DOSSIER DE DEMANDE D'ALLOCATION PERSONNALISÉE D'AUTONOMIE EN ETABLISSEMENT ET LISTE DE PIÈCES JUSTIFICATIVES

I. - Contenu du dossier de demande d'allocation personnalisée d'autonomie en établissement

Date de la demande :..........

A. - Renseignements concernant le demandeur

Demandeur :

Nom (nom de jeune fille et nom marital pour les femmes) :..........

Prénom :..........

Date et lieu de naissance :..........

N^° de sécurité sociale :..........

Relevez-vous d'un régime d'assurance maladie obligatoire d'un Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'Espace économique européen, autre que la France, ou de la Confédération suisse ?

Nationalité (française/ ressortissant de l'Union européenne/ autre) :..........

Situation de famille (marié, divorcé, veuf, concubin, pacs, célibataire) :..........

Êtes-vous retraité ? (préciser le régime de retraite principal) :..........

Conjoint :

Nom :..........

Prénom :..........

Date et lieu de naissance :..........

N° de sécurité sociale :..........

Est-il en activité ?..........

Est-il retraité (régime de retraite principal)..........

Lieu de résidence actuelle du demandeur :..........

Lieu de résidence actuelle de son conjoint si différente de la précédente :..........

Cocher l'une de ces cases suivantes, si le lieu de résidence du demandeur est :

- Un établissement d'hébergement pour personnes âgées (date d'entrée :..........)

- Le domicile d'un particulier accueillant à titre onéreux dans le cadre de la loi du 10 juillet 1989 (date de début d'accueil :..........)

Adresse du domicile habituel (si adresse différente du lieu de résidence actuelle) :..........

(Si le département à qui incombe la prise en charge de l'APA en établissement-le département du domicile de secours-n'est pas le département où le demandeur réside, joindre au dossier de demande l'arrêté de tarification de l'établissement. Il appartient au directeur de l'établissement de fournir ce document au demandeur pour compléter son dossier de demande)

Mentionner le cas échéant l'existence d'une mesure de protection juridique :

- sauvegarde de justice

- mesure de protection juridique avec assistance

- mesure de protection juridique avec représentation

Nom et adresse de la personne chargée à son égard d'une mesure de protection juridique avec représentation ou de l'association chargée de la mesure :

Coordonnées de la personne référente à contacter en cas d'urgence (enfant, parent, autre..........) : adresse, numéro de téléphone.

B. - Renseignements concernant les revenus et le patrimoine du demandeur

1. Ressources ne figurant pas dans l'avis d'imposition ou de non-imposition à l'impôt sur le revenu : revenus soumis au prélèvement libératoire en application des articles 125-0 A et 125 D du code général des impôts.

Montant à préciser pour le demandeur :

Montant à préciser pour son conjoint, son concubin ou la personne avec laquelle il a conclu un pacte civil de solidarité :...

2. Allocations :

Percevez-vous :

Attention : Aucune de ces prestations n'est cumulable avec l'allocation personnalisée d'autonomie.

3. Patrimoine dormant (à renseigner pour le demandeur, et le cas échéant, son conjoint, son concubin ou la personne avec laquelle il a conclu un pacte civil de solidarité) (1) :

a) Biens immobiliers (préciser la nature de ceux-ci, leur adresse et la valeur locative indiquée dans le dernier relevé de la taxe foncière sur les propriétés bâties et sur les propriétés non bâties) :

b) Biens mobiliers et capitaux non placés (2) :

Déclaration sur l'honneur ;

Autorisation de transmission par le conseil départemental du dossier aux caisses de retraite (en cas de rejet d'allocation personnalisée d'autonomie).

C. - Demande simplifiée d'une carte mobilité inclusion (CMI) :

Si l'APA vous est accordée au titre du GIR 1 ou 2, vous pouvez bénéficier sans autre condition et à titre définitif de la CMI comportant les mentions “ invalidité ” et “ stationnement pour personnes handicapées ”.

Souhaitez-vous bénéficier de la carte mobilité inclusion comportant la mention “ invalidité ” prévue à l'article L. 241-3 : oui/ non ?

Souhaitez-vous bénéficier de la carte mobilité inclusion comportant la mention “ stationnement pour personnes handicapées ” prévue à l'article L. 241-3 : oui/non ?

Dans les départements où la CMI “ priorité ” et “ stationnement ” peut être délivrée sur appréciation de l'équipe médico-sociale APA, en application du III de l'article L. 241-3 :

L'équipe médico-sociale peut apprécier si votre situation justifie l'attribution de la mention “ priorité ” et/ou de la mention “ stationnement pour personnes handicapées ” de la CMI.

Souhaitez-vous bénéficier de la carte mobilité inclusion comportant la mention “ priorité ” prévue à l'article L. 241-3 : oui/non ?

Souhaitez-vous bénéficier de la carte mobilité inclusion comportant la mention “ stationnement pour personnes handicapées ” prévue à l'article L. 241-3 : oui/non ?

II. - Liste des pièces justificatives à joindre impérativement au dossier de demande

La photocopie du livret de famille ou de la carte nationale d'identité ou d'un passeport de la Communauté européenne ou un extrait d'acte de naissance ; ou, s'il s'agit d'un demandeur de nationalité étrangère, la photocopie de la carte de résidence ou du titre de séjour ;

La photocopie du dernier avis d'imposition ou de non-imposition à l'impôt sur le revenu : pour une demande déposée entre janvier et août de l'année n : fournir l'avis d'imposition ou de non-imposition de l'année n-2 ; de septembre à décembre, celui de l'année n-1.

Le cas échéant, toute pièce justificative des biens ou capitaux relevant du patrimoine dormant (photocopie du dernier relevé des taxes foncières sur les propriétés bâties et sur les propriétés non bâties...) ;

Un relevé d'identité bancaire ou postal.