Demande d'exonération de retenue à la source sur les revenus distribués versés à des organismes de placement collectif (OPC) étrangers ne relevant pas de l’un des types d’OPC visés aux BOI-FORM-000037 et BOI-FORM-000086 (CGI, art. 119 bis, 2) (BOI-FORM-000089 - BOFiP)

Demande d'exonération de retenue à la source sur les revenus distribués versés à des organismes de placement collectif (OPC) étrangers ne relevant pas de l’un des types d’OPC visés aux BOI-FORM-000037 et BOI-FORM-000086 (CGI, art. 119 bis, 2)

Annexes
- Barèmes
- Formulaires
  - RPPM - Demande d'exonération de retenue à la source sur les revenus distribués versés à des organismes de placement collectif (OPC) étrangers ne relevant pas de l’un des types d’OPC visés aux BOI-FORM-000037 et BOI-FORM-000086 (CGI, art. 119 bis, 2)
  - RPPM (Income and Profit from Movable Assets) - Application for exemption from withholding tax on distributed income paid to foreign undertakings for collective investment (UCIs) that are not listed as one of the types of collective investment vehicle (CIV) in BOI-FORM-000037 and BOI-FORM-000086 (General Tax Code, Art. 119 bis, 2)
  - RPPM - Demande d'exonération de retenue à la source sur les revenus distribués versés à des organismes de placement collectif de valeurs mobilières (OPCVM) et certains FIA étrangers (CGI, art. 119 bis, 2)
  - RPPM (Income and Profit from Movable Assets) - Application for exemption from withholding tax on distributed income paid to foreign undertakings for collective investment in transferable securities (UCITS) and certain alternative investment funds (AIFs) - (General Tax Code, art. 119 bis, 2)
  - RPPM - Modalités de suivi des revenus perçus et distribués ou répartis par un OPCVM ou une société assimilée (à compléter annuellement)
  - RPPM - Certificat d'exemption de retenue à la source (n° 2565-SD)
  - BNC - Etat pour l'option de détermination du bénéfice selon les créances acquises et les dépenses engagées - Années couvertes par l'option (y compris la première)
  - Modèle d’état des créances et des dettes établi en application des dispositions de l’article 46 terdecies H de l’annexe III au CGI
  - Etat déclaratif de suivi des plus values en report d'imposition des avoués
  - BIC - Option pour le régime fiscal des sociétés de personne (CGI, annx. III, art. 46 terdecies DA)
  - BIC - IS - Modèle de l'état prévu au II de l'article 151 octies du code général des impôts
  - BIC - État de suivi à joindre à la déclaration d'ensemble des revenus de l'associé (CGI, art. 151 nonies, VI)
  - Réserve spéciale constituée en application de l'article 238 bis-AB du CGI
  - BIC - Modèle d'état de suivi des écarts de réévaluation (CGI, art. 238 bis JB)
  - Modèle de tableau de calcul d'amortissement que doivent produire les quirataires « non professionnels »
  - Modèle d'état de suivi à joindre à la déclaration d'ensemble des revenus du cédant
  - État de suivi des quote-parts de déficits dont l'imputation sur le résultat des associés, copropriétaires ou membres est limitée en application des dispositions du deuxième alinéa du 1 du II de l'article 39 C
  - État de suivi des amortissements régulièrement comptabilisés dont la déduction est écartée par les dispositions des 1 et 2 de l'article 39 C (1)
  - Modèle de fiche de calcul à joindre à la déclaration de résultat de la période d'imposition
  - BIC - Zones franches urbaines - Modèle de fiche de calcul à joindre à la déclaration afférente au résultat de la période d’imposition (2)
  - BIC - Zones franches urbaines (ZFU) - Modèle de fiche de calcul à joindre à la déclaration afférente au résultat de la période d’imposition (CGI, art. 44 octies)
  - Modèle de fiche de calcul à joindre à la déclaration de résultat de la période d’imposition
  - BIC - Zones de restructuration de la défense (ZRD) - Modèle de fiche de calcul à joindre à la déclaration de résultat de la période d'imposition (CGI, art. 44 terdecies)
  - Modèle de l'état déclaratif de la déduction pratiquée en application du II de l'article 217 quinquies du code général des impôts
  - Provisions pour prêts d'installation consentis par les entreprises à leurs salariés
  - Positions symétriques en cours à la clôture de l'exercice
  - Positions symétriques prises au cours de l'exercice
  - État établi pour chaque emprunt, titre, contrat ou droit pouvant prétendre à la prime de remboursement
  - Tableaux pour dépréciation des titres
  - Cotisations ouvrant droit à déduction dans les conditions fixées à l'article 154 bis du CGI
  - Réintégration des ristournes
  - Plan de financement prévisionnel (exemple OECCA)
  - BIC - Etat de suivi des contrats à terme destinés à la couverture d'une opération de l'un des deux exercices suivants
  - BIC - État de suivi des plus-values prévu aux 1° et 2° du IV de l’article 151 octies D du CGI
  - BIC - État de suivi des plus-values prévu au 3° du IV de l’article 151 octies D du CGI
  - BIC - État de suivi de la valeur des titres de société prévu au II de l’article 210 E bis du CGI
  - BIC - État de suivi des plus-values sur immobilisations prévu au IV de l’article 210 E bis du CGI
  - IS - Questionnaire relatif à la situation fiscale des organismes sans but lucratif n'ayant pas leur siège social en France
  - IS - Imputation de déficits subis à l'étranger par les PME (CGI, annx. III, art. 46 quater-0 ZS ter)
  - IS - Etat annexe à la déclaration annuelle à remplir en cas d'investissement par la SCR dans une entité d'investissement dont les droits sont retenus pour l'appréciation du quota de 50 %
  - IS - Modèle de l'état annexe à la déclaration annuelle à remplir en cas d'investissement par le FCPR dans une entité d'investissement dont les droits sont retenus pour l'appréciation du quota de 50 %
  - IS - Modèle de l'état de suivi prévu au I de l'article 54 septies du code général des impôts
  - Suivi des plus-values en sursis d'imposition
  - IS - Transfert d'un actif, du siège social ou d'un établissement - Etat de suivi des plus-values - Option pour le paiement fractionné de l'impôt sur les sociétés
  - IS - Etat de suivi des plus et moins values fiscales constatées lors du transfert de titres du portefeuille (CGI, art. 219, I-a ter)
  - Etat des suivi des plus-values et moins-values de cessions intra-groupe
  - IS - Etat de suivi du report d'imposition prévu au 7 quinquies de l'article 38 du code général des impôts
  - Modèle de relevé délivré par les SOFICA à leurs souscripteurs
  - IS - Etat de suivi des provisions afférentes aux titres transférés
  - Écart des valeurs liquidatives des titres d'OPCVM détenus par les entreprises
  - Écart des valeurs liquidatives : titres détenus dans une personne ou un organisme établi hors de France
  - Détermination du résultat des cessions en cas d'écart des valeurs liquidatives
  - IS - Modèle de relevé de souscription en numéraire au capital d'une société d’épargne forestière (SEF) délivré par les SEF à leurs souscripteurs (CGI, art. 217 terdecies)
  - État de suivi des déficits reportables d'une société bénéficiant d'une base élargie d'imputation prévue à l'article 223 I-5 du CGI
  - Etat de détermination des déficits subis par les sociétés filiales de l'ancien groupe pour lesquels la société a demandé une imputation élargie (y compris le cas échéant la société mère absorbée)
  - Calcul des déficits reportables perdus à la suite de la sortie du nouveau groupe de sociétés membres de l'ancien groupe (Article 223 R dernier alinéa du CGI)
  - État à joindre à la déclaration des résultats (entreprises créées pour reprendre une entreprise en difficulté : CGI, Art. 44 septies)
  - TVA - Modèles de document de transport de biens
  - TVA - Déclaration d'importation (CGI, annx. IV, art. 50 decies)
  - Attestation de remise de biens au services des domaines
  - Déclaration d'entrée d'un bien sous un régime ou un entrepôt fiscal suspensif (art. 277 A du CGI – art. 85 D de l'annexe III)
  - Déclaration de sortie d'un bien sous un régime ou un entrepôt fiscal suspensif
  - TCA - Modèle d'attestation pour l'achat en suspension de contribution sur les boissons non alcooliques
  - Modèle de l'état récapitulatif fourni par les entreprises pour bénéficier de la dispense d'agrément prévue à l'article 217 undecies-III du CGI
  - INT - Demande d'exonération de l'impôt français (Convention fiscale entre la France et l'Allemagne en matière d' impôts sur le revenu et sur la fortune)
  - INT - Attestation de résidence fiscale suisse
  - INT - Demande d'exonération de l'impôt allemand (Convention fiscale entre la France et l'Allemagne en matière d'impôts sur le revenu et sur la fortune)
  - INT - Réduction de l'impôt néerlandais sur les dividendes
  - INT - Demande d'exonération ou de remboursement partiels de l'impôt néerlandais sur les dividendes
  - Imputation des droits de mutation à titre gratuit
  - Demande en remboursement de l'impôt anticipé suisse perçu sur les dividendes et les intérêts
  - INT - Modèle d'attestation en Français à produire par les organismes canadiens en matière de dividendes (convention fiscale franco-canadienne)
  - INT - Modèle d'attestation en Anglais à produire par les organismes canadiens en matière de dividendes (convention fiscale franco-canadienne)
  - INT - Modèle d'attestation en Français à produire par les organismes canadiens en matière d'intérêts (convention fiscale franco-canadienne)
  - INT - Modèle d'attestation en Anglais à produire par les organismes canadiens en matière d'intérêts (convention fiscale franco-canadienne)
  - INT - Modèle d'attestation à produire en Français par les organismes canadiens de placement collectif (convention fiscale franco-canadienne)
  - INT - Modèle d'attestation à produire en Anglais par les organismes canadiens de placement collectif (convention fiscale franco-canadienne)
  - CAD - Acte d'engagement en vue de la délivrance par la direction générale des finances publiques de données cadastrales à caractère personnel
  - CAD - Demande de modification du parcellaire cadastral 6463-N-SD (Procès-verbal de délimitation ou Esquisse)
  - DJC - Formulaire à transmettre aux organismes agréés
  - DJC - État des résultats annuels OA1
  - Annexes spécifiques aux centres de gestion agréés
  - Annexes spécifiques aux associations agréées
  - DJC - Annexes de l'état OA1 spécifiques aux organismes mixtes de gestion agréés (OMGA) pour leurs adhérents industriels, commerçants, artisans, agriculteurs, membres des professions libérales ou titulaires de charges et offices
  - BA - Modèle d’état de suivi des plus-values de cession exonérées réalisées dans le cadre d’un contrat de cessions échelonnées des droits ou parts d’une société ou d’un groupement agricole (CGI, art. 151 septies A, I quater)
  - INT - Formulaire à présenter à l'administration grecque par les résidents de France qui perçoivent des redevances de source grecque
  - BIC - Déclaration de contribution au fonds d'expérimentations pour la jeunesse
  - Taxe sur la publicité télévisée - Modèle de relevé des messages publicitaires diffusés
  - BA - État des déductions et de leurs affectations
- Lettres-type ; Modèles
- Cartographie
- Autres annexes

Date de mise à jour :	Publié le 6 octobre 2021
Référence :	BOI-FORM-000089

Version12 août 2020

Version6 octobre 2021

Texte Intégral

Le présent formulaire est à produire à l’établissement payeur en vue d’une exonération à la source ou à l’administration en vue d’un rescrit ou d’une restitution de retenue à la source (BOI-RPPM-RCM-30-30-20-70).

Un formulaire identique en langue anglaise est disponible au BOI-FORM-000092.

I) Désignation du bénéficiaire des revenus
Dénomination : Raison sociale : Code ISIN (si disponible, à défaut autre code) : Adresse complète du siège social : Numéro d'agrément ou d'enregistrement auprès de l'autorité de tutelle :
II) Désignation de la société de gestion du bénéficiaire des revenus
Dénomination : Raison sociale : Adresse complète du siège social :
III) Attestation sur l'honneur
Le soussigné, représentant ou société de gestion du bénéficiaire des revenus, certifie que : - la société ou le fonds d’investissement pour laquelle/lequel l’exonération de la retenue à la source est demandée est le bénéficiaire effectif des distributions ; - la société ou le fonds d’investissement pour laquelle/lequel l’exonération de la retenue à la source est demandée remplit, à la date de la présente déclaration, l’ensemble des conditions énoncées dans le tableau en annexe (1) ; - les sommes concernées ne sont pas payées dans un État ou territoire non coopératif (ETNC) au sens de l’article 238-0 A du CGI ; (1) Lorsque le représentant ou la société de gestion du bénéficiaire des revenus entend se prévaloir d’un rescrit ou d’une décision de restitution de retenue à la source afin d’obtenir l’exonération à la source en faveur du bénéficiaire, il certifie, par la signature de la présente attestation, que les caractéristiques précisées au I-B 1 § 92 à 99 du BOI-RPPM-RCM-30-30-20-70 de la société ou du fonds d’investissement pour laquelle/lequel l’exonération de retenue à la source est demandée n’ont pas connu, depuis la décision de rescrit ou de restitution de l’administration, de modification remettant en cause le respect des conditions d’exonération prévues par le 2 de l’article 119 bis du CGI.
Date et lieu	Signature et cachet du représentant ou de la société de gestion

I) Désignation du bénéficiaire des revenus

Dénomination :

Raison sociale :

Code ISIN (si disponible, à défaut autre code) :

Adresse complète du siège social :

Numéro d'agrément ou d'enregistrement auprès de l'autorité de tutelle :

II) Désignation de la société de gestion du bénéficiaire des revenus

Dénomination :

Raison sociale :

Adresse complète du siège social :

III) Attestation sur l'honneur

Le soussigné, représentant ou société de gestion du bénéficiaire des revenus, certifie que :

- la société ou le fonds d’investissement pour laquelle/lequel l’exonération de la retenue à la source est demandée est le bénéficiaire effectif des distributions ;

- la société ou le fonds d’investissement pour laquelle/lequel l’exonération de la retenue à la source est demandée remplit, à la date de la présente déclaration, l’ensemble des conditions énoncées dans le tableau en annexe (1) ;

- les sommes concernées ne sont pas payées dans un État ou territoire non coopératif (ETNC) au sens de l’article 238-0 A du CGI ;

(1) Lorsque le représentant ou la société de gestion du bénéficiaire des revenus entend se prévaloir d’un rescrit ou d’une décision de restitution de retenue à la source afin d’obtenir l’exonération à la source en faveur du bénéficiaire, il certifie, par la signature de la présente attestation, que les caractéristiques précisées au I-B 1 § 92 à 99 du BOI-RPPM-RCM-30-30-20-70 de la société ou du fonds d’investissement pour laquelle/lequel l’exonération de retenue à la source est demandée n’ont pas connu, depuis la décision de rescrit ou de restitution de l’administration, de modification remettant en cause le respect des conditions d’exonération prévues par le 2 de l’article 119 bis du CGI.

Date et lieu

Signature et cachet du représentant ou de la société de gestion

Renseigner chaque rubrique ci-après et, lorsque la société ou le fonds d’investissement ne peut pas se prévaloir d’un rescrit ou d’une décision de restitution de la retenue à la source par l’administration fiscale, fournir les informations et documents demandés à l'appui de l'attestation du respect de chaque critère.

La liste des renseignements à fournir, énoncés en quatrième colonne, n’est pas limitative. Le représentant ou la société de gestion du bénéficiaire des revenus peut apporter tout document complémentaire qu’il ou elle estime utile à la justification de l’exonération sollicitée.

Lorsque la société ou le fonds d’investissement entend se prévaloir d’un rescrit ou d’une restitution de la retenue à la source par l’administration fiscale, dans les conditions précisées au II-A-1-c § 152 du BOI-RPPM-RCM-30-30-20-70, cette décision doit être jointe au présent formulaire.

En cas de demande incomplète, l’attestation selon laquelle le bénéficiaire des revenus respecte les critères de comparabilité requis pour l’application de l’exonération ne sera pas considérée comme valable.

Dans tous les cas, l’administration fiscale peut demander à la société ou au fonds d’investissement tout document ou renseignement additionnel qu’elle estime nécessaire pour apprécier la situation de cette société ou de ce fonds au regard des conditions prévues au 2 de l’article 119 bis du CGI.

Types d'organisme de placement collectif	Caractéristiques requises pour bénéficier de l'exonération	Renseignements et documents à fournir
OPC ne relevant pas de l’un des types d’OPC visés aux BOI‑FORM-000037 (version française) et BOI‑FORM-000086 (version en langue anglaise)	Existence d’un agrément ou d’un enregistrement auprès d’une autorité de tutelle (administrative, bancaire ou financière)	Numéro d’agrément et agrément ou numéro d’enregistrement et enregistrement Identité de l’autorité approbatrice
	Absence de contrôle du fonds par les porteurs de parts	Règlement du fonds
	Existence d’un document d’informations à destination des investisseurs avant toute souscription, adapté à la qualité des investisseurs ciblés (investisseurs professionnels et/ou non-professionnels)	Documents d'informations
	Existence d’une société de gestion agréée par une autorité de tutelle, agissant par délégation du fonds ou, à défaut, existence de personnels agréés et de moyens techniques au niveau du fonds pour le gérer	Identification de la société de gestion : coordonnées complètes, nom, adresse, n° d’identification et/ou d’enregistrement. Ou identification des personnes agréées pour gérer le fonds (nom, adresse, n° d'agrément) et description des moyens techniques mis en oeuvre. Références de la réglementation applicable à la société et à l'équipe de gestion
	Existence d’un dépositaire, distinct du gestionnaire du fonds, soumis à une surveillance prudentielle et chargé de contrôler, sous sa propre responsabilité, le gestionnaire du fonds ou, à défaut, de différents prestataires distincts du gestionnaire exerçant, sous leurs responsabilités propres, les missions dévolues à un dépositaire	Identification du dépositaire : coordonnées complètes, nom, adresse, n° d’identification et/ou d’enregistrement. Ou identification des différents prestataires exerçant les missions dévolues à un dépositaire : coordonnées complètes, nom, adresse, n° d’identification et/ou d’enregistrement, et descriptif des missions respectives. Dispositions légales et/ou stipulations contractuelles prévoyant le principe d’une responsabilité du dépositaire de nature à assurer la protection des investisseurs. Contrat du dépositaire ou du prestataire
	Mise en œuvre d’une politique d’investissement et de répartition des risques	Références des obligations légales, réglementaires ou contractuelles imposant une répartition des risques Prospectus, documentation assimilée ou conditions contractuelles d’investissement intégrant des modalités de diversification des risques comparables à ceux établis par les législations française et européenne.
	Certification des comptes par un commissaire aux comptes (CAC) indépendant	Identification du commissaire aux comptes : coordonnées complètes, nom, adresse, n° d'identification et/ou d'enregistrement