RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

ARRÊT N°

N° RG 23/01962 – N° Portalis DBVH-V-B7H-I3CL

POLE SOCIAL DU TJ D’AVIGNON

10 mai 2023

RG :19/00539

[C]

C/

CPAM DE VAUCLUSE

Grosse délivrée le 16 JANVIER 2025 à :

— M^e GAUTIER

— La CPAM

COUR D’APPEL DE NÎMES

CHAMBRE CIVILE

5e chambre Pole social

ARRÊT DU 16 JANVIER 2025

Décision déférée à la Cour : Jugement du Pole social du TJ d’AVIGNON en date du 10 Mai 2023, N°19/00539

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :

M. Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, a entendu les plaidoiries, en application de l’article 805 du code de procédure civile, sans opposition des avocats, et en a rendu compte à la cour lors de son délibéré.

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

M. Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président

M^me Catherine REYTER LEVIS, Conseillère

Madame Evelyne MARTIN, Conseillère

GREFFIER :

Monsieur Julian LAUNAY-BESTOSO, Greffier lors des débats et du Madame Delphine OLLMANN, Greffière lors prononcé de la décision.

DÉBATS :

A l’audience publique du 13 Novembre 2024, où l’affaire a été mise en délibéré au 16 Janvier 2025.

Les parties ont été avisées que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d’appel.

APPELANTE :

Madame [O] [C]

née le 10 Avril 1982 à [Localité 10] (26)

[Adresse 1]

[Localité 4]

Représentée par M^e Jean-louis GAUTIER de la SELARL GAUTIER 2 – AVOCATS ASSOCIES, avocat au barreau d’AVIGNON

INTIMÉE :

CPAM DE VAUCLUSE

[Adresse 2]

[Localité 3]

Représentée par M. [W] [N] en vertu d’un pouvoir général

ARRÊT :

Arrêt contradictoire, prononcé publiquement et signé par M. Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, le 16 Janvier 2025, par mise à disposition au greffe de la cour.

FAITS, PROCÉDURE, MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

Mme [O] [C] épouse [V] a bénéficié d’indemnités journalières au titre de plusieurs arrêts de travail sur la période allant du 16 août 2016 au 30 novembre 2018.

Par courrier recommandé en date du 19 novembre 2018, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Vaucluse a notifié à Mme [O] [V] un indu d’indemnités journalières fixé à la somme de 16 637,28 euros, concernant la période du 30 août 2016 au 17 novembre 2017.

Sur saisine de Mme [O] [V] du 15 décembre 2018, la commission de recours amiable (CRA) de la CPAM de Vaucluse, dans sa séance du 13 mars 2019 notifiée le 27 mars 2019, a confirmé le montant de l’indu.

Contestant cette décision, par requête reçue le 17 mai 2019, Mme [O] [V] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Avignon, lequel, par jugement du 10 mai 2023, a :

— condamné Mme [O] [C] à verser la somme de 16 637,28 euros à la CPAM de Vaucluse,

— débouté les parties de leurs autres demandes,

— condamné Mme [O] [C] aux entiers dépens.

Par déclaration par voie électronique adressée le 09 juin 2023, Mme [O] [V] a régulièrement interjeté appel de cette décision.

Par conclusions écrites, déposées et développées oralement à l’audience, Mme [O] [V] demande à la cour de :

— juger son appel recevable et bien fondé,

— infirmer le jugement rendu par le tribunal judiciaire d’Avignon le 10 mai 2023 en l’ensemble de ses dispositions,

Dès lors, statuant à nouveau :

— annuler la décision de la commission de recours amiable en date du 27 mars 2019,

— débouter la CPAM de vaucluse de sa prétention à recevoir la restitution de la somme de 404,80 euros au titre de la période du 24/07/2017 au 10/08/2017 en tant que non fondée du fait d’un séjour au Pérou autorisé n’ayant pas donné lieu au versement des indemnités journalières,

— débouter la CPAM de Vaucluse de sa demande de remboursement de 1700,16 euros au titre des indemnités journalières versées sur la période du 21/12/2016 au 31/01/2017 en tant que dépourvue de fondement,

— fixer à la somme de 1416,80 euros le montant des indemnités journalières qu’elle devra restituer à la CPAM de Vaucluse au titre des séjours passés en Égypte du 10/12/2016 au 21/12/2016, à [Localité 8] et [Localité 7] du 23/12/2016 au 24/12/2016 dans les Alpes-Maritimes, à [Localité 9] du 11/03/2017 au 19/03/2017 dans les Hautes-Alpes, à [Localité 5] du 10/05/2017 au 11/05/2017 dans l’Ain et à [Localité 6] du 03/07/2017 au 10/07/2017 dans l’Hérault,

— rejeter toutes autres demandes plus amples ou contraires de la CPAM de Vaucluse.

Mme [O] [V] soutient que :

Concernant les séjours effectués hors département :

* sur le voyage en Égypte du 10/12/2016 au 21/12/2016 :

— elle admet ne pas avoir fait de demande d’autorisation de sortie du territoire en vue de ce voyage et reconnaît devoir restituer la somme de 566,72 euros,

* sur le voyage au Pérou du 24/07/2017 au 10/08/2017 :

— si la CPAM de Vaucluse reconnaît son erreur au titre de cette période et ne réclame pas d’indu, le tableau des anomalies mentionne cependant, dans la colonne 'montant du préjudice', pour la période du 19/07/2017 au 01/08/2017: 202,40 euros et pour la période du 02/08/2017 au 15/08/2017 : 202,40 euros ; cette demande de répétition de la CPAM pour la somme de 404,80 euros est dépourvue de fondement dès lors qu’elle a obtenu l’autorisation pour se rendre au Pérou et n’a pas perçu d’indemnité du fait de l’absence de convention avec ce pays,

* sur le départ à l’étranger du 21/12/2016 au 31/01/2017 :

— la CPAM admet qu’une erreur de plume affecte le tableau des anomalies concernant cette période, mais estime que de nombreux départs hors circonscription ont été effectués sur cette période, de sorte que l’indu est justifié; elle n’apporte aucune preuve de ses départs hors circonscription durant cette période ;

* sur les séjours hors de la circonscription de la CPAM :

— elle reconnaît devoir restituer les indemnités journalières perçues durant ses séjours : à [Localité 8] et [Localité 7] du 23/12/2016 au 24/12/2016, à [Localité 9] du 11/03/2017 au 19/03/2017, à [Localité 5] du 10/05/2017 au 11/05/2017, à [Localité 6] du 03/07/2017 au 10/07/2017, soit la somme de 850,08 euros ;

Concernant les sorties hors circonscription pendant l’ensemble de ses arrêts de travail :

— la CPAM de Vaucluse n’a pas fait une application circonstanciée de l’article 37 du règlement intérieur des CPAM,

— elle s’est déplacée sur plusieurs départements en raison de sa situation géographique,

— ses déplacements hors circonscription n’étaient que des déplacements ponctuels,

— l’autorisation de déplacement ne doit être sollicitée que pour des séjours hors département,

— en retenant pour chaque déplacement effectué dans la journée dans un département situé à proximité de son domicile, qu’elle avait quitté le département, comme si elle avait séjourné hors du département de Vaucluse, la CRA s’est livrée à une appréciation inexacte des faits et a fait une mauvaise application de l’article 37 du règlement intérieur,

— s’il est exact que les formulaires qu’elle verse n’ont pas de valeur normative, il n’en demeure pas moins que ces formulaires rendent compte d’une application différenciée des dispositions de l’article 37 du règlement intérieur,

— les premiers juges ont commis une erreur de droit en ignorant la pratique des caisses concernant l’article 37 du règlement intérieur.

Par conclusions écrites, déposées et développées oralement à l’audience, la CPAM de Vaucluse demande à la cour de :

— confirmer le jugement rendu par le tribunal judiciaire d’Avignon – pôle social le 10 mai 2023,

— rejeter l’ensemble des demandes formulées par Mme [O] [C],

— condamner Mme [O] [C] à lui rembourser la somme de 16 637.28 euros.

L’organisme fait valoir que :

Concernant le voyage en Égypte du 10/12/2016 au 21/12/2016 : Mme [V] reconnaît désormais les faits, il en sera pris acte ;

Concernant le départ au Pérou du 24/07/2017 au 10/08/2017 :

— Mme [V] prétend, à tort, que la somme de 404,80 euros est réclamée au titre du voyage au Pérou,

— le tableau des anomalies accompagnant la notification de payer du 19 novembre 2018 ne fait pas mention d’une période indue du 24/07/2017 au 10/08/2017,

— aucun indu n’est donc dû pour cette période ;

Concernant les autres départs hors circonscription :

— du 30/08/2016 au 17/01/2017, Mme [V] est sortie, sans autorisation, de son département de résidence (Vaucluse) pour se rendre à de multiples reprises (119 départs) dans d’autres départements (Bouches-du-Rhône, Rhône, Alpes-Maritimes, Hautes-Alpes, l’Ain, l’Hérault),

— l’étude des relevés de compte permet de constater que l’assurée sortait du département principalement pour y effectuer des achats et non pour des rendez-vous médicaux,

— elle admet qu’une erreur de plume affecte le tableau des anomalies concernant la période du 01/01/2017 au 31/01/2017 : Mme [V] n’est pas partie à l’étranger durant cette période mais a effectué des nombreux départs hors circonscription, de sorte que l’indu est bel et bien légitimé sur cette période,

— contrairement à ce que soutient l’assurée, il importe peu que la durée du déplacement ait été limitée dans le temps, toute sortie hors du département, doit faire l’objet d’une autorisation,

— Mme [V] soutient que l’autorisation doit être sollicitée uniquement pour les séjours 'hors département’ et se prévaut du formulaire de demande d’autorisation de la CPAM du Loire et de la Moselle, or ces formulaires n’ont pas de valeur légale à la différence des dispositions de l’article 37 du règlement intérieur des CPAM,

— l’argument de l’assurée selon lequel elle n’a pas volontairement méconnu les obligations qui lui incombaient est mensonger ; Mme [V] n’ignorait pas qu’il était nécessaire d’obtenir une autorisation de la caisse pour quitter son département de résidence et elle ne justifie pas d’un état de santé qui ne lui permettait pas d’appréhender correctement la situation,

— l’indu notifié à Mme [V] est pleinement justifié et n’est pas, contrairement à ce que prétend l’assurée, excessif compte tenu de ses agissements répétés.

Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure et des moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures déposées et soutenues oralement lors de l’audience.

L’affaire a été fixée à l’audience du 13 novembre 2024.

MOTIFS

La CPAM de Vaucluse reproche à Mme [O] [V] d’avoir effectué des départs hors circonscription et des départs à l’étranger sans son autorisation préalable durant la période de son arrêt maladie du 16 août 2016 au 30 novembre 2018.

Mme [O] [V] soutient au visa des articles L.323-6 du code de la sécurité sociale et 37, alinéa 9, du règlement intérieur modèle provisoire des caisses primaires d’assurance maladie pour le service des prestations, annexé à l’arrêté du 19 juin 1947, que les départs hors circonscription qui lui sont reprochés ne sont que des déplacements ponctuels hors département suivis d’un retour à son domicile dans la même journée, lesquels ne nécessitent pas d’autorisation préalable de la Caisse, et que cette autorisation ne doit être sollicitée que pour des séjours hors département.

Elle explique que 'l’article L.323-6 du code de la sécurité sociale ne pose pas explicitement l’interdiction d’une sortie ponctuelle hors département dans la journée, l’interdiction est déduite de l’obligation de s’abstenir de toute activité non autorisée. Quant à l’article 37 du règlement intérieur des CPAM, s’il énonce que 'Durant la maladie, le malade ne doit pas quitter la circonscription de la section ou du correspondant de la caisse à laquelle il est rattaché, sans autorisation préalable de la caisse', la précision qui suit selon laquelle 'La caisse peut autoriser le déplacement du malade, pour une durée indéterminée, si le médecin traitant l’ordonne dans un but thérapeutique ou par convenance personnelle justifiée du malade et après avis du médecin conseil. ' renvoie bien à la notion de séjour'.

La cour constate que par arrêt du 06 juin 2024 (pourvoi n° 21-22.162), la Cour de cassation, deuxième chambre civile, a renvoyé au Conseil d’État la question préjudicielle relative à l’appréciation de la légalité de l’article 37, alinéa 9, du règlement intérieur modèle provisoire des caisses primaires d’assurance maladie pour le service des prestations, annexé à l’arrêté du 19 juin 1947, modifié.

Dans ces conditions, il convient de surseoir à statuer dans l’attente de la décision du Conseil d’Etat.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement, en matière de sécurité sociale, par arrêt contradictoire et en dernier ressort ;

Constate que le Conseil d’Etat a été saisi le 06 juin 2024 de la légalité de l’article 37, alinéa 9, du règlement intérieur modèle provisoire des caisses primaires d’assurance maladie pour le service des prestations, annexé à l’arrêté du 19 juin 1947,

Sursoit à statuer dans l’attente de la décision du Conseil d’Etat sur la légalité de ce texte,

Renvoie l’affaire et les parties à l’audience du 18 juin 2025 à 14h00 et dit que la notification du présent arrêt vaut convocation,

Réserve pour le surplus.

Arrêt signé par le président et par la greffière.

LE GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT