Entrée en vigueur le 1 janvier 2020
Modifié par : Ordonnance n°2019-964 du 18 septembre 2019 - art. 35 (VD)
Modifié par : LOI n°2015-1702 du 21 décembre 2015 - art. 78 (VT)
Le contrôle d'une pharmacie, d'un laboratoire de biologie médicale, d'un établissement de santé, d'un fournisseur de produits ou prestations inscrits sur la liste mentionnée à l'article L. 165-1, d'une société de transport sanitaire ou d'une entreprise de taxi mentionnée au deuxième alinéa de l'article L. 322-5 concernant l'ensemble de son activité ou un ou plusieurs des éléments de celle-ci énumérés par décret en Conseil d'Etat est réalisé par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie sur la base d'un échantillon dont la méthode d'élaboration est définie par décret en Conseil d'Etat, après avis conforme du directeur de l'union prévue à l'article L. 182-2, lorsque le chiffre d'affaires annuel de ces structures excède un seuil fixé, pour chacune de ces catégories de structures, par ce décret. Pour les établissements de santé, le contrôle de l'activité ou des éléments d'activité réalisé dans ce cadre ne peut porter sur les manquements aux règles de facturation fixées en application des articles L. 162-22-6 et L. 162-23-1.
En cas de constat de sommes indûment versées par l'organisme local d'assurance maladie, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut alors prononcer une pénalité selon la procédure prévue à l'article L. 114-17-1, pénalité qui est notifiée et recouvrée dans les conditions prévues au même article. La pénalité peut être contestée devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire.
Le montant de cette pénalité est fonction du pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues. Il est calculé sur la base des dépenses prises en charge par l'organisme local d'assurance maladie au cours de la période contrôlée ou, si le contrôle porte sur un ou plusieurs éléments d'activité ou prestations en particulier, sur la base des dépenses afférentes à ceux-ci. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de cette base. Le montant ainsi calculé peut être supprimé, minoré ou majoré dans la limite de 25 %, en fonction de la gravité des faits reprochés. Lorsque les sommes indûment versées sont principalement liées à des fraudes au sens de l'article L. 114-17-1, ce pourcentage de majoration peut être porté à 100 %.
La notification prévue au premier alinéa du IV de l'article L. 114-17-1 fait état de la méthodologie de contrôle employée.
Les modalités d'application du présent article sont précisées par décret en Conseil d'Etat.
Il lui demande de bien vouloir lui faire savoir quelles sont les modalités d'application de cet article et les garanties de procédure qui sont envisagées afin de rassurer les professionnels concernés. […] L'article 92 de la LFSS 2010, codifié à l'article L. 162-1-14-2 du code de la sécurité sociale, donne la possibilité à un directeur d'organisme local d'assurance maladie de contrôler les pharmacies, les laboratoires de biologie médicale, les fournisseurs de produits et prestations, les transporteurs sanitaires et taxis par échantillonnage et de calculer ensuite une sanction proportionnée en extrapolant le taux d'indu constaté sur l'échantillon à l'assiette et la période contrôlée. […]
Lire la suite…Afin de rassurer les professionnels concernés, il lui demande quelles sont les modalités d'application dudit article et les garanties de procédure envisagées. […] L'article 92 de la LFSS 2010, codifié à l'article L. 162-1-14-2 du code de la sécurité sociale, donne la possibilité à un directeur d'organisme local d'assurance maladie de contrôler les pharmacies, les laboratoires de biologie médicale, les fournisseurs de produits et prestations, les transporteurs sanitaires et taxis par échantillonnage et de calculer ensuite une sanction proportionnée en extrapolant le taux d'indu constaté sur l'échantillon à l'assiette et la période contrôlée. […]
Lire la suite…[…] 17-03- 01 - 02 -05 […] Considérant qu'aux termes de l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale , dans sa rédaction issue de l'article 114 de la loi du E décembre 2011 susvisée : « (…) IV. – Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou de la caisse mentionnée aux articles L . 215- 1 ou L . 215-3 notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses […]
[…] 02 - 01 -05 […] Considérant qu'aux termes de l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction alors applicable : « I. – Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie : (…)3° Les professionnels et établissements de santé, […] à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1 ° ; […] réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2 , […] (…) : (…) 2 […]
[…] 14/01/2020 […] K X, par adoption de motifs, au versement de la somme de 6258 euros sur le fondement de l'article L. 162-1-14 ancien du code de la sécurité sociale, […] que l'indu, d'un montant de 29 394,48 euros est parfaitement justifié au regard des dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale; qu'il en est de même de la pénalité financière prévue à l'article L. 162-1-1 du même code. […] Selon l'article L.162-1-14 du code de la sécurité sociale, […] soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L162-1-14-2, […] Fixe le montant de la pénalité financière à la somme de 2 500 euros.