Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 24/01023 – N° Portalis DB3S-W-B7I-ZLKC

Jugement du 27 MAI 2025

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 5]

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 27 MAI 2025

Serv. contentieux social

Affaire : N° RG 24/01023 – N° Portalis DB3S-W-B7I-ZLKC

N° de MINUTE : 25/01273

DEMANDEUR

Madame [D] [G]

[Adresse 11]

[Adresse 1]

[Localité 4]

Représentée par M^e Christelle MARQUES, avocat au barreau de SEINE-SAINT-DENIS, vestiaire : 306

DEFENDEUR

[10]

[Adresse 2]

[Localité 3]

Représentée par Monsieur [M] [N], audiencier

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 05 Mai 2025.

Madame Pauline JOLIVET, Présidente, assistée de Madame Diofing SISSOKO et Madame Elise VANTROYEN, assesseurs, et de Madame Ludivine ASSEM, Greffier.

Lors du délibéré :

Présidente : Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe

Assesseur : Diofing SISSOKO, Assesseur salarié

Assesseur : Elise VANTROYEN, Assesseur employeur

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe, assistée de Ludivine ASSEM, Greffier.

Transmis par RPVA à : M^e Christelle MARQUES

Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 24/01023 – N° Portalis DB3S-W-B7I-ZLKC

Jugement du 27 MAI 2025

FAITS ET PROCÉDURE

Par lettre du 23 février 2023, la [6] ([8]) de Seine-[Localité 12] a notifié à Mme [G] [D] des prestations indues pour un montant de 992 euros correspondant à la pose de 12 couronnes le 4 janvier 2023.

Mme [G] a sollicité un échéancier pour le remboursement de la dette signé le 6 avril 2023.

Par lettre du 5 avril 2023, la [9] a notifié à l’assurée des faits susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière par fourniture de fausses feuilles de soins en vue de percevoir des prestations non justifiées.

Par lettre recommandée du 20 juin 2023, reçue le 23 juin, la [9] a notifié une pénalité financière de 1984 euros à Mme [D] [G] pour usage de faux.

Par lettre du 19 juillet 2023, Mme [G] s’est opposée à la pénalité.

Par lettre du 5 avril 2024, la [8] a mis en demeure Mme [G] de payer la somme de 1984 euros au titre de cette pénalité.

Par requête reçue le 26 avril 2024, Mme [G] a saisi le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny afin de contester cette pénalité.

A défaut de conciliation possible, l’affaire a été appelée à l’audience du 9 décembre 2024, date à laquelle elle a fait l’objet d’un renvoi. Elle a été appelée et retenue à l’audience du 5 mai 2025, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.

Par conclusions, déposées et soutenues à l’audience, Mme [G], représentée par son conseil, demande au tribunal de :

— juger que la [8] ne démontre pas qu’elle est à l’origine de la fraude dont elle a été victime ni qu’elle serait de mauvaise foi,

— juger que la [8] est mal fondée à appliquer une pénalité,

— juger que c’est à tort que la [8] a prélevé 150,95 euros sur son compte et lui réclame le versement de 1833,05 euros,

— juger qu’elle n’est redevable d’aucune somme à l’égard de la caisse,

— condamner la caisse à lui rembourser la somme de 150,95 euros,

— débouter la [8] de toutes ses demandes,

— la condamner au versement de la somme de 1500 euros par application combinées des articles 700 du code de procédure civile et 37 de la loi du 10 juillet 1991.

Elle fait valoir que la [8] ne caractérise pas la fraude et n’apporte pas la preuve qu’elle serait à l’origine de celle-ci. Elle soutient qu’elle est de bonne foi, que cela résulte notamment du fait qu’elle a remboursé la somme de 992 euros. Elle fait valoir qu’elle a égaré sa carte vitale en 2022 et que cette perte a sans doute permis la fraude. Elle indique que les services de police n’ont jamais accepté de recevoir sa plainte.

Elle soutient qu’il appartenait à la [8] de solliciter des explications du centre dentaire quand elle a reçu la feuille de soins dès lors qu’il est anormal de poser 12 couronnes à une même personne en une seule journée.

Par conclusions déposées et soutenues oralement à l’audience, la [9], régulièrement représentée, demande au tribunal de :

— valider le montant de la pénalité,

— condamner Mme [G] à lui verser la somme de 1984 euros,

— la débouter de l’ensemble de ses demandes.

Elle fait valoir que le centre dentaire Beau-[Localité 13] a confirmé que la feuille de soins litigieuse était un faux. Elle indique que les sommes remboursées au regard de cette feuille de soins ont bien été versées sur le compte de Mme [G] qui ne l’a pas contesté et que c’est donc bien elle qui a profité des prestations indues qu’elle a depuis remboursées. Elle soutient que la pénalité est justifiée dès lors que l’assurée a utilisé de fausses feuilles de soins.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions de celles-ci.

L’affaire a été mise en délibéré au 27 mai 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la pénalité

Aux termes de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, “I.-Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, […] :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie […]

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ; […]

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

IV.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu’à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire. […]

VI.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

VII.-Les modalités d’application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d’Etat.”

Aux termes de l’article R. 147-11 du même code, dans sa version applicable au litige, “sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, […], lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ; […]”

En l’espèce, il résulte des pièces de la procédure que la [9] a été destinataire de trois feuilles de soins établies par le centre médico-dentaire Beau-[Localité 13] le 4 janvier 2023 relatif à la pose de 12 couronnes pour Mme [D] [G]. Les soins ont été remboursés le 26 janvier 2023 ainsi qu’il résulte de l’image décompte produite par la [8]. La caisse ayant notifié à l’assurée que les prestations lui avaient été versées à tort, celle-ci a accepté de rembourser l’indu suivant un échéancier signé le 6 avril 2023.

La caisse reproche à l’assurée d’avoir produit de fausses feuilles de soins. Celle-ci fait valoir que sa carte aurait été utilisée frauduleusement et produit au soutien de cette affirmation un courrier relatif à l’obtention de sa carte vitale adressé le 30 novembre 2022 par la [8]. Toutefois, pour obtenir le remboursement des prestations, personne n’a utilisé la carte vitale de l’assurée puisque les remboursements ont été sollicités via l’envoi de feuilles de soins.

Par ailleurs, il est constant que les prestations indument remboursées ont été versées sur le compte de l’assurée, ce qu’elle ne conteste pas. Elle est donc la seule personne à avoir bénéficié de la production de ces fausses feuilles de soins.

La [8] produit l’échange qu’elle a eu avec le centre médico-dentaire Beau-[Localité 13] les 7 et 8 février 2023. Elle a sollicité des informations concernant 15 assurés, pour lesquels des remboursements d’actes sont intervenus entre le 30 novembre 2022 et le 20 janvier 2023. Le centre a confirmé que les feuilles de soins sont fausses et que le praticien mentionné sur celle-ci entend déposer plaintes.

Il résulte de ce qui précède que la [8] établit l’absence d’authenticité des feuilles de soins qui lui ont été adressées. Les soins ayant été remboursés à Mme [G], elle ne peut valablement soutenir qu’elle ne serait pas à l’origine de la production de celles-ci.

En application des dispositions de l’article R. 147-11 précité, sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie.

Au regard de ce qui précède, il est établi que de fausses feuilles de soins ont été transmises à la [8] permettant le remboursement de prestations indues sur le compte de Mme [G] sans que les explications de celle-ci permettent d’établir qu’elle serait totalement étrangère aux faits commis.

Dès lors, la fraude est caractérisée et le principe de la pénalité est donc justifié.

Sur le montant de la pénalité, en application des dispositions de l’article L. 114-17-1 précité, le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. En cas de fraude, les plafonds prévus sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale et la pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale pour les assurés sociaux.

En l’espèce, la [8] a fixé une pénalité égale au double du montant des prestations indument versées sur la base des fausses feuilles de soins transmises.

Le montant de cette pénalité respecte les plafonds fixés par les dispositions précitées. Au regard de la gravité des faits reprochés, il est justifié.

Il convient par suite de rejeter la contestation de Mme [G] et de faire droit à la demande reconventionnelle en paiement présentée par la [8]. Dans ses conclusions celle-ci sollicite la condamnation au paiement de la somme de 1984 euros en deniers ou quittance. La mise en demeure du 5 avril 2024 indique que le solde de la créance est de 1833,05 euros. L’assurée sera condamnée au paiement de cette somme arrêtée au 5 avril 2024.

Sur les mesures accessoires

Mme [D] [G], partie perdante, est bénéficiaire de l’aide juridictionnelle.

En application des dispositions des articles 42 de la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 relative à l’aide juridique et 696 du code de procédure civile, les dépens seront laissés à la charge de l’Etat.

Sa demande au titre de l’article 700 du même code, ne peut qu’être rejetée.

L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu en dernier ressort, par mise à disposition au greffe,

Rejette la contestation de la notification de pénalité financière adressée le 20 juin 2023 à Mme [D] [G] par la [7] ;

Rejette la contestation de la mise en demeure du 5 avril 2024 ;

Condamne Mme [D] [G] à payer à la [7] la somme de 1833,05 euros au titre de cette pénalité, somme arrêtée au 5 avril 2024 ;

Laisse les dépens à la charge de l’Etat ;

Rejette la demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Ordonne l’exécution provisoire,

Rappelle que tout pourvoi à l’encontre du présent jugement doit, à peine de forclusion, être formé dans le délai de deux mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par :

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE

Ludivine ASSEM Pauline JOLIVET