N° 99

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Copie exécutoire délivrée à M^e QUINQUIS et à la CPS

le 14 mars 2025

REPUBLIQUE FRANCAISE

COUR D’APPEL DE PAPEETE

Chambre Civile

Audience du 13 mars 2025

N° RG 24/00130 – N° Portalis DBWE-V-B7I-VZX ;

Décision déférée à la cour : jugement n° 20, RG n° 22/00314 du 29 janvier 2024 rendu par la 2ème chambre du tribunal civil de première instance de Papeete ;

Sur appel formé par requête déposée et enregistrée au greffe de la cour d’appel le 4 avril 2024 ;

Appelante :

La [4], prise en la personne de son représentant légal, dont le siège est sis [Adresse 2] ;

ayant conclu ;

Intimée :

[P] [I], née le 24 Août 1981 à [Localité 7], de nationalité Française, demeurant [Adresse 8] ;

Ayant pour avocat la Selarl [6], représentée par M^e Robin QUINQUIS, avocat au barreau de Papeete ;

Ordonnance de clôture du 14 novembre 2024 ;

Composition de la cour :

La cause a été débattue et plaidée en audience publique du 12 décembre 2024, devant M^me MARTINEZ, conseillère faisant fonction de présidente, M. RIPOLL et M^me SZKLARZ, conseillers qui ont délibéré conformément à la loi ;

Greffière lors des débats : M^me SUHAS-TEVERO ;

Arrêt contradictoire, prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 264 du code de procédure civile de Polynésie française ;

Signé par M^me MARTINEZ, présidente et par M^me SOUCHÉ, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par la magistrate signataire.

A R R E T,

EXPOSE DU LITIGE :

Mme [P] [I] est assistante de direction de la société [1] depuis 2010.

Le 14 juillet 2021, alors qu’elle était en vacances, sa fille [H] [N] a dû être évasanée vers la métropole pour un traitement urgent de chimiothérapie. Mme [I] l’a accompagnée en tant qu’accompagnateur agréé.

Mme [I] a été placée en arrêt maladie du 29 juillet au 4 août 2021 prolongé du 5 août au 31 octobre 2021 puis jusqu’au 31 janvier 2022 et enfin jusqu’au 31 mars 2023.

Elle a perçu les indemnités journalières à partir du 31ème jour d’absence jusqu’au 24 septembre 2021, date à laquelle la [5] lui a fait savoir que suite à l’avis de son médecin conseil, elle cessait la prise en charge des indemnités journalières. Le paiement des indemnités journalières a donc pris fin le 31 octobre 2021.

Par acte d’huissier de justice du 16 août 2022 et requête du 22 août 2022 Mme [I] saisissait le tribunal civil de première instance de Papeete lequel, par jugement du 29 janvier 2024 condamnait la [4] ([5]) à lui payer les indemnités journalières dues pour la période du 1er novembre 2021 au 31 mars 2022 et les sommes de 500 000 F CFP au titre de son préjudice moral et de 150 000 F CFP au titre de ses frais de procédure.

Par requête du 4 avril 2024, la CPS interjetait appel de la décision.

MOYENS ET PRETENTIONS DES PARTIES :

Par conclusions du 4 avril 2024, la CPS demande à la cour d’infirmer le jugement querellé, de débouter Mme [I] de toutes ses demandes et de la condamner aux dépens.

Elle fait valoir en substance qu’en application de l’article 5-3 de la délibération du 14 février 1974, lorsque l’assuré tombe inopinément malade hors du territoire, le droit aux prestations en espèces de l’assurance maladie et longue maladie est acquis à l’assuré exceptionnellement sur accord à posteriori de l’organisme de gestion après avis du médecin conseil. Il appartient à l’assuré de produire si nécessaire les justificatifs (compte rendu ou certificat médical en langue française).

Elle ajoute qu’ à défaut de s’abstenir de toute activité rémunérée ou non et quelle qu’en soit la nature l’assuré peut se voir supprimer le service des prestations en espèces, que dans le cas de Mme [I], celle ci a reconnu accompagner quotidiennement sa fille à ses séances de chimiothérapie de sorte qu’elle s’est livrée à une activité.

Elle expose que la maladie d’un enfant n’est pas de nature à justifier un arrêt de travail pour cause de maladie chez l’assuré dans le but de lui permettre d’accompagner l’enfant. Elle rappelle que du 1er au 19 novembre 2021 inclus, Mme [I] était en congés payés.

Par conclusions régulièrement notifiées le 5 juillet 2024, Mme [I] demande que le jugement soit confirmé en toutes ses dispositions et que la CPS soit condamnée à lui payer la somme de 400 000 F CFP au titre de ses frais de procédure.

Elle soutient essentiellement que la CPS a cessé brutalement de lui verser ses indemnités journalières à compter du 31 octobre 2021, qu’elle a pris des vacances jusqu’au 20 novembre 2021 mais a été privée de tout revenu par la suite.

Elle expose que le 1er décembre, elle a fait parvenir un certificat médical à la CPS en date du 12 novembre 2021, certificat dans lequel le médecin prescrit un arrêt de travail de longue durée pour deux motifs : 'elle doit impérativement être présente aux côtés de sa fille [H] [N] qui est suivie à Robert Debré depuis le 16 juillet 2021 pour une pathologie grave.

Elle souffre de ce fait de graves problèmes d’anxiété qui ne lui permettent pas à ce jour d’exercer la moindre activité professionnelle'.

Elle ajoute que la CPS qui lui avait reconnu le droit aux indemnités journalières a brusquement cessé de les verser sans que sa situation ait changé et sans fournir le moindre fondement légal à son revirement.

Elle expose que les visites quotidiennes de sa fille hospitalisée étaient en premier lieu nécessaires pour sa fille mais en second lieu autorisées par son médecin traitant.

Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure et des prétentions respectives des parties, la cour se réfère aux conclusions régulièrement notifiées par les parties.

L’ordonnance de clôture est intervenue le 14 novembre 2024

MOTIFS DE LA DÉCISION :

Sur la prise en charge par la [3] des indemnités journalières :

Mme [I] justifie avoir quitté la Polynésie française en tant qu’accompagnateur agréé pour accompagner sa fille mineure évasanée en France Métropolitaine pour y suivre des soins. La [5] a pris en charge les frais de transport de Mme [I].

Cette dernière a été placée en arrêt maladie du 29 juillet au 4 août 2021 prolongé du 5 août au 31 octobre 2021 puis jusqu’au 31 janvier 2022 et enfin jusqu’au 31 mars 2023.

Il résulte des articles 5 et suivants de la délibération du 14 février 1974 que lorsque les soins sont dispensés hors du territoire aux assurés, le droit aux prestations en espèces est acquis à l’assuré :

— lorsque l’arrêt de travail est consécutif à une évacuation sanitaire ou à une hospitalisation de l’assuré,

— sur accord préalable de l’organisme de gestion après avis du médecin conseil,

— exceptionnellement, sur accord à posteriori de l’organisme de gestion après avis du médecin conseil.

En l’espèce, l’avis initial du médecin conseil, que la CPS s’abstient de produire aux débats, était nécessairement favorable puisque l’intimée a bénéficié des indemnités journalières jusqu’au 31 octobre 2021.

La CPS a brusquement fait volte face alors que la situation médicale de l’assurée n’avait pas changé. Son médecin traitant ayant établi le certificat d’arrêt de travail note bien que Mme [I] soumise à un stress réactionnel est dans l’incapacité de faire face à une activité professionnelle. Il indique également que les visites régulières à sa fille mineure sont nécessaires.

Mme [I] était donc bien en arrêt de travail justifié et n’a effectué que les sorties autorisées par son médecin traitant.

Il appartenait à la CPS, si elle entendait contester cet arrêt de travail, d’organiser une expertise médicale.

La [3] ayant initialement accepté de prendre en charge les indemnités journalières de l’intimée et ne justifiant d’aucun motif légitime d’arrêt de cette prise en charge doit être condamnée à payer les indemnités journalières à compter du 20 novembre 2021, date de la fin des vacances de Mme [I] au 31 mars 2022.

Sur la demande de dommages et intérêts :

En revenant brutalement sur son accord initial et en privant Mme [I] de tout revenu alors que cette dernière avait à faire face à des charges accrues par la maladie de sa fille mineure et qu’elle avait fourni un certificat d’arrêt de travail stipulant expressément qu’elle devait rendre visite à sa fille ce qui constitue des sorties autorisées, la [3] a commis une faute justifiant l’octroi de dommages et intérêts à hauteur de la somme de 500 000 F CFP.

Sur les dépens et l’article 407 du code de procédure civile :

La [3] qui succombe doit être condamnée aux dépens.

L’équité commande d’allouer à Mme [I] la somme de 200 000 F CFP par application de l’article 407 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :

La cour, statuant publiquement, contradictoirement et en dernier ressort ;

Confirme le jugement du tribunal civil de première instance de Papeete en date du 29 janvier 2024 sauf en ce qu’il a dit que la [4] devait payer à Mme [P] [I] les indemnités journalières pour la période du 1er novembre 2021 au 31 mars 2022 ;

Statuant à nouveau de ce seul chef infirmé ;

Condamne la [4] à payer à Mme [P] [I] les indemnités journalières du 20 novembre 2021 au 31 mars 2022 ;

Y ajoutant ;

Condamne la [4] payer à Mme [P] [I] la somme de 200 000 F CFP en application de l’article 407 du code de procédure civile ;

Condamne la [4] aux dépens d’appel.

Prononcé à [Localité 7], le 13 mars 2025.

La greffière, La présidente,

Signé : I. SOUCHÉ Signé : I. MARTINEZ