COUR D’APPEL DE NÎMES

TRIBUNAL JUDICIAIRE D’AVIGNON

N° RG 23/00598 – N° Portalis DB3F-W-B7H-JPJL

Minute N° : 25/30

CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE

JUGEMENT DU 09 Janvier 2025

DEMANDEUR

Madame [F] [N]

13 AVENUE JEAN XXII

84000 AVIGNON

représentée par M^e Frédéric TORT, avocat au barreau d’AVIGNON

DEFENDEUR

MGEN, prise en la personne de son représentant légal en exercice, dont le siège est , 3 Square Max Hymans, 75748 PARIS et ayant son éablissement sis 480 rue du Bon vent, 84000 Avignon,

non comparante, ni représentée

PARTIES INTERVENANTES :

CPAM HD VAUCLUSE, prise en la personne de son représentant légal en exercice, dont le siège est ,

Service Juridique et Fraude

TSA 99998

84000 AVIGNON

non comparante, ni représentée

dispensé de comparution

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Madame Florence DELORD, Magistrate honoraire, Présidente,

Monsieur [L] [E], assesseur employeur,

Monsieur [M] [O], assesseur salarié,

assistés de Madame Angélique VINCENT-VIRY, greffière,

DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE

Audience publique du 28 Novembre 2024

JUGEMENT :

A l’audience publique du 28 Novembre 2024 , après débats, l’affaire a été mise en délibéré, avis a été donné aux parties par le tribunal que le jugement sera prononcé à la date du 09 Janvier 2025 par la mise à disposition au greffe, Réputé contradictoire, en premier ressort.

_______________________

Copie exécutoire délivrée à : MGEN

Copie certifiée conforme délivrée aux parties le : 13/01/2025

Par lettre postée le 24 juillet 2023, Mme [N] a saisi le pôle social pour contester la décision de la commission médicale de recours amiable du 17 juillet 2023

ayant confirmé la décision de la MGEN datée du 29 mars 2023 lui ayant refusé la prolongation de l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée Hors liste (ALD-HL) concernant sa double pathologie oculaire.

Par ses dernières conclusions développées à l’audience du 18 novembre 2024, elle a demandé au tribunal d’annuler la décision du 18 avril 2023 (sic), de dire que la commission médicale de recours amiable s’est fondée sur un critère illégal, de dire que ses affections oculaires sont exonérantes et de condamner solidairement la MGEN et la CPAM à lui payer les sommes de 1480 euros au titre des actes thérapeutiques et de 517 euros de frais de transport, tous frais restés à sa charge depuis la décision de refus, outre les frais d’actes à venir, ainsi que la somme de 800 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Ayant demandé à être dispensée de se présenter à l’audience et se référant à ses conclusions déposées et communiquées avant l’audience, la caisse primaire d’assurance maladie, faisant valoir que la MGEN et sa commission médicale avaient fait une juste application des textes concernant les critères justifiant une exonération du ticket modérateur, a demandé au tribunal de rejeter le recours. Subsidiairement, la caisse a estimé qu’en cas de doute médical, il conviendrait d’ordonner une expertise médicale.

La MGEN régulièrement convoquée par lettre recommandée avec avis de réception reçu le 27 mai 2024 ne s’est pas présentée à l’audience ni personne en son nom.

MOTIFS DE LA DECISION

La décision du 18 avril 2023 lui accordait la reconnaissance de l’ALD pour l’oeil gauche ; pour être exonérante, cette pathologie doit répondre à au moins trois des cinq critères énumérés par une circulaire dont les termes ont été repris par les organismes sociaux et par la commission médicale de recours amiable.

Le critère faisant défaut, comme l’a souligné la commission est relatif à la notion de « traitement particulièrement coûteux au sens de la circulaire du 8 octobre 2009 ».

Ne restaient donc valables que deux critères (gravité de la maladie et longueur supérieure à six mois du traitement), ce qui est insuffisant pour admettre une exonération du ticket modérateur.

Le contentieux ne concerne donc pas une difficulté d’ordre médical puisque le critère retenu par la commission est relatif à la notion de « traitement particulièrement coûteux au sens de la circulaire du 8 octobre 2009 » : les membres de la commission ont rappelé que la prestation consistant en des injections est remboursée à 100% par l’organisme social et que dès lors le « panier de soins » n’est pas « particulièrement coûteux, ce qui motive le refus ».

Contrairement à ce que soutient Mme [N], ce critère est parfaitement légal et les décisions de la caisse (mars 2023 et non avril 2023) et de la commission n’encourent aucune annulation.

Par ailleurs, elle ne conteste pas le remboursement des injections à 100%.

Elle ne communique aucun document qui viendrait contredire les avis des médecins (médecin conseil et membres de la commission médicale de recours amiable) qui disposaient de son entier dossier médical et administratif.

Les sommes réclamées viennent confirmer que le traitement n’est pas particulièrement coûteux, du fait de la prise en charge des injections, le transport entre Avignon et Paris étant pris en charge à 65%.

Le tribunal rejette le recours et les demandes de Mme [N].

PAR CES MOTIFS

Le tribunal statuant par jugement réputé contradictoire et en premier ressort,

Déboute [N] de ses demandes d’annulation des décisions de la MGEN et de la commission médicale de recours amiable,

Dit que Mme [N] ne peut pas bénéficier de l’exonération du ticket modérateur pour ses pathologies oculaires,

Déboute Mme [N] de toutes ses demandes,

Déclare le présent jugement opposable à la MGEN,

Condamne Mme [N] aux dépens (article 696 du code de procédure civile).

Le présent jugement a été signé par Madame DELORD, Présidente, et par Madame VINCENT VIRY, greffière

LA GREFFIERE LA PRÉSIDENTE