General Tax Code, art. 119 bis, 2 (BOI-FORM-000086 - BOFiP)

General Tax Code, art. 119 bis, 2

Annexes
- Barèmes
- Formulaires
  - RPPM - Demande d'exonération de retenue à la source sur les revenus distribués versés à des organismes de placement collectif (OPC) étrangers ne relevant pas de l’un des types d’OPC visés aux BOI-FORM-000037 et BOI-FORM-000086 (CGI, art. 119 bis, 2)
  - RPPM (Income and Profit from Movable Assets) - Application for exemption from withholding tax on distributed income paid to foreign undertakings for collective investment (UCIs) that are not listed as one of the types of collective investment vehicle (CIV) in BOI-FORM-000037 and BOI-FORM-000086 (General Tax Code, Art. 119 bis, 2)
  - RPPM - Demande d'exonération de retenue à la source sur les revenus distribués versés à des organismes de placement collectif de valeurs mobilières (OPCVM) et certains FIA étrangers (CGI, art. 119 bis, 2)
  - RPPM (Income and Profit from Movable Assets) - Application for exemption from withholding tax on distributed income paid to foreign undertakings for collective investment in transferable securities (UCITS) and certain alternative investment funds (AIFs) - (General Tax Code, art. 119 bis, 2)
  - RPPM - Modalités de suivi des revenus perçus et distribués ou répartis par un OPCVM ou une société assimilée (à compléter annuellement)
  - RPPM - Certificat d'exemption de retenue à la source (n° 2565-SD)
  - BNC - Etat pour l'option de détermination du bénéfice selon les créances acquises et les dépenses engagées - Années couvertes par l'option (y compris la première)
  - Modèle d’état des créances et des dettes établi en application des dispositions de l’article 46 terdecies H de l’annexe III au CGI
  - Etat déclaratif de suivi des plus values en report d'imposition des avoués
  - BIC - Option pour le régime fiscal des sociétés de personne (CGI, annx. III, art. 46 terdecies DA)
  - BIC - IS - Modèle de l'état prévu au II de l'article 151 octies du code général des impôts
  - BIC - État de suivi à joindre à la déclaration d'ensemble des revenus de l'associé (CGI, art. 151 nonies, VI)
  - Réserve spéciale constituée en application de l'article 238 bis-AB du CGI
  - BIC - Modèle d'état de suivi des écarts de réévaluation (CGI, art. 238 bis JB)
  - Modèle de tableau de calcul d'amortissement que doivent produire les quirataires « non professionnels »
  - Modèle d'état de suivi à joindre à la déclaration d'ensemble des revenus du cédant
  - État de suivi des quote-parts de déficits dont l'imputation sur le résultat des associés, copropriétaires ou membres est limitée en application des dispositions du deuxième alinéa du 1 du II de l'article 39 C
  - État de suivi des amortissements régulièrement comptabilisés dont la déduction est écartée par les dispositions des 1 et 2 de l'article 39 C (1)
  - Modèle de fiche de calcul à joindre à la déclaration de résultat de la période d'imposition
  - BIC - Zones franches urbaines - Modèle de fiche de calcul à joindre à la déclaration afférente au résultat de la période d’imposition (2)
  - BIC - Zones franches urbaines (ZFU) - Modèle de fiche de calcul à joindre à la déclaration afférente au résultat de la période d’imposition (CGI, art. 44 octies)
  - Modèle de fiche de calcul à joindre à la déclaration de résultat de la période d’imposition
  - BIC - Zones de restructuration de la défense (ZRD) - Modèle de fiche de calcul à joindre à la déclaration de résultat de la période d'imposition (CGI, art. 44 terdecies)
  - Modèle de l'état déclaratif de la déduction pratiquée en application du II de l'article 217 quinquies du code général des impôts
  - Provisions pour prêts d'installation consentis par les entreprises à leurs salariés
  - Positions symétriques en cours à la clôture de l'exercice
  - Positions symétriques prises au cours de l'exercice
  - État établi pour chaque emprunt, titre, contrat ou droit pouvant prétendre à la prime de remboursement
  - Tableaux pour dépréciation des titres
  - Cotisations ouvrant droit à déduction dans les conditions fixées à l'article 154 bis du CGI
  - Réintégration des ristournes
  - Plan de financement prévisionnel (exemple OECCA)
  - BIC - Etat de suivi des contrats à terme destinés à la couverture d'une opération de l'un des deux exercices suivants
  - IS - Questionnaire relatif à la situation fiscale des organismes sans but lucratif n'ayant pas leur siège social en France
  - IS - Imputation de déficits subis à l'étranger par les PME (CGI, annx. III, art. 46 quater-0 ZS ter)
  - IS - Etat annexe à la déclaration annuelle à remplir en cas d'investissement par la SCR dans une entité d'investissement dont les droits sont retenus pour l'appréciation du quota de 50 %
  - IS - Modèle de l'état annexe à la déclaration annuelle à remplir en cas d'investissement par le FCPR dans une entité d'investissement dont les droits sont retenus pour l'appréciation du quota de 50 %
  - IS - Modèle de l'état de suivi prévu au I de l'article 54 septies du code général des impôts
  - Suivi des plus-values en sursis d'imposition
  - IS - Transfert d'un actif, du siège social ou d'un établissement - Etat de suivi des plus-values - Option pour le paiement fractionné de l'impôt sur les sociétés
  - IS - Etat de suivi des plus et moins values fiscales constatées lors du transfert de titres du portefeuille (CGI, art. 219, I-a ter)
  - Etat des suivi des plus-values et moins-values de cessions intra-groupe
  - IS - Etat de suivi du report d'imposition prévu au 7 quinquies de l'article 38 du code général des impôts
  - Modèle de relevé délivré par les SOFICA à leurs souscripteurs
  - IS - Etat de suivi des provisions afférentes aux titres transférés
  - Écart des valeurs liquidatives des titres d'OPCVM détenus par les entreprises
  - Écart des valeurs liquidatives : titres détenus dans une personne ou un organisme établi hors de France
  - Détermination du résultat des cessions en cas d'écart des valeurs liquidatives
  - IS - Modèle de relevé de souscription en numéraire au capital d'une société d’épargne forestière (SEF) délivré par les SEF à leurs souscripteurs (CGI, art. 217 terdecies)
  - État de suivi des déficits reportables d'une société bénéficiant d'une base élargie d'imputation prévue à l'article 223 I-5 du CGI
  - Etat de détermination des déficits subis par les sociétés filiales de l'ancien groupe pour lesquels la société a demandé une imputation élargie (y compris le cas échéant la société mère absorbée)
  - Calcul des déficits reportables perdus à la suite de la sortie du nouveau groupe de sociétés membres de l'ancien groupe (Article 223 R dernier alinéa du CGI)
  - État à joindre à la déclaration des résultats (entreprises créées pour reprendre une entreprise en difficulté : CGI, Art. 44 septies)
  - TVA - Modèles de document de transport de biens
  - TVA - Déclaration d'importation (CGI, annx. IV, art. 50 decies)
  - Attestation de remise de biens au services des domaines
  - Déclaration d'entrée d'un bien sous un régime ou un entrepôt fiscal suspensif (art. 277 A du CGI – art. 85 D de l'annexe III)
  - Déclaration de sortie d'un bien sous un régime ou un entrepôt fiscal suspensif
  - TCA - Modèle d'attestation pour l'achat en suspension de contribution sur les boissons non alcooliques
  - Modèle de l'état récapitulatif fourni par les entreprises pour bénéficier de la dispense d'agrément prévue à l'article 217 undecies-III du CGI
  - INT - Demande d'exonération de l'impôt français (Convention fiscale entre la France et l'Allemagne en matière d' impôts sur le revenu et sur la fortune)
  - INT - Attestation de résidence fiscale suisse
  - INT - Demande d'exonération de l'impôt allemand (Convention fiscale entre la France et l'Allemagne en matière d'impôts sur le revenu et sur la fortune)
  - INT - Réduction de l'impôt néerlandais sur les dividendes
  - INT - Demande d'exonération ou de remboursement partiels de l'impôt néerlandais sur les dividendes
  - Imputation des droits de mutation à titre gratuit
  - Demande en remboursement de l'impôt anticipé suisse perçu sur les dividendes et les intérêts
  - INT - Modèle d'attestation en Français à produire par les organismes canadiens en matière de dividendes (convention fiscale franco-canadienne)
  - INT - Modèle d'attestation en Anglais à produire par les organismes canadiens en matière de dividendes (convention fiscale franco-canadienne)
  - INT - Modèle d'attestation en Français à produire par les organismes canadiens en matière d'intérêts (convention fiscale franco-canadienne)
  - INT - Modèle d'attestation en Anglais à produire par les organismes canadiens en matière d'intérêts (convention fiscale franco-canadienne)
  - INT - Modèle d'attestation à produire en Français par les organismes canadiens de placement collectif (convention fiscale franco-canadienne)
  - INT - Modèle d'attestation à produire en Anglais par les organismes canadiens de placement collectif (convention fiscale franco-canadienne)
  - CAD - Acte d'engagement en vue de la délivrance par la direction générale des finances publiques de données cadastrales à caractère personnel
  - CAD - Demande de modification du parcellaire cadastral 6463-N-SD (Procès-verbal de délimitation ou Esquisse)
  - DJC - Formulaire à transmettre aux organismes agréés
  - DJC - État des résultats annuels OA1
  - Annexes spécifiques aux centres de gestion agréés
  - Annexes spécifiques aux associations agréées
  - DJC - Annexes de l'état OA1 spécifiques aux organismes mixtes de gestion agréés (OMGA) pour leurs adhérents industriels, commerçants, artisans, agriculteurs, membres des professions libérales ou titulaires de charges et offices
  - BA - Modèle d’état de suivi des plus-values de cession exonérées réalisées dans le cadre d’un contrat de cessions échelonnées des droits ou parts d’une société ou d’un groupement agricole (CGI, art. 151 septies A, I quater)
  - INT - Formulaire à présenter à l'administration grecque par les résidents de France qui perçoivent des redevances de source grecque
  - BIC - Déclaration de contribution au fonds d'expérimentations pour la jeunesse
  - Taxe sur la publicité télévisée - Modèle de relevé des messages publicitaires diffusés
  - BA - État des déductions et de leurs affectations
- Lettres-type ; Modèles
- Cartographie
- Autres annexes

Date de mise à jour :	Publié le 5 avril 2017
Référence :	BOI-FORM-000086

Version7 décembre 2016

Version1 mars 2017

Version5 avril 2017

Texte Intégral

The same Form in French language is available in the BOI-FORM-000037.

I) Identification of the income beneficiary
Name : Corporate name : ISIN code (if available, otherwise another code) : Full address of registered office : Number and date of authorisation of the supervisory authority : Name of the sub-fund :
II) Identification of the management company of the income beneficiary
Name : Corporate name : Full address of registered office :
III) Sworn statement
The undersigned, as the representative or management company of the income beneficiary, hereby certifies : - that the investment company or fund for which the withholding tax exemption is claimed, is the beneficial owner of the distributions - that the investment company or fund for which the withholding tax exemption is claimed complies, at the date hereof, with all the conditions set out in the table appended hereto - that the relevant amounts are not paid in a non-cooperative State or territory (NCST) within the meaning of Article 238-0 A of the General Tax Code
Date and place	Signature and stamp of the representative or management company
	. . .

IMPORTANT : In the third column, tick the box related to the Collective Investment Vehicle (CIV)'s situation for which the withholding tax exemption is claimed and carefully complete all the information requested in the fourth column. Otherwise this statement shall be invalidated.

Types of CIV	Characteristics required to benefit from the exemption	Information to provide
UCITS under Directive 2009/65/EC of the European Parliament and of the Council of 13 July 2009	Authorisation and prospectus	Authorisation number : .
	Key Investor Information Document (KIID)
"UCITS-like" AIFs	Authorisation	Authorisation number : .
	Depositary subject to prudential oversight and complying with the obligations laid down by Article 21 of Directive 2011/61/EU of the European Parliament and of the Council of 8 June 2011	Identification of the depositary : full contact details, name, address, identification and/or registration number : . . .
	Management company acting on behalf of the fund or, otherwise, technical and human resources at fund level to manage it	Identification of the management company : full contact details, name, address, identification and/or registration number : . . .
	Financial statements certified by a statutory auditor	Identification of the statutory auditor : full contact details, name, address, identification and/or registration number : . . .
	Commitment to comply with the rules set out in the UCITS Directive
AIFs belonging to the category of "AIFs open to non-professional investors" other than "UCITS-like" AIFs	Authorisation	Authorisation number : .
	Depositary subject to prudential oversight and complying with the obligations laid down by Article 21 of Directive 2011/61/EU of the European Parliament and of the Council of 8 June 2011	Identification of the depositary : full contact details, name, address, identification and/or registration number : . . .
	Management company acting on behalf of the fund or, otherwise, technical and human resources at fund level to manage it	Identification of the management company : full contact details, name, address, identification and/or registration number : . . .
	Financial statements certified by a statutory auditor	Identification of the statutory auditor : full contact details, name, address, identification and/or registration number : . . .
	Compliance with the criteria of Article 50 of Directive 2009/65/EC of the European Parliament and of the Council of 13 July 2009 : authorisation, oversight, cooperation, equivalent protection rules for unit-holders (division of risk) on UCITS asset mix requirements
AIFs "open to professional investors" and under certain conditions to non-professional investors	Authorisation or registration	Authorisation number : .
	Depositary subject to prudential oversight and complying with the obligations laid down by Article 21 of Directive 2011/61/EU of the European Parliament and of the Council of 8 June 2011	Identification of the depositary : full contact details, name, address, identification and/or registration number : . . .
	Management company acting on behalf of the fund or, otherwise, technical and human resources at fund level to manage it	Identification of the management company : full contact details, name, address, identification and/or registration number : . . .
	Financial statements certified by a statutory auditor	Identification of the statutory auditor : full contact details, name, address, identification and/or registration number : . . .
AIFs equivalent to closed-end investment companies ("Sociétés d'Investissement à Capital Fixe - SICAF") governed by French law	Management company	Identification of the management company : full contact details, name, address, identification and/or registration number : . . .
	Depositary subject to prudential oversight and complying with the obligations laid down by Articles 22 et seq. of Directive 2009/65/EC of the European Parliament and of the Council of 13 July 2009	Identification of the depositary : full contact details, name, address, identification and/or registration number : . . .
	Financial statements certified by a statutory auditor	Identification of the statutory auditor : full contact details, name, address, identification and/or registration number : . . .
AIFs equivalent to a real estate collective investment schemes ("Organismes de placement collectif immobilier - OPCIs") and professional OPCIs governed by French law	Authorisation	Authorisation number: .
	Depositary subject to prudential oversight and complying with the obligations laid down by Article 21 of Directive 2011/61/EU of the European Parliament and of the Council of 8 June 2011	Identification of the depositary : full contact details, name, address, identification and/or registration number : . . .
	Management company acting on behalf of the fund or, otherwise, technical and human resources at fund level to manage it	Identification of the management company : full contact details, name, address, identification and/or registration number : . . .
	Financial statements certified by a statutory auditor	Identification of the statutory auditor : full contact details, name, address, identification and/or registration number : . . .
	Assets composed of at least 60 % of buildings built or bought to let (not for resale) directly or through shares in partnerships or unlisted companies and at least 10 % of liquidities (deposits, cash assets, liquid financial instruments)