TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE MULHOUSE

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B.P. 3009

21, Avenue Robert Schuman

68061 MULHOUSE CEDEX

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Pôle Social

MINUTE n°

N° RG 24/00001 – N° Portalis DB2G-W-B7H-ISTK

kt

République Française

Au Nom du Peuple Français

JUGEMENT

DU 20 JANVIER 2025

Dans la procédure introduite par :

Madame [L] [F]

demeurant 10 rue Neppert – 68100 MULHOUSE

comparante

— partie demanderesse -

A l’encontre de :

CPAM DU HAUT RHIN

dont le siège social est sis 19 Boulevard du Champs de Mars – 68022 COLMAR

non comparante, dispnsée de comparution

— partie défenderesse -

Le Tribunal composé de :

Président : Valérie COLLIGNON, Première Vice-Présidente

Assesseur : Laurence BORREL, Représentante des employeurs et travailleurs indépendants

Assesseur : Jean-Pierre BARTH, Représentant des salariés

Greffiers : Kairan TABIB, Greffière, le jour des débats et Emilie ABAD, Greffière, le jour du délibéré

Jugement contradictoire en premier ressort

Après avoir à l’audience publique du 28 novembre 2024, entendu les avocats des parties en leurs conclusions et plaidoiries, et en avoir délibéré conformément à la loi, statuant comme suit, par jugement mis à disposition au greffe ce jour :

EXPOSE DU LITIGE

Madame [L] [F], atteinte de pathologies au niveau de la colonne vertébrale, a demandé à bénéficier de l’exonération du ticket modérateur pour ces affections.

Le 22 septembre 2023, la Caisse primaire d’assurance maladie du Haut-Rhin (ci-après CPAM du Haut-Rhin) a refusé la prise en charge à 100% au titre de ses affections.

Par courrier daté du 6 octobre 2023, Madame [L] [F] a saisi la commission médicale de recours amiable (CMRA) afin de contester le refus de la CPAM du Haut-Rhin du 22 septembre 2023.

Lors de sa séance du 30 novembre 2023, la CMRA a confirmé la décision du 22 septembre 2023 de la CPAM du Haut-Rhin de refuser de prendre en charge l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection de longue durée hors liste.

Le 7 décembre 2023, cette décision a été notifiée à Madame [L] [F].

Le 22 décembre 2023, par lettre recommandée avec accusé de réception Madame [L] [F] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Mulhouse en contestation de la décision de la commission de recours amiable.

L’affaire a été appelée à l’audience du 28 novembre 2024 à laquelle, à défaut de conciliation possible elle a été plaidée.

Madame [L] [F], régulièrement convoquée et comparante reprend les termes de sa requête initiale datée du 18 décembre 2023, dans laquelle elle demande à bénéficier de l’exonération du tocket modérateur au titre de l’ALD.

A l’audience, Madame [L] [F] indique qu’elle suit un traitement comprenant de la morphine depuis un an et demi. Elle a des séances de kinésithérapie tous les deux jours. Elle déclare avoir été préparatrice de commande. Elle affirme que son dossier concernant la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé a été accepté par la maison départementale des personnes handicapées (MDPH). Elle souhaiterait reprendre un emploi mais elle ne peut pas le faire.

La Caisse primaire d’assurance maladie du Haut-Rhin, dispensée de comparaître, a repris ses conclusions du 26 novembre 2024 dans lesquelles elle demande à la juridiction de :

— Confirmer le bien-fondé de la décision de la Caisse de refus d’exonération du ticket modérateur au titre d’une ALD « Hors Liste » notifiée à Madame [L] [F] en date du 22 septembre 2023 ;

— Débouter Madame [L] [F] de toutes ses demandes.

Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure, des prétentions et moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures oralement reprises à l’audience conformément à l’article 455 du code de procédure civile.

Le litige étant de valeur indéterminée, il convient de statuer par jugement rendu en premier ressort.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la recevabilité du recours

La motivation des décisions prises par les autorités administratives et les organismes de sécurité sociale ainsi que les recours préalables mentionnés à l’article L.142-4 sont notifiés aux intéressés par tout moyen conférant date certaine à la notification.

En application de l’article R.142-1-A III du code de la sécurité sociale, s’il n’en est pas disposé autrement, le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. Ces délais ne sont opposables qu’à la condition d’avoir été mentionnés, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision contestée ou, en cas de décision implicite, dans l’accusé de réception de la demande.

En l’espèce, Madame [L] [F] a saisi la commission de recours amiable de la Caisse le 6 octobre 2023 en contestation de la décision du 22 septembre 2023.

Lors de sa séance du 30 novembre 2023, la CMRA a confirmé la décision du 22 septembre 2023 de la CPAM du Haut-Rhin.

Le 7 décembre 2023, cette décision a été notifiée à Madame [L] [F].

Le 22 décembre 2023, par lettre recommandée avec accusé de réception Madame [L] [F] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Mulhouse en contestation de la décision de la commission de recours amiable.

En conséquence, le recours présenté par Madame [L] [F] est régulier et doit être déclaré recevable.

Sur la demande d’exonération du ticket modérateur

En principe, les prestations servies par l’assurance maladie ne couvrent pas la totalité des dépenses de l’assuré dont la participation est appelée « ticket modérateur ».

Dans certains cas cependant, cette participation est supprimée, il y a ainsi « exonération du ticket modérateur ».

Il résulte des dispositions de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale que la participation de l’assuré, mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13, peut être limitée ou supprimée (exonération du ticket modérateur) dans certains cas, notamment :

« 1° Lorsque, à l’occasion d’une hospitalisation ou au cours d’une période de temps déterminée, la dépense demeurant à la charge de l’intéressé dépasse un certain montant ;

2° Lorsque l’état du bénéficiaire justifie la fourniture d’un appareil appartenant à une catégorie déterminée par ledit décret, pour les frais d’acquisition de l’appareil ;

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement couteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement couteuse ».

La circulaire du 8 octobre 2009 a précisé et proposé des critères de validation de ces deux conditions cumulatives, soit :

Pour l’affection grave, évolutive ou invalidante : l’existence soit d’un risque vital encouru, soit d’une morbidité évolutive ou soit d’une qualité de vie dégradée,

Pour le traitement particulièrement couteux : la réunion de trois des cinq critères du panier de soins, soit un traitement médicamenteux ou appareillage régulier (obligatoire), des hospitalisations, des actes techniques médicaux répétés, des actes biologiques répétés et des soins paramédicaux répétés.

A titre liminaire, il convient de rappeler qu’il n’est pas contesté que les affectations de Madame [L] [F] ne figurent pas sur ladite liste.

En l’espèce, Madame [L] [F] conteste la décision de la CMRA du 30 novembre 2023 qui lui a refusé l’octroi de l’ALD.

En effet, la CMRA a indiqué durant sa séance du 30 novembre 2023 que Madame [L] [F] n’était pas atteinte d’une affection grave caractérisée figurant sur la liste des 30 maladies prévues à l’article D 160-4 du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement couteuse.

Pour contester cette décision de la CMRA, Madame [L] [F] produit un certificat médical du Docteur [S] du 18 décembre 2023, qui est donc postérieur à la décision de la CMRA. Ce certificat du Docteur [S] indique que « l’état de santé (de Madame [L] [F]) est susceptible de persévérer dans le temps et nécessiter à mon sens la mise en place d’une affection de longue durée. »

De son côté, la CPAM du Haut-Rhin produit un argumentaire médical du Docteur [V] du 25 novembre 2024 en réponse au certificat médical du Docteur [S].

Le Docteur [J] [H] déclare qu’une demande d’ALD hors-liste ne peut être admissible que si trois conditions cumulatives sont remplies. Parmi ces conditions il y a la nécessité d’un traitement coûteux. La circulaire du 8 octobre 2009 définit le traitement coûteux non pas en termes de montant financier mais en termes de paniers de soins prévisibles. Selon le Docteur [J] [H] cette condition n’est pas remplie : si l’intéressée nécessite un traitement médicamenteux au long cours et des soins de kinésithérapie rééducation, aucune autre intervention chirurgicale n’est envisagée dans les prochains mois, elle ne nécessite plus d’acte technique répété.

Le tribunal constate que Madame [L] [F] justifie d’un traitement médicamenteux par la production d’une ordonnance du 18 décembre 2023 faisant état de la prise d’un traitement antalgique mis en place à ce jour.

Madame [L] [F] justifie également de soins paramédicaux répétés par la production du certificat médical du Docteur [S] du 18 décembre 2023 qui mentionne « la nécessité d’actes paramédicaux comme kinésithérapie pluri hebdomadaire. »

L’intéressée produit également une attestation de son kinésithérapeute Monsieur [X] [D] du 21 décembre 2023 et elle indique à l’audience suivre des séances de kinésithérapie tous les deux jours.

Néanmoins, Madame [L] [F] ne justifie pas d’éléments médicaux permettant de caractériser une hospitalisation à venir, d’actes techniques ou d’actes biologiques répétés.

Madame [L] [F] ne remplit pas les conditions cumulatives dégagées par la circulaire du 8 octobre 2009.

En conséquence, il convient de confirmer le bien-fondé de la décision de la CPAM du Haut-Rhin de refus d’exonération du ticket modérateur au titre d’une ALD « hors liste » notifiée à Madame [L] [F] en date du 22 septembre 2023 et de débouter la demanderesse de l’ensemble de ses prétentions.

Sur les demandes accessoires

Conformément à l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Madame [L] [F] est condamnée aux dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal statuant publiquement, par jugement contradictoire rendu en premier ressort par mise à disposition au greffe,

DECLARE recevable et régulier le recours formé le 22 décembre 2023 par Madame [L] [F] ;

CONFIRME le bien-fondé de la décision de la CPAM du haut-Rhin de refus d’exonération du ticket modérateur au titre d’une ALD « Hors Liste » notifiée à Madame [L] [F] en date du 22 septembre 2023 ;

DEBOUTE Madame [L] [F] de toutes ses demandes ;

CONDAMNE Madame [L] [F] aux dépens ;

AINSI JUGÉ ET PRONONCÉ le 20 janvier 2025 après en avoir délibéré et signé par la présidente et la greffière.

La greffière La présidente

notification

— copie aux parties

— formule exécutoire

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