TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE NANTERRE

■

PÔLE SOCIAL

Affaires de sécurité sociale et aide sociale

JUGEMENT RENDU LE

24 Mars 2026

N° RG 23/02514 – N° Portalis DB3R-W-B7H-ZA5I

N° Minute : 26/00441

AFFAIRE

,

[W], [T]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE

Copies délivrées le :

DEMANDERESSE

Madame, [T], [W],

[Adresse 1],

[Localité 1]

comparante

DEFENDERESSE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE,

[Adresse 2],

[Localité 2]

représentée par Mme, [H], [A], munie d’un pouvoir régulier,

***

L’affaire a été débattue le 19 Janvier 2026 en audience publique devant le tribunal composé de :

Sarah PIBAROT, Vice-Présidente

Jean-Marie JOYEUX, Assesseur, représentant les travailleurs salariés

Hanène ARBAOUI, Assesseur employeur, représentant les travailleurs non-salariés

qui en ont délibéré.

Greffier lors des débats et du prononcé : Laurie-Anne DUCASSE, Greffière.

JUGEMENT

Prononcé en dernier ressort, par décision contradictoire et mise à disposition au greffe du tribunal conformément à l’avis donné à l’issue des débats.

EXPOSE DU LITIGE

Par lettre recommandée du 22 juin 2023, la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine a adressé à Mme, [T], [W] une notification de faits dans le cadre de la procédure des pénalités financières, l’informant de l’engagement d’une procédure de sanction compte-tenu de la présentation d’un bordereau de facturation dépistage ou vaccins contre la covid-19 pour la période du 15 août 2022 au 19 août 2022 pour un total de 45 heures de vacation censées avoir été réalisées à la Pharmacie, [1] pour un montant de 2.700 euros. La caisse a indiqué que la pharmacie a confirmé ne pas avoir fait appel à ses soins et qu’en outre, elle n’est pas étudiante en 3e cycle de médecine.

Par lettre recommandée du 15 septembre 2023, la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine a adressé à Mme, [W] une notification de prestations indues d’un montant de 2.970 euros.

Par une autre lettre recommandée du 15 septembre 2023, la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine a adressé à Mme, [W] une notification de pénalité financière pour un montant de 5.000 euros.

Par requête du 10 octobre 2023, enregistrée le 21 novembre 2023, Mme, [W] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre en contestation de la pénalité financière.

L’affaire a été appelée à l’audience du 19 janvier 2026, à laquelle les parties présentes ont fait valoir leurs observations.

A l’audience, Mme, [W] demande au tribunal d’annuler ou de réduire la pénalité financière.

Elle indique être disposée à rembourser l’indu mais souhaite que la pénalité soit réduite à de plus justes proportions. Elle fait valoir qu’elle a été victime d’une usurpation d’identité, qu’elle a été manipulée alors qu’elle était dans une situation de vulnérabilité, ce pourquoi elle a donné ses identifiants AMELI à quelqu’un qui lui a dit qu’il l’aiderait à bénéficier d’une aide à laquelle elle avait droit. Elle devait lui reverser la moitié du montant perçu. Elle précise que finalement, elle lui a reversé la totalité de la somme qu’elle a perçue.

En réplique, la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine demande au tribunal de :

— débouter Mme, [W] de l’intégralité de ses demandes, fins et conclusions ;

— déclarer la pénalité financière bien fondée tant en son principe qu’en son montant ;

— accueillir sa demande reconventionnelle ;

Y faisant droit ;

— condamner Mme, [W] à lui payer la somme de 5.000 euros ;

— condamner Mme, [W] aux entiers dépens.

Elle précise qu’il ne s’agit pas d’une usurpation compte tenu du fait que Mme, [W] a donné ses identifiants de son plein gré. Elle rappelle que la pondération de la pénalité doit respecter un certain plafond.

Il est fait référence aux écritures déposées à l’audience pour un plus ample exposé des moyens proposés par les parties au soutien de leurs prétentions, en application de l’article 455 du code de procédure civile.

A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 24 mars 2026 par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur le montant de la pénalité financière

L’article L. 114-7-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au présent litige prévoit que :

I.-Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

2° Les employeurs ;

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

IV.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu’à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

L’article R. 147-11 du même code dispose que :

Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’État, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’État, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause.

L’article R. 114-14 du même code énonce que le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés dans les conditions de l’article L. 114-17, soit dans la limite de 70 % des sommes indûment versées ou qui auraient pu l’être par l’organisme, jusqu’à quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, forfaitairement jusqu’à quatre fois le plafond, en tenant compte notamment de leur caractère intentionnel ou répété, du montant et de la durée du préjudice et des moyens et procédés utilisés.

Il en résulte que la pénalité financière peut être fixée, selon la gravité des faits, entre un dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale, soit 342,80 euros au 1er janvier 2022, à 300% du montant des bordereaux facturés à l’assurance en cas de fraude.

En l’espèce, Mme, [W] a reconnu avoir donné ses identifiants AMELI de son plein gré, pour obtenir des aides qu’elle pensait être légales. La fraude, par la confection de faux bordereaux, est établie. Toutefois, il n’est pas démontré que Mme, [W] a elle-même réalisé le faux bordereau. L’infraction aux règles du code de la sécurité sociale qu’elle a commise est d’avoir donné ses codes personnels, dans l’objectif d’obtenir des aides, en prenant le risque que la démarche qu’elle permettait à un autre individu de faire ne soit pas légale.

Compte-tenu du montant fraudé, de l’action isolée de Mme, [W] et de la reconnaissance de son erreur, il convient de retenir que le montant de 5.000 euros de pénalité financière n’est pas en adéquation avec la gravité des actes de Mme, [W]. En conséquence, il convient de revoir la pénalité pour la fixer à un montant de 1.500 euros.

Par conséquent, il convient de condamner Mme, [W] au paiement de la somme de 1.500 euros à la CPAM.

Sur les demandes accessoires

En application de l’article 696 du code de procédure civile, il convient de condamner Mme, [W] aux dépens de l’instance, dès lors qu’elle succombe.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal,

FAIT DROIT à la demande de réduction de la pénalité financière notifiée à Mme, [T], [W] le 15 septembre 2023 en la fixant à la somme de 1.500 euros ;

CONDAMNE Mme, [T], [W] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine la somme de 1.500 euros au titre de la pénalité financière ;

CONDAMNE Mme, [T], [W] aux entiers dépens.

Et le présent jugement est signé par Sarah PIBAROT, Vice-Présidente et par Laurie-Anne DUCASSE, Greffière, présents lors du prononcé.

LA GREFFIERE, LA PRÉSIDENTE,