AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE QUIMPER

JUGEMENT DU 13 OCTOBRE 2025

N° RG 24/00328 – N° Portalis DBXY-W-B7I-FGZO

Minute n° 25/313

Litige : (NAC 88A) / contestation de la décision de refus d’exonération du ticket modérateur dans le cadre d’une polypathologie invalidante (prise en charge en ALD) – décision de la CMRA du 20.08.2024

Le pôle social du tribunal judiciaire de Quimper réuni en audience publique le 08 septembre 2025,

Composition du tribunal lors des débats et du délibéré :

Présidente : Madame Sandra FOUCAUD

Assesseur : Madame Céline LABRUNE

Assesseur : Monsieur Gilbert KUBASKI

assistés lors des débats et du prononcé de Madame Frédérique LENFANT, Greffier

Partie demanderesse :

Madame [J] [B] épouse [R]

[Adresse 1]

[Localité 1]

comparante en personne assistée de son conjoint M. [R]

Partie défenderesse :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU FINISTERE

Service contentieux

[Adresse 2]

[Localité 2]

représentée par M^me Mathilde LE FLOCH (Conseillère juridique) munie d’un pouvoir spécial

Le tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, a statué en ces termes :

N° RG 24/00328 – N° Portalis DBXY-W-B7I-FGZO Page sur

EXPOSÉ DU LITIGE

Par notification du 8 avril 2024, la caisse primaire d’assurance maladie du Finistère a informé Mme [J] [R] de son refus d’exonération du ticket modérateur dans le cadre d’une polypathologie invalidante.

Après avoir vainement saisi la commission médicale de recours amiable, Mme [R], par requête du 7 novembre 2024, a porté son recours devant le pôle social du tribunal judiciaire de Quimper.

Par courrier du 19 novembre 2024, les parties ont été invitées à présenter leurs observations pour l’audience de mise en état du 20 décembre 2024, conformément à l’article R. 142-10-3 II du code de la sécurité sociale, sur l’éventuelle désignation du docteur [H] [N] ou du docteur [E] [L], en qualité d’expert, préalablement à toute décision sur le fond afin d’apporter les informations nécessaires à la juridiction quant aux aspects médicaux du dossier.

Par ordonnance du 20 décembre 2024, le juge de la mise en état a ordonné une expertise médicale judiciaire confiée au docteur [H] [N], avec pour mission, de :

— procéder à l’examen de Mme [J] [R], l’entendre en ses dires et explications et prendre connaissance des pièces médicales ;

— entendre tout sachant et se faire communiquer tous documents utiles à l’accomplissement de sa mission ;

— décrire les affections dont est atteinte Mme [J] [R] ;

— dire, au regard du dossier médical et des constatations cliniques, si Mme [J] [Z] est atteinte de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant, une nécessité de traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;

— Faire, le cas échéant, toutes observations techniques utiles à l’intérêt des parties.

Le médecin expert a déposé son rapport le 4 avril 2025, lequel a été notifié aux parties par le greffe avec convocation à l’audience du 8 septembre 2025 à 9 heures et calendrier de procédure pour faire valoir contradictoirement leurs observations avant l’audience.

A l’audience du 8 septembre 2025, Mme [J] [R], comparante en personne, se prévaut du rapport d’expertise médicale du docteur [N] et sollicite que sa pathologie d’insuffisance surrénalienne soit prise en charge au titre d’une affection de longue durée.

Aux termes de son courrier du 2 juillet 2025, la caisse primaire d’assurance maladie du Finistère déclare s’en remettre au Tribunal sur la prise en charge de la pathologie dont est atteinte Mme [R] au titre d’une affection de longue durée.

L’affaire a été mise en délibéré au 13 octobre 2025.

Vu les conclusions déposées pour le compte des parties, développées oralement à l’audience, auxquelles il convient de se référer pour plus ample exposé des moyens,

Vu les pièces versées aux débats,

Vu les débats,

MOTIFS ET DÉCISION

Sur la recevabilité du recours :

Le tribunal constate que le recours a été formé dans les délais prévus par la loi et, qu’en toute hypothèse, la recevabilité du recours n’est pas contestée.

En conséquence, le recours sera déclaré recevable.

Sur la prise en charge de la pathologie au titre d’une affection de longue durée hors liste :

Il résulte des dispositions de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, dans sa version issue de la loi n°2024-1028 applicable au litige, que la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa du I de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée (exonération du ticket modérateur) dans certains cas, parmi lesquels :

« 3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. »

S’agissant de la reconnaissance d’une ALD hors liste, l’article R. 160-12 du code de la sécurité sociale prévoit que l’existence d’une affection donnant droit à la suppression de la participation de l’assuré au titre du 4° de l’article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions cumulatives suivantes sont réunies :

« a) Le malade est atteint soit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l’article L. 322-2 [nouvel article D.160-4], soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements ».

La circulaire DSS/SD1MCGR/2009308 du 8 octobre 2009 a précisé et proposé des critères de validation de ces deux conditions cumulatives, soit :

— Pour l’affection grave, évolutive ou invalidante, l’existence soit d’un risque vital encouru, soit d’une morbidité évolutive ou soit d’une qualité de vie dégradée ;

— Pour le traitement particulièrement coûteux, la réunion de trois des cinq critères du panier de soins, soit un traitement médicamenteux ou appareillage régulier (obligatoire), des hospitalisations, des actes techniques médicaux répétés, des actes biologiques répétés et des soins paramédicaux répétés.

En l’espèce, aux termes de son rapport d’expertise, dont Mme [R] se prévaut, le docteur [H] [N] relève que :

« Mme [R], aujourd’hui âgée de 70 ans, présente plusieurs pathologies chroniques.

L’ensemble du dossier médical communiqué par l’intéressée a été étudié et repris au cours de l’examen.

Ces éléments nous montrent qu’en dehors de l’insuffisance surrénalienne, toutes les pathologies chroniques font l’objet de traitements et d’une prise en charge habituelle.

Ainsi la polyneuropathie survenue en 2023 a évolué favorablement et n’a laissé aucune séquelle, la cardiopathie septique survenue en 2018 n’a laissé aucune séquelle, la pathologie respiratoire ne relève que d’une simple surveillance, la pathologie rachidienne ne fait l’objet d’aucun soin régulier particulier en dehors de la kinésithérapie et du traitement antalgique, la diverticulose colique fait l’objet d’une surveillance simple et ne montre pas de signe de complication à ce jour, l’ostéoporose relève d’un traitement habituel et ne montre pas de complication à ce jour.

Toutes ces pathologies ne montrent pas de critère de gravité ou de complication particulière et il n’est pas constaté de retentissement notable sur les capacités de Mme [R].

La grille de Wood complétée ce jour avec Mme [R] n’objective pas d’état invalidant.

En conclusion, au regard du dossier médical communiqué et des constatations cliniques recueillies ce jour, Mme [R] est atteinte de plusieurs affections chroniques mais qui n’entraînent pas d’état pathologique invalidant et qui ne nécessitent pas de thérapeutique particulièrement coûteuse.

Concernant l’insuffisance surrénalienne en revanche, il s’agit d’une pathologie chronique, diagnostiquée en 2018 au décours d’une décompensation inaugurale.

Comme stipulé dans les différents certificats et courriers reproduits dans les commémoratifs, cette pathologie est une affection grave avec un risque vital potentiellement encouru en cas de mauvaise prise en charge et de décompensation.

Cette pathologie nécessite un traitement quotidien à vie à adapter en fonction des situations cliniques. Cette pathologie est source d’actes biologiques répétés pour sa surveillance et est la source directe d’hospitalisations potentielles en cas de décompensation, ou d’hospitalisation indirecte lors de la survenue d’autres pathologies et notamment lors d’épisodes infectieux.

Ainsi si l’admission en ALD hors liste n’apparaît pas justifiée pour le motif de « polypathologies », la prise en charge en affection longue durée apparaît en revanche justifiée pour l’insuffisance surrénalienne qui répond à l’ensemble des critères cumulatif exigés. »

La caisse n’a pas de moyen à opposer aux conclusions du médecin expert.

Compte tenu des conclusions du médecin expert qui apparaissent claires et précises, la pathologie affectant Mme [R], insuffisance surrénalienne, doit être prise en charge au titre d’une ALD hors liste.

Il convient de renvoyer Mme [R] devant la caisse pour la liquidation de ses droits.

Sur les dépens :

La caisse primaire d’assurance maladie du Finistère, partie succombante, doit être condamnée aux dépens, y compris les frais d’expertise médicale.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, après débats en audience publique, par jugement contradictoire et en premier ressort, mis à la disposition du public par le greffe,

DÉCLARE le recours de Mme [J] [R] recevable et bien fondé ;

DIT que la pathologie affectant Mme [J] [R], insuffisance surrénalienne, doit être prise en charge par la caisse primaire d’assurance maladie du Finistère au titre d’une ALD hors liste ;

RENVOIE Mme [J] [R] devant la caisse primaire d’assurance maladie du Finistère pour la liquidation de ses droits ;

CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie du Finistère aux dépens y compris les frais d’expertise médicale.

La Greffière, La Présidente,

Décision notifiée aux parties le