- Code de la sécurité sociale
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- Partie législative
- Livre II : Organisation du régime général, action de prévention, action sanitaire et sociale des caisses
- Titre II : Organismes nationaux
Chapitre 1er : Caisse nationale de l'assurance maladie
La Caisse nationale de l'assurance maladie gère les branches mentionnées aux 1° et 2° de l'article L. 200-2 et, à cet effet, a pour rôle :
1° De veiller à l'équilibre financier de ces deux branches. A ce titre, elle établit les comptes combinés de celles-ci, assure en lien avec l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale le financement des organismes locaux, effectue le règlement et la comptabilisation de toute opération relevant de ces branches dont la responsabilité n'est pas attribuée aux organismes locaux et est chargée de la gestion du risque ;
1° bis D'établir les états financiers combinant les opérations mentionnées à l'article L. 241-2 ;
2° De définir et de mettre en oeuvre les mesures de prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi que de concourir à la détermination des recettes nécessaires au maintien de l'équilibre de cette branche selon les règles fixées par les chapitres Ier et II du titre IV du présent livre et dans le respect de la loi de financement de la sécurité sociale ;
3° De promouvoir une action de prévention, d'éducation et d'information de nature à améliorer l'état de santé de ses ressortissants et de coordonner les actions menées à cet effet par les caisses d'assurance retraite et de la santé au travail et les caisses primaires d'assurance maladie, dans le cadre des programmes de santé publique mentionnés à l'article L. 1413-1, déclinés par la convention prévue à l'article L. 227-1 du présent code, ainsi que de promouvoir la prévention de la désinsertion professionnelle afin de favoriser le maintien dans l'emploi de ses ressortissants dont l'état de santé est dégradé du fait d'un accident ou d'une maladie, d'origine professionnelle ou non, et de coordonner l'action des organismes locaux et régionaux et celle du service social mentionné au 4° de l'article L. 215-1 ;
4° D'exercer une action sanitaire et sociale et de coordonner l'action sanitaire et sociale des caisses d'assurance retraite et de la santé au travail et des caisses primaires d'assurance maladie ;
4° bis De définir les orientations mises en œuvre par les organismes de son réseau en matière de lutte contre le non-recours aux prestations et de simplification des démarches des demandeurs et de ses ressortissants ;
5° D'organiser et de diriger le contrôle médical ;
6° D'exercer un contrôle sur les opérations immobilières des caisses d'assurance retraite et de la santé au travail et des caisses primaires d'assurance maladie, et sur la gestion de leur patrimoine immobilier ;
7° De mettre en œuvre les actions conventionnelles ;
8° De gérer les fonds mentionnés aux articles L. 221-1-2 et L. 221-1-3. Elle établit les comptes de ces fonds, lesquels sont combinés au sein du périmètre couvert par les états financiers mentionnés au 1° bis du présent article ;
9° De participer au financement des dispositifs qui organisent le travail en équipe entre professionnels de santé ;
10° De procéder, pour l'ensemble des institutions françaises de sécurité sociale intéressées, avec les institutions étrangères et les autres institutions concernées, au suivi, au recouvrement des créances et au règlement des dettes, à l'exception de celles relatives aux prestations de chômage, découlant de l'application des règlements de l'Union européenne, des accords internationaux de sécurité sociale et des accords de coordination avec les régimes des collectivités territoriales et des territoires français ayant leur autonomie en matière de sécurité sociale ;
11° (Abrogé) ;
12° De se prononcer sur l'opportunité, pour les organismes mentionnés aux articles L. 211-1, L. 215-1 et L. 752-4 du présent code, de porter les litiges devant la Cour de cassation.
La caisse nationale exerce, au titre des attributions énoncées ci-dessus, un pouvoir de contrôle sur les caisses d'assurance retraite et de la santé au travail et primaires d'assurance maladie. Elle exerce également les missions qui lui sont confiées au troisième alinéa de l'article L. 1111-14 du code de la santé publique et à l'article L. 4071-5 du même code.
La Caisse nationale de l'assurance maladie publie chaque année un rapport d'activité et de gestion, qui comporte des données présentées par sexe, en particulier sur les accidents du travail et les maladies professionnelles, et des données relatives aux services rendus aux travailleurs indépendants.
I.-Il est créé, au sein de la Caisse nationale de l'assurance maladie, un fonds de soutien aux actions conventionnelles, à la représentation des professionnels de santé libéraux et au financement des conseils nationaux professionnels.
Ce fonds est organisé en trois sections définies aux II, III et IV du présent article.
II.-La première section finance les actions conventionnelles.
Les ressources de cette section sont celles qui lui sont spécifiquement affectées par les parties conventionnelles.
Pour les médecins libéraux, la section peut participer au financement de l'aide mentionnée à l'article 16 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.
Pour l'ensemble des professionnels de santé libéraux conventionnés et pour les professionnels exerçant au sein de structures mentionnées à l'article L. 6323-1 du code de la santé publique, la section peut financer le développement professionnel continu et participer à des actions d'accompagnement de l'informatisation.
A l'exception des décisions relatives au développement professionnel continu, les décisions de financement sont prises, pour chacune des professions concernées, par les parties aux conventions ou à l'accord mentionnés aux articles L. 162-14-1 et L. 162-32-1, dans des conditions déterminées par ces conventions ou cet accord. Les décisions de financement relatives au développement professionnel continu sont prises par le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.
III.-La seconde section contribue à financer la participation des organisations syndicales représentatives des professionnels de santé libéraux conventionnés à la vie conventionnelle ainsi qu'aux concertations et consultations organisées par les pouvoirs publics.
Cette section est alimentée :
1° Par la fraction prévue au premier alinéa de l'article L. 4031-4 du code de la santé publique de la contribution définie au même article L. 4031-4 ;
2° Par une dotation de la branche Maladie, maternité, invalidité et décès du régime général, dont le montant est fixé chaque année par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale au regard des frais de participation des organisations aux instances conventionnelles.
Les crédits du fonds sont répartis entre les organisations syndicales représentatives mentionnées à l'article L. 162-33 du présent code, pour chaque profession concernée, selon des modalités fixées par décret en Conseil d'Etat en fonction de leur audience ou, pour les professions mentionnées à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 4031-2 du code de la santé publique, de leurs effectifs. Les organisations bénéficiaires établissent chaque année un rapport détaillant l'utilisation des crédits perçus dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat.
IV.-La troisième section contribue à financer les conseils nationaux professionnels mentionnés à l'article L. 4021-3 du code de la santé publique.
Cette section est alimentée par une dotation de la branche Maladie, maternité, invalidité et décès du régime général ayant vocation à financer les conseils nationaux professionnels et leurs organismes fédérateurs mentionnés au même article L. 4021-3 dont le montant, par conseil ou organisme éligible, est fixé chaque année par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.
V.-Les conditions d'application du présent article sont définies, sauf disposition contraire, par décret.
II.-Les ressources de ce fonds sont constituées d'une fraction égale à 0,11 % du produit du droit de consommation sur les tabacs mentionné à l'article 575 du code général des impôts, prélevée sur la part de cette taxe affectée à la Caisse nationale de l'assurance maladie en application de l'article L. 131-8 du présent code.
III.-Ce fonds finance :
1° Le fonctionnement et les activités de l'Union nationale des associations agréées d'usagers du système de santé mentionnée à l'article L. 1114-6 du code de la santé publique ;
2° La formation de base dispensée aux représentants des usagers par les associations d'usagers du système de santé agréées au niveau national et habilitées par le ministre chargé de la santé à délivrer cette formation en application du II de l'article L. 1114-1 du même code ainsi que les indemnités des représentants d'usagers ayant participé à ces formations.
Le fonds peut également participer au financement d'actions des associations d'usagers du système de santé agréées au titre du même article L. 1114-1 et d'organismes publics développant des activités de recherche et de formation consacrées au thème de la démocratie sanitaire ainsi que des appels à projets nationaux portant sur les mêmes sujets.
IV.-Un arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et du budget fixe, chaque année, la liste des bénéficiaires des financements assurés par le fonds et les montants des sommes qui leur sont versées en application du présent article. Préalablement à l'attribution du financement et sans préjudice de l'article 10 de la loi n° 2000-321 du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations, tout bénéficiaire transmet à la Caisse nationale de l'assurance maladie une liste détaillant le montant ainsi que l'origine de l'ensemble des ressources et financements de toute nature dont il bénéficie. Toute déclaration manifestement erronée ou toute omission volontaire entraîne le remboursement par le bénéficiaire de la somme qui lui a éventuellement été versée.
V.-Les modalités d'application du présent article sont précisées par décret.
I. - Il est créé, au sein de la Caisse nationale de l'assurance maladie, un fonds de lutte contre les addictions.
II. - Une section du fonds retrace les actions à destination de l'outre-mer.
III. - Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe, chaque année, le montant de la dotation de la branche Maladie finançant le fonds et détermine la liste des bénéficiaires des financements attribués par le fonds ainsi que les montants et la destination des sommes qui leur sont versées en application du présent article. Il identifie les actions de la section du fonds à destination de l'outre-mer.
IV. - Les modalités d'application du présent article sont précisées par décret.
I.-Est créé, au sein de la Caisse nationale de l'assurance maladie mentionnée à l'article L. 221-1, un fonds d'investissement dans la prévention de l'usure professionnelle placé auprès de la commission des accidents du travail et des maladies professionnelles mentionnée à l'article L. 221-5. Le montant de la dotation de la branche Accidents du travail et maladies professionnelles du régime général au fonds est fixé chaque année par arrêté.
II.-Le fonds a pour mission de participer au financement par les employeurs d'actions de sensibilisation et de prévention, d'actions de formation mentionnées à l'article L. 6323-6 du code du travail et d'actions de reconversion et de prévention de la désinsertion professionnelle à destination des salariés particulièrement exposés aux facteurs de risques professionnels mentionnés au 1° du I de l'article L. 4161-1 du même code.
III.-Les orientations du fonds, qui encadrent l'attribution de ses financements dans les conditions prévues au IV du présent article, sont définies par la commission mentionnée à l'article L. 221-5 après avis de la formation compétente du Conseil d'orientation des conditions de travail. Elles se fondent sur une cartographie des métiers et des activités particulièrement exposés aux facteurs de risques professionnels mentionnés au 1° du I de l'article L. 4161-1 du code du travail, qui s'appuie sur les listes établies, le cas échéant, par les branches professionnelles, en application de l'article L. 4163-2-1 du même code. La commission établit cette cartographie, notamment pour les secteurs dans lesquels les branches n'ont pas conclu d'accord mentionné au même article L. 4163-2-1, en se fondant sur les données disponibles relatives à la sinistralité et aux expositions professionnelles. La commission peut, dans ce cadre, être assistée d'un comité d'experts, dont le fonctionnement et la composition sont définis par décret.
IV.-Le fonds peut financer :
1° Des entreprises, notamment celles identifiées par les caisses d'assurance retraite et de la santé au travail mentionnées à l'article L. 215-1 du présent code, en vue de soutenir leurs démarches de prévention des effets de l'exposition aux facteurs de risques mentionnés au 1° du I de l'article L. 4161-1 du code du travail et leurs actions de formation en faveur des salariés exposés à ces facteurs ;
2° Des organismes de branche mentionnés à l'article L. 4643-1 du même code et ayant conclu une convention avec la Caisse nationale de l'assurance maladie mentionnée à l'article L. 221-1 du présent code dans des conditions définies par voie réglementaire. Ces organismes peuvent faire appel à des organismes nationaux de prévention des risques professionnels ;
3° L'institution nationale mentionnée à l'article L. 6123-5 du code du travail, qui répartit la dotation ainsi reçue, dans les conditions prévues au 5° du même article L. 6123-5, entre les commissions paritaires interprofessionnelles régionales mentionnées à l'article L. 6323-17-6 du même code, pour le financement de projets de transition professionnelle.
V.-Le fonctionnement de ce fonds, les conditions de sa participation au financement des actions mentionnées au II du présent article, les modalités d'identification des métiers et des activités exposant aux facteurs de risques professionnels mentionnés au 1° du I de l'article L. 4161-1 du code du travail ainsi que les modalités de gestion et d'affectation de ses ressources sont précisés par décret en Conseil d'Etat.
Celles-ci sont représentées auprès de la caisse nationale par des commissaires du Gouvernement.
La caisse nationale est dotée d'un conseil et d'un directeur général.
I.-Le conseil est composé :
1° D'un nombre égal de représentants des assurés sociaux désignés par les organisations syndicales nationales de salariés représentatives au sens de l'article L. 2121-1 du code du travail et de représentants d'employeurs désignés par les organisations professionnelles nationales d'employeurs représentatives ;
2° De représentants de la Fédération nationale de la mutualité française ;
3° De représentants d'institutions désignées par l'Etat intervenant dans le domaine de l'assurance maladie ;
4° D'une personnalité qualifiée dans les domaines d'activité des organismes d'assurance maladie et désignée par l'autorité compétente de l'Etat ;
5° D'un représentant des associations d'étudiants mentionnées à l'article L. 811-3 du code de l'éducation.
Le conseil est majoritairement composé de représentants visés au deuxième alinéa.
Siègent également avec voix consultative un représentant désigné en son sein par l'assemblée générale du Conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants et des représentants du personnel élus.
Le conseil élit en son sein son président dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat.
Les organisations et institutions mentionnées aux 1°, 2°, 3° et 5° du présent I désignent pour chaque siège un membre titulaire et un membre suppléant. En cas de démission, d'empêchement ou de décès d'un membre, titulaire ou suppléant, un membre est désigné en remplacement pour la durée du mandat restant à courir.
II.-Le directeur général assiste aux séances du conseil. Le conseil a pour rôle de déterminer :
1° Les orientations relatives à la contribution de l'assurance maladie à la mise en œuvre de la politique de santé ainsi qu'à l'organisation du système de soins, y compris les établissements de santé, et au bon usage de la prévention et des soins ;
2° Les orientations de la politique de gestion du risque et les objectifs prévus pour sa mise en œuvre ;
3° Les propositions prévues à l'article L. 111-11 relatives à l'évolution des charges et des produits de la caisse ;
4° Les orientations de la convention d'objectifs et de gestion prévue à l'article L. 227-1 ;
5° Les principes régissant les actions de contrôle, de prévention et de lutte contre les abus et les fraudes ;
6° Les objectifs poursuivis pour améliorer la qualité des services rendus à l'usager ;
7° Les axes de la politique de communication à l'égard des assurés sociaux et des professions de santé, dans le respect des guides de bon usage des soins et de bonne pratique établis par la Haute Autorité de santé ;
8° Les orientations d'organisation du réseau des organismes régionaux, locaux et de leurs groupements ou unions ;
9° Les budgets nationaux de gestion et d'intervention.
Le directeur général prépare les orientations mentionnées au 2° du présent II, les propositions mentionnées au 3° et les budgets prévus au 9° en vue de leur approbation par le conseil. Le conseil peut, sur la base d'un avis motivé, demander au directeur général un second projet. Il ne peut s'opposer à ce second projet qu'à la majorité des deux tiers de ses membres.
Le président du conseil et le directeur général signent la convention d'objectifs et de gestion mentionnée à l'article L. 227-1.
Le directeur général met en oeuvre les orientations fixées par le conseil et le tient périodiquement informé. Le conseil formule, en tant que de besoin, les recommandations qu'il estime nécessaires pour leur aboutissement.
Le conseil procède aux désignations nécessaires à la représentation de la caisse dans les instances ou organismes européens ou internationaux au sein desquels celle-ci est amenée à siéger.
Le conseil peut être saisi par le ministre chargé de la sécurité sociale de toute question relative à l'assurance maladie.
Le conseil peut, sur le fondement d'un avis motivé rendu à la majorité des deux tiers de ses membres, diligenter tout contrôle nécessaire à l'exercice de ses missions.
Le conseil se réunit au moins une fois par trimestre sur convocation de son président. La convocation est de droit lorsqu'elle est demandée par l'un des ministres chargés de la tutelle de l'établissement. Elle est également de droit sur demande de la moitié des membres du conseil. Le président fixe l'ordre du jour. En cas de partage des voix, il a voix prépondérante.
III.-Les modalités de mise en œuvre du présent article, notamment les conditions de fonctionnement du conseil, sont précisées par voie réglementaire.
Le conseil, saisi pour avis par le ministre chargé de la sécurité sociale, peut à la majorité des deux tiers de ses membres s'opposer à la proposition de nomination du directeur général.
Le directeur général est nommé par décret pour une durée de cinq ans. Avant ce terme, il ne peut être mis fin à ses fonctions qu'après avis favorable du conseil à la majorité des deux tiers.
Le directeur général dirige l'établissement et a autorité sur le réseau des caisses locales. Il est responsable de leur bon fonctionnement. A ce titre, il prend toutes décisions nécessaires et exerce toutes les compétences qui ne sont pas attribuées à une autre autorité.
Il négocie et signe la convention d'objectifs et de gestion mentionnée à l'article L. 227-1 ainsi que les contrats pluriannuels de gestion mentionnés à l'article L. 227-3.
Il est notamment chargé pour ce qui concerne la gestion de la caisse nationale et du réseau des caisses régionales, locales et de leurs groupements :
1° De prendre toutes décisions et d'assurer toutes les opérations relatives à l'organisation et au fonctionnement de la caisse nationale, à sa gestion administrative, financière et immobilière, et dans le cadre de cette gestion de contracter, le cas échéant, des emprunts ;
2° D'établir et d'exécuter les budgets de gestion et d'intervention et les budgets des différents fonds, de conclure au nom de la caisse toute convention et d'en contrôler la bonne application ;
3° De prendre les mesures nécessaires à l'organisation et au pilotage du réseau des caisses du régime général ; il peut notamment définir les circonscriptions d'intervention des organismes locaux, prendre les décisions prévues aux articles L. 224-11, L. 224-12, L. 224-13 et L. 281-2, et confier à certains organismes, à l'échelon national, interrégional, régional ou départemental, la charge d'assumer certaines missions ;
4° D'assurer pour les systèmes d'information les responsabilités prévues à l'article L. 161-28.
Le directeur général prend les décisions nécessaires au respect des objectifs de dépenses fixés par le Parlement. Il informe dans les meilleurs délais, outre le conseil de la Caisse nationale de l'assurance maladie, les commissions compétentes des assemblées, le ministre chargé de la sécurité sociale et le comité d'alerte visé à l'article L. 114-4-1 des circonstances imprévues susceptibles d'entraîner un dépassement de ces objectifs.
Le directeur général représente la caisse nationale en justice et dans tous les actes de la vie civile. Il signe les marchés, conventions et transactions au sens de l'article 2044 du code civil, est l'ordonnateur des dépenses et des recettes de la caisse et vise le compte financier. Il recrute le personnel et a autorité sur lui. Il peut déléguer sa signature.
Dans le cadre de l'exercice de ses missions, le directeur général peut suspendre ou annuler toute délibération ou décision prise par une caisse locale qui méconnaîtrait les dispositions de la convention d'objectifs et de gestion mentionnée à l'article L. 227-1 ou du contrat pluriannuel de gestion mentionné à l'article L. 227-3.
Le directeur général rend compte au conseil de la gestion de la caisse nationale et du réseau après la clôture de chaque exercice.
Il rend également compte périodiquement au conseil de la mise en oeuvre des orientations définies par ce dernier. Il rend également compte au conseil mentionné à l'article L. 612-1 du service rendu aux travailleurs indépendants.
Un décret détermine les conditions dans lesquelles la commission est consultée pour les affaires communes aux deux branches.
Les dispositions relatives au fonctionnement du conseil de la Caisse nationale de l'assurance maladie sont applicables à cette commission.
Cinq membres sont choisis par les représentants des assurés sociaux au conseil de la Caisse nationale de l'assurance maladie , au titre de chacune des organisations syndicales nationales qui y sont représentées, parmi ces membres, leurs suppléants et les membres des comités techniques nationaux et régionaux des accidents du travail.
Cinq membres sont choisis par les représentants des employeurs à ce conseil parmi ces membres, leurs suppléants et les membres des comités techniques nationaux et régionaux des accidents du travail.
Dans les mêmes conditions, sont choisis autant de membres suppléants.
Le mandat des membres de la commission est renouvelé en même temps que celui des membres du conseil de la Caisse nationale de l'assurance maladie .
Le président de la commission est élu en son sein par cette instance parmi les membres du conseil de la Caisse nationale de l'assurance maladie .