait que seuls les revenus salariaux étaient pris en compte dans l’évaluation des droits à la complémentaire santé solidaire. Elle explique que les sommes importantes apparaissant sur ses comptes sont issues de la vente de sa résidence principale, somme immédiatement réemployée pour acheter un nouveau bien immobilier, et ne peuvent donc être considérées comme des revenus. Elle souligne avoir immédiatement remboursé les sommes perçues au titre de la complémentaire santé solidaire dès qu’elle a eu connaissance du fait qu’elle ne pouvait y prétendre.

A titre subsidiaire, elle sollicite une réduction du montant de la pénalité pour tenir compte de ses ressources et charges actuelles.

La [12], représentée par l’agent audiencier de la [10] muni d’un pouvoir, demande au tribunal de :

Confirmer le bien-fondé de la pénalité et l’adéquation de son montant,

Condamner à titre reconventionnel Mme [O] à payer la somme de 13 712 euros à la [11] au titre de la pénalité financière

Condamner Mme [O] à payer la somme de 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, outre les dépens,

Rejeter toutes les demandes, fins et conclusions de Mme [O]

La Caisse expose que son enquête a permis de constater au cours de la période de référence servant à déterminer le droit à la complémentaire santé (soit les 12 mois civils précédents) une dissimulation de ressources pour un montant total de 710 485,27 euros constituées par la remise de chèques à hauteur de 9 015,62 euros, par des virements bancaires à hauteur de 700 119,65 euros et par des versements d’espèces à hauteur de 1 350 euros sur les différents comptes bancaires détenus par le foyer. La [9] précise que Mme n’a pas fait valoir d’observations dans le cadre de la procédure de pénalité, ni ne s’est présentée devant la commission des pénalités comme elle y était invitée. Elle fait en outre valoir que même en faisant abstraction du produit de la vente de son bien immobilier à hauteur de 210 000 euros, le plafond de ressources apparait largement dépassé. Elle considère que la gravité des faits reprochés, matérialisés par l’importance des revenus dissimulés, justifie le montant de la pénalité arrêté par la commission des pénalités.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, il est renvoyé à leurs dernières écritures, conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile.

La décision a été mise en délibéré au 02 juin 2025 par mise à disposition au greffe de la juridiction.

MOTIFS DE LA DÉCISION

I – Sur la caractérisation de la fraude

En vertu de l’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur au moment des faits, les assurés peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie en cas d’agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l’article L. 863-2.

L’article R.147-6 du code de la sécurité sociale précise que peuvent faire l’objet d’une pénalité les personnes qui, dans le but d’obtenir, de faire obtenir ou de majorer […] un droit à la protection complémentaire en matière de santé, fournissent de fausses déclarations relatives à l’état civil, la résidence, la qualité d’assuré ou d’ayant droit ou les ressources.

Au sens de l’article R.147-11, sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

[…] 1° bis Le fait d’avoir, de manière délibérée, porté des mentions inexactes ou omis de faire figurer des revenus ou autres ressources dans un formulaire de déclaration de situation ou de ressources, de demande de droit ou de prestation ;

En l’espèce, Mme [O] ne conteste pas n’avoir déclaré que ses revenus d’origine professionnels lors de sa demande de complémentaire santé solidaire.

D’après ses déclarations, les ressources de son foyer familial au cours des 12 derniers mois précédant sa demande s’élevaient ainsi à 20 538,73 euros quand le plafond de ressources pour un foyer de cinq personnes est de 22 579 euros.

Or, même en faisant abstraction des montants ayant transité par ses comptes bancaires concernant la vente puis l’achat immobilier, il apparaît qu’au cours de la période de référence, le foyer de Mme [O] a bénéficié de ressources supplémentaires non déclarées (9 015,62 euros en remises de chèques et 1 350 euros en versement d’espèce), ce qui conduit à un dépassement du plafond de ressources pour être éligible à la complémentaire santé solidaire.

Il apparaît dès lors que Mme [O] a délibérément omis de mentionner l’ensemble de ses ressources, considérant qu’il y avait lieu de déclarer uniquement les revenus salariés, alors même que le formulaire de déclaration de ressources l’invitait à déclarer le montant cumulé des ressources au cours des 12 derniers mois sans se limiter à la case des salaires ou revenus professionnels.

Il s’agit donc bien d’une fraude au sens de l’article R. 147-11 du code de la sécurité sociale, permettant le prononcé d’une pénalité conformément aux textes rappelés ci-dessus.

Mme [O] sera en conséquence déboutée de sa demande d’annulation de la pénalité pour fraude fondée sur ce moyen.

II – Sur le montant de la pénalité

Aux termes du III et du VII de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, en cas de fraude, le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés :

— soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 200 % de celles-ci,

— soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, […], forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

Suivants l’article R. 147-5 du même code, les sommes prises en compte pour le calcul des pénalités sont les sommes indûment présentées au remboursement ou indûment prises en charge par un organisme d’assurance maladie ainsi que, le cas échéant, par l’un des organismes mentionnés à l’article L. 861-4 ou par l’Etat, s’agissant des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé ou de l’aide médicale de l’Etat. L’organisme d’assurance maladie prononce la pénalité et en conserve le montant.

Enfin, l’article R.147-11-1, en vigueur au moment des faits, précise que le montant de la pénalité encourue est porté au double des sommes définies à l’article R. 147-5. Si le comportement frauduleux n’a pas généré de tels indus, le montant maximum de la pénalité est égal à quatre fois le plafond de la sécurité sociale.

Il appartient au juge du contentieux général de la sécurité sociale de contrôler l’adéquation de la sanction à l’importance de l’infraction commise, dans les limites fixées par le texte qui institue la pénalité (Cass, civ 2ème, 15 juin 2017, n°16-19.198).

En l’espèce, le montant des sommes concernées, à savoir les sommes indument perçues par Mme [O] au titre de la complémentaire santé solidaire, est parfaitement déterminable et s’élève à 215,02 euros. Il s’en déduit que la pénalité doit être prononcée au maximum au montant correspondant à 200% de cette somme indument perçue et non forfaitairement par référence au plafond mensuel de la sécurité sociale.

Le constat d’un non-respect des règles de fixation de la pénalité emporte dès lors l’annulation de cette décision de la [9] prononçant à l’égard de Mme [O] la pénalité pour fraude.

La [12] succombante, sera condamnée à supporter les dépens et déboutée de sa demande au titre des frais irrépétibles.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire d’Arras, statuant après débats en audience publique, par jugement contradictoire et en premier ressort, mis à disposition au greffe ;

ANNULE la décision de la [8] portant pénalité pour fraude notifiée à Mme [D] [O] le 05 juillet 2021 ;

CONDAMNE la [8] aux dépens ;

DEBOUTE la [8] de sa demande au titre des frais irrépétibles ;

INDIQUE aux parties que le délai pour interjeter appel est, sous peine de forclusion, d’un mois à compter de la notification de la présente décision. L’appel doit être adressé à la Cour d’Appel d’Amiens_ [Adresse 1].

Ainsi jugé et signé les jour, mois et an susdits.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE