RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

ARRÊT N°

N° RG 24/02619 – N° Portalis DBVH-V-B7I-JJEQ

CRL/DO

POLE SOCIAL DU TJ D’AVIGNON

19 juin 2024

RG :19/01166

[Y]

C/

CPAM DE VAUCLUSE

Grosse délivrée le 18 SEPTEMBRE 2025 à :

— M^e MENVIELLE

— CPAM

COUR D’APPEL DE NÎMES

CHAMBRE CIVILE

5e chambre Pole social

ARRÊT DU 18 SEPTEMBRE 2025

Décision déférée à la Cour : Jugement du Pole social du TJ d’avignon en date du 19 Juin 2024, N°19/01166

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :

M^me Catherine REYTER LEVIS, Conseillère, a entendu les plaidoiries en application de l’article 805 du code de procédure civile, sans opposition des avocats, et en a rendu compte à la cour lors de son délibéré.

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

M. Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président

Madame Evelyne MARTIN, Conseillère

M^me Catherine REYTER LEVIS, Conseillère

GREFFIER :

Madame Delphine OLLMANN, Greffière, lors des débats et du prononcé de la décision.

DÉBATS :

A l’audience publique du 06 Mai 2025, où l’affaire a été mise en délibéré au 18 Septembre 2025.

Les parties ont été avisées que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d’appel.

APPELANT :

Monsieur [Z] [Y]

né le 01 Octobre 1969 à [Localité 9] (Algérie)

[Adresse 1]

[Localité 5]

Représenté par M^e Sylvie MENVIELLE, avocat au barreau D’AVIGNON

INTIMÉE :

CPAM DE VAUCLUSE

[Adresse 2]

[Localité 4]

Représentée par M. [S] en vertu d’un pouvoir spécial

ARRÊT :

Arrêt contradictoire, prononcé publiquement et signé par M. Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, le 18 Septembre 2025, par mise à disposition au greffe de la cour.

FAITS, PROCÉDURE, MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

Le 19 novembre 2018, la caisse primaire d’assurance maladie de Vaucluse a notifié à M. [Z] [Y] un indu d’un montant de 20.616,53 euros relatif à des indemnités journalières versées pendant les périodes du 19 septembre au 03 décembre 2016 et du 20 juillet 2017 au 09 février 2018 au motif que :

'Nous avons constaté que vous n’aviez, durant cette période, pas respecté votre obligation de vous abstenir de toute activité non autorisée, précisée à l’article L 323-6 du code de la sécurité sociale . En l’occurrence, la construction d’une maison.

En effet cette activité non autorisée durant votre indemnisation vous a malgré tout permis un enrichissement personnel (construction de votre maison individuelle et économie de main d’oeuvre ).

De plus, vous avez fait une fausse déclaration en indiquant à l’agent enquêteur lors de votre audition, que votre épouse faisait les achats de matériaux de construction alors que c’est vous en personne qui vous présentiez dans les différentes enseignes spécialisées dans le bâtiment et travaux publics. Ces informations ont été mises en évidence lors d’une enquête administrative.'

Contestant cette décision, M. [Z] [Y] a saisi la commission de recours amiable de la caisse laquelle, en sa séance du 07 août 2019, a maintenu l’indu de 20.616,53 euros.

Par requête du 11 septembre 2019, M. [Y] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Avignon d’un recours à l’encontre de cette décision de la commission de recours amiable, enregistré sous le RG N°19/01166.

Le 23 août 2019, la Caisse Primaire d’assurance maladie de Vaucluse a notifié à M. [Z] [Y] une mise en demeure d’avoir à régler la somme précitée.

Contestant cette décision, M. [Y] a saisi la commission de recours amiable, laquelle a confirmé l’indu de 20.616,53 euros lors de sa séance du 10 juin 2020.

Par requête du 22 juin 2020, M. [Y] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Avignon d’un recours à l’encontre de cette décision de la commission de recours amiable, enregistré sous le RG N°20/00600.

Par ordonnance du 24 mai 2023, le tribunal a ordonné la jonction des affaires enrôlées sous les RG N° 20/00600 et N° 19/01166 et a dit que l’affaire est désormais inscrite sous le seul RG N° 19/01166.

Par jugement en date du 19 juin 2024, le pôle social du tribunal judiciaire d’Avignon a :

— débouté M. [Z] [Y] de sa demande de jonction devenue sans objet ;

— condamné M. [Z] [Y] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de Vaucluse la somme de 20.616,53 euros correspondant aux sommes indûment servies pendant les périodes du 19 septembre au 03 décembre 2016 et du 20 juillet 2017 au 09 février 2018 ;

— débouté M. [Z] [Y] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— condamné M. [Z] [Y] à payer à la Caisse Primaire d’assurance maladie de Vaucluse la somme de 500,00 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— condamné M. [Z] [Y] aux dépens de l’instance.

Par acte du 1er août 2024, M. [Z] [Y] a régulièrement interjeté appel de cette décision dont la date de notification à l’appelant ne figure pas au dossier de la cour. Enregistrée sous le numéro RG 24 02619, l’examen de cette affaire a été appelé à l’audience du 6 mai 2025.

Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l’audience, M. [Z] [Y] demande à la cour de :

— le juger recevable et bien-fondé en son appel ;

— infirmer le jugement déféré en ce qu’il a :

— Condamné Monsieur [Z] [Y] à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Vaucluse la somme de 20.616,53€ correspondant aux sommes indûment servies entre les périodes du 19.09 au 03.12.2016 et du 20.07.2017 au 09.02.2018.

— Débouté Monsieur [Z] [Y] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

— Condamné Monsieur [Z] [Y] à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Vaucluse la somme de 500€ au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

— Condamné Monsieur [Z] [Y] aux entiers dépens.

— juger qu’il n’a pas violé les dispositions de l’article L.323-6 du Code de la Sécurité Sociale, modifié par la Loi n° 2006-1640 du 21.12.2006.

— juger qu’il n’exerçait aucune activité non autorisée précisée par l’article L.623-6 du Code de la Sécurité Sociale, et notamment, en l’espèce, la construction d’une maison.

— rejeter la demande de remboursement de la somme de 20.616,53 euros présentée par la Caisse Primaire d’assurance maladie,

— débouter la Caisse Primaire d’assurance maladie de toutes demandes, fins et conclusions contraires,

— condamner la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Vaucluse à lui payer la somme de 3.500 euros au visa des dispositions de l’article 700 du Code de Procédure Civile.

— condamner la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Vaucluse aux entiers dépens.

Au soutien de ses demandes, M. [Z] [Y] indique que :

— il était chauffeur routier et a été victime d’un accident de travail qui est à l’origine de son premier arrêt de travail du 19 septembre au 3 décembre 2016, avec des lésions au dos, il a ensuite repris son travail avec un protocole de soins, notamment des infiltrations,

— il a ensuite été de nouveau en arrêt de travail en lien avec cet accident du travail du 20 juillet 2017 au 9 février 2018,

— il a fait l’objet de plusieurs contrôles et le médecin de la Caisse Primaire d’assurance maladie a toujours validé ses arrêts,

— il n’a obtenu le permis de construire de sa maison que le 9 janvier 2017 et ne pouvait donc la construire pendant son premier arrêt de travail, et lors du contrôle le 2 février 2018, il résidait déjà dans sa maison, laquelle n’était pas sa 'future’ maison comme retenu par l’agent enquêteur mais sa résidence principale,

— son médecin l’autorisait à signer des papiers administratifs pendant son arrêt de travail,

— la notion d’activité autorisée ne doit pas se confondre avec les actes de la vie courante,

— l’origine du contrôle est une dénonciation mensongère à prendre avec la plus grande circonspection, de même que les appréciations personnelles du l’agent enquêteur,

— il n’a jamais reconnu être 'en train de construire sa maison mais qu’il était aux côtés du maçon lequel intervenait à son domicile et en lui faisant part de ses observations',

— les factures produites par la Caisse Primaire d’assurance maladie ne présument en rien de sa présence sur les lieux d’achat,

— il subit une pathologie lourde et invalidante qui a nécessité une adaptation de son poste et des soins médicaux lourds, il dénie toute activité non autorisée lui ayant procuré un enrichissement personnel.

— la Caisse Primaire d’assurance maladie ne rapporte pas la preuve qu’il était en situation de construction de sa maison, et n’établit pas l’enrichissement personnel.

Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l’audience, la Caisse Primaire d’assurance maladie de Vaucluse demande à la cour de :

— confirmer en toutes ses dispositions le jugement rendu le 19 juin 2024, par le Tribunal Judiciaire d’Avignon ' Pôle Social, et donc :

— rejeter l’ensemble des demandes formulées par M. [Z] [Y];

— condamner M. [Z] [Y] à lui rembourser la somme de 20 616.53 euros ;

— condamner M. [Z] [Y] au paiement de 500 euros au titre de l’article 700 code de procédure civile .

Au soutien de ses demandes, la Caisse Primaire d’assurance maladie de Vaucluse fait valoir que :

— la jurisprudence est extrêmement rigoureuse dans l’application de la notion d’activité non autorisée, et rappelle de manière constante que les activités qui en sont pas expressement autorisées sont interdites, et c’est à l’assuré bénéficiaire d’indemnités journalières de rapporter la preuve que l’activité qu’il a exercée était autorisée,

— les constats effectués par l’agent enquêteur et les contradictions dans les réponses apportées par M. [Z] [Y] aux questions posées par celui-ci établissent qu’il se livrait à une activité non autorisée au moment de son contrôle,

— en outre, il est établi qu’il a effectué des retraits bancaires en dehors des heures de sortie autorisées,

— en tout état de cause, M. [Z] [Y] a reconnu avoir participé au chantier dans la mesure où il s’y rendait quotidiennement pour vérifier l’avancée des travaux, et ce alors même qu’il était en arrêt de travail indemnisé,

— le remboursement d’indu n’est pas une sanction de sorte qu’elle est exclusive de tout contrôle de l’adéquation du montant des sommes dues à la gravité des manquements de l’assuré.

Pour un plus ample exposé des faits et de la procédure, ainsi que des prétentions et moyens des parties, il convient de se référer à leurs écritures déposées et soutenues à l’audience.

MOTIFS

L’article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, dispose que « Le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’obligation pour le bénéficiaire :

1) D’observer les prescriptions du praticien ;

2) De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l’article L. 315-2 ;

3) De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d’Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;

4) De s’abstenir de toute activité non autorisée ;

5) D’informer sans délai la caisse de toute reprise d’activité intervenant avant l’écoulement du délai de l’arrêt de travail.

En cas d’inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l’article L. 133-4-1.

En outre, si l’activité mentionnée au 4) a donné lieu à une rémunération, à des revenus professionnels ou à des gain, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l’article L 114-17-1. »

Ainsi, l’assuré ne peut exercer pendant l’arrêt de travail aucune activité, de quelle que nature qu’elle soit. Cette interdiction s’entend de toute activité, quelle soit rémunérée ou bénévole, domestique ou ludique, et ce même pendant les heures de sortie autorisées, sans qu’il soit nécessaire d’établir la volonté de fraude de l’assuré.

Par exception, le médecin prescripteur de l’arrêt de travail peut autoriser l’assuré à exercer certaines activités compatibles avec son état de santé. Cette autorisation doit néanmoins être expresse et préalable. Elle ne peut par exemple se déduire d’une invitation du médecin à la poursuite par le patient de ses activités sportives, au motif que l’activité physique participait à l’action thérapeutique de l’assuré.

Il appartient à l’assuré d’apporter la preuve qu’il bénéficie d’une autorisation expresse et préalable du médecin prescripteur pour exercer une activité particulière.

Enfin, la Cour de cassation juge de manière constante que :'l’attribution et le service des indemnités journalières à l’assuré ou à la victime d’un accident du travail se trouvant dans l’incapacité physique constatée par le médecin traitant de poursuivre ou de reprendre le travail sont subordonnés au respect par l’intéressé des obligations limitativement énumérées à l’article L. 323-6 du code de la sécurité sociale'.

En l’espèce, la Caisse Primaire d’assurance maladie fonde sa demande de paiement d’indu d’indemnités journalières pour un montant de 20.616,53 euros sur un rapport d’enquête effectué par un de ses agents assermentés, aux termes duquel il est reproché à M. [Z] [Y] d’avoir exercé une activité non autorisée pendant son arrêt de travail, soit la construction de sa maison.

Parmi les éléments recueillis au cours de l’enquête, initiée suite à une dénonciation anonyme, il apparaît que :

— le 2 février 2018, l’agent enquêteur a réalisé un contrôle de présentéisme au domicile de l’assuré, [Adresse 1] à [Localité 12], au cours duquel il a été constaté que la maison de l’assuré, n’était pas terminée et se trouvait toujours en chantier, et plus précisément celui indique ' J’ai aperçu à l’intérieur de la maison devant une grande baie vitrée deux hommes accroupis et penchés en avant. Un des deux individus est sorti de la maison et s’est approché pour me questionner, je me suis présenté en l’informant de la raison de ma venue, ce dernier m’a indiqué être Monsieur [Y] [Z] et soudainement s’est mis à boiter. Je lui ai demandé s’il était en train de construire sa maison, il m’a répondu par l’affirmative puis s’est rétracté en disant qu’il aidait le maçon',

— l’exercice du droit de communication bancaire auprès des banques de l’assuré a mis en évidence ' de très nombreux achats de matériaux auprès de divers fournisseurs ([13], [11], [8], [6], [14] etc')' et 'Plusieurs retraits aux guichets automatiques en dehors des heures de sorties autorisées',

— la demande de permis de construire a été datée et signée le 26 septembre 2016 par M. [Z] [Y],

— lors de son audition du 6 septembre 2018, M. [Z] [Y] a notamment indiqué que :

— les virements et paiements réalisés entre septembre 2016 et janvier 2018 vers des sociétés de matériaux avaient pour objet l’achat du matériel de construction pour sa future maison. Il déclare que durant son arrêt de travail, c’était son épouse qui passait chez les fournisseurs pour compléter les commandes ou lui-même soit après avoir déposé ses filles à l’école ou aux alentours de 17 heures ; et que les fournitures étaient réceptionnées sur le chantier par son beau-frère, sauf en mars 2017 où il les a lui-même réceptionnées ,

— les importantes sommes d’argent retirées auprès de distributeurs automatiques de septembre 2016 à janvier 2018 étaient remises à son cousin lorsqu’il partait en Algérie, afin de régler les soins médicaux de sa soeur,

— la construction de sa maison a duré de février 2017 à fin juin 2017 puis dans un second temps il indique que la maison a été construite entre février 2017 et février 2018,

— des anciens collègues de travail l’ont aidé à construire sa maison, avant de déclarer qu’il n’avait pas construit sa maison, et que se sont ses collègues de travail qui ont travaillé sur le chantier ;

— les investigations auprès des fournisseurs de matériaux établissent que M. [Z] [Y] passait et payait lui-même les commandes et non son épouse comme il l’a déclaré au cours de son audition ( société [7]) et que c’est lui qui emportait les matériaux ( société [10] ).

Pour remettre en cause ces éléments qui établissent qu’il s’est livré à la construction de sa maison, a minima en se comportant en chef de chantier et notamment en procédant aux achats de matériaux, en suivant les travaux et en assurant une présence sur le chantier, M. [Z] [Y] explique :

— qu’il était autorisé à signer des papiers administratifs pendant son arrêt de travail, et produit en ce sens une attestation de son médecin traitant en date du 22 septembre 2018,

— que la réalité de ses lésions est établie et qu’il a vu ses arrêts de travail validés par le médecin conseil,

— que l’affirmation de l’agent enquêteur selon laquelle il était en train de travailler aux travaux de sa maison qu’il habitait lors du contrôle est mensongère,

— que contrairement à ce qu’indique l’agent enquêteur, il n’a jamais indiqué qu’il était en train de construire sa maison mais qu’il était aux côtés du maçon, lequel intervenait à son domicile et en lui faisant part de ses observations,

— que l’exploitation des factures de matériaux qu’il a acquis avec son épouse, ne permet nullement de considérer qu’il ait pu enfreindre la réglementation dès lors qu’elles ne présument en rien sa présence sur les lieux d’achat,

— les retraits effectués en dehors de ses horaires de sortie ne sont pas probants dès lors qu’il n’est pas démontré que c’est lui qui les a effectués.

Au soutien de ses affirmations, M. [Z] [Y] produit deux factures en date des 10 février et 5 juin 2017 émises par M. [K] [M] pour un 'Total HT’ de 10.000 euros, avec mention ' facture non soumise a la TVA', pour des travaux de ' carcasse habitation 100m²' et 'toiture fermette avec 1 rang de genoise'.

Force est constater que M. [Z] [Y] n’apporte aucun élément permettant d’objectiver les circonstances dans lesquelles sa maison d’habitation a été construite en à peine une année, étant au surplus observé que émises par M. [M] [K] dont le numéro Siret est [N° SIREN/SIRET 3] interrogent sur leur authenticité puisque selon la consultation des sites d’annonces légales, celui-ci n’a été immatriculé sous ce numéro qu’à compter du 2 mai 2018 soit plus d’un an après l’émission de la première facture.

Par ailleurs, il procède uniquement par affirmation pour remettre en cause les constatations de l’agent enquêteur lorsqu’il s’est présenté à son domicile et n’explique pas ses contradictions avec les renseignements recueillis lors de l’audition des fournisseurs de matériaux.

Enfin, il sera observé que contrairement à ce qui est soutenu par M. [Z] [Y], les démarches pour la construction de sa maison d’habitation ont été entreprises dès le début de son premier arrêt de travail avec le dépôt du permis de construire, sans qu’il ne soit apporté d’explications notamment sur qui a établi les plans, planifié les travaux, effectué les démarches, viabilisé le terrain,

En conséquence, c’est à juste titre et par des motifs pertinents auxquels il convient également de se référer que le premier juge a validé l’intégralité du montant de l’indu notifié à M. [Z] [Y] par la Caisse Primaire d’assurance maladie de Vaucluse.

La décision déférée sera confirmée.

PAR CES MOTIFS

La Cour, statuant publiquement, en matière de sécurité sociale, par arrêt contradictoire et en dernier ressort ;

Confirme en toutes ses dispositions le jugement rendu le 19 juin 2024 par le tribunal judiciaire d’Avignon – Contentieux de la protection sociale,

Condamne M. [Z] [Y] à verser à la Caisse Primaire d’assurance maladie de Vaucluse la somme de 500 euros par application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

Rejette les demandes plus amples ou contraires,

Condamne M. [Z] [Y] aux dépens de la procédure d’appel.

Arrêt signé par le président et par le greffier.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,