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TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VALENCE

PÔLE SOCIAL

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AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

Recours N° RG 24/01016 – N° Portalis DBXS-W-B7I-IMDR

Minute N° 25/00800

JUGEMENT du 18 DECEMBRE 2025

Composition lors des débats et du délibéré :

Président : Monsieur Laurent MASSA, Président Juge au Tribunal judiciaire de Valence

Assesseur non salarié : Monsieur [W] [N]

Assesseur salarié : Madame [I] [X]

Assistés pendant les débats de : Madame Emmanuelle GRESSE, Secrétaire d’Audience

DEMANDEUR :

Madame [B] [O]

[Adresse 3]

[Localité 2]

Représentée par M^e Corinne GARNIER, avocat au barreau de VALENCE

DÉFENDEUR :

[9]

[Adresse 4]

[Adresse 6]

[Localité 1]

Représentée par Madame [D] [Y]

Procédure :

Date de saisine : 18 décembre 2024

Date de convocation : 11 février 2025

Date de plaidoirie : 25 novembre 2025

Date de délibéré : 18 décembre 2025

EXPOSÉ DU LITIGE

À la suite d’un contrôle administratif effectué par ses soins, la [9] indique avoir constaté que Madame [O] [B] aurait fait usage de faux documents (faux arrêts de travail et faux bulletins de salaire) pour pouvoir bénéficier du paiement d’indemnités journalières pour la période du 20 janvier 2024 au 21 mai 2024.

Suivant notification du 19 août 2024, la [9] a informé Madame [O] de ce constat, tout en lui précisant qu’un tel comportement était de nature à faire l’objet d’une pénalité financière, et lui rappelant qu’elle pouvait notamment présenter des observations.

Par courrier du 08 septembre 2024, Madame [O] a présenté des observations.

Suivant notification du 29 octobre 2024, il lui est indiqué qu’après avis favorable du Directeur Général de l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie du 24/10/2024, le Directeur de la [9] avait décidé de lui appliquer une pénalité financière d’un montant de 18.810,00 euros.

Suivant requête en date du 17 décembre 2024, Madame [O] a saisi le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de VALENCE afin de contester la pénalité financière lui ayant été ainsi infligée.

À l’audience du 25 novembre 2025, l’affaire a été retenue en présence du conseil de Madame [O] ayant déposé son dossier et de la [9] régulièrement représentée par un agent dûment muni d’un pouvoir spécial.

Aux termes de ses conclusions, le conseil de Madame [O] demande au Tribunal de débouter la [8] de sa demande de voir condamner Madame [O] à payer la somme de 18.810,00 euros au titre de pénalités en lien avec une tentative de fraude ; à titre subsidiaire, de ramener à de plus justes proportions la pénalité sollicitée par la [8].

En défense, la [9] sollicite que Madame [O] soit déboutée de l’intégralité de ses demandes et condamnée, sous le bénéfice de l’exécution provisoire, à lui payer cette somme de 18.810,00 euros à titre de pénalité financière.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile, il sera expressément renvoyé à l’acte introductif d’instance, aux éventuelles conclusions et à la note d’audience pour un plus ample exposé des prétentions et moyens de son auteur.

Après avoir entendu les parties en leur plaidoirie, l’affaire a été mise, à défaut de conciliation, en délibéré au 18 décembre 2025, date du présent jugement.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Il est rappelé que selon les dispositions de l’article L 114-17-1 du Code de la sécurité sociale :

« I.-Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

2° Les employeurs ;

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

1° bis L’inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;

2° L’absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d’un changement dans leur situation justifiant l’ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l’article L. 863-2 ;

4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l’action sociale et des familles l’admission à l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du même code ;

5° Le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information ou à une convocation émanant de l’organisme local d’assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d’un contrôle, d’une enquête ou d’une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;

6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l’article L. 162-1-15 ou lorsque le professionnel de santé, le centre de santé ou la société de téléconsultation n’atteint pas l’objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l’ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire ;

7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l’article L. 315-1 ;

8° (Abrogé) ;

9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d’accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d’accident à la victime ;

10° Le fait d’organiser ou de participer au fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits ».

Selon les dispositions de l’article L 114-17- du même code :

« I.-Le directeur de l’organisme mentionné aux articles L. 114-17 ou L. 114-17-1 notifie la description des faits reprochés à la personne physique ou morale qui en est l’auteur afin qu’elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l’expiration de ce délai, le directeur :

1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifie à l’intéressé un avertissement ;

3° Ou saisit la commission mentionnée au II du présent article. A réception de l’avis de la commission, le directeur :

a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;

b) Soit notifie à l’intéressé un avertissement ;

c) Soit notifie à l’intéressé la pénalité qu’il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s’en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire ».

Selon les dispositions de l’article R 147-11 du même code :

« Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

1° bis Le fait d’avoir, de manière délibérée, porté des mentions inexactes ou omis de faire figurer des revenus ou autres ressources dans un formulaire de déclaration de situation ou de ressources, de demande de droit ou de prestation ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature ;

3° L’utilisation par un salarié d’un organisme local d’assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d’avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d’une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés ».

Sur le bien-fondé de la pénalité financière

En l’espèce, à la suite d’un contrôle administratif effectué par ses soins, la [9] indique avoir constaté que Madame [O] aurait fait usage de faux documents (faux arrêts de travail et faux bulletins de salaire) pour pouvoir bénéficier du paiement d’indemnités journalières pour la période du 20 janvier 2024 au 21 mai 2024.

Aux termes d’une procédure dont la régularité n’est pas contestée, elle a à ce titre infligé à Madame [O] une pénalité financière d’un montant de 18.810,00 euros.

Dans le cadre de son contrôle, la [9] a constaté que Madame [O] a effectivement fait usage de faux documents (faux arrêts de travail et faux bulletins de salaire) pour pouvoir bénéficier du paiement d’indemnités journalières ; à ce titre, elle produit diverses pièces ne faisant aucun doute sur l’origine frauduleuse des pièces lui ayant été transmises à dessein de bénéficier du paiement d’indemnités journalières :

Le Docteur [R] [S] dément être l’auteur et signataire des arrêts de travail prescrits ;

La société « [10] » dément être l’employeur de Madame [O], et encore moins lui avoir délivré un bulletin de paie faisant mention d’un salaire de 3.400,00 euros (montant par ailleurs supérieur au plafond de revenus pris en compte pour le calcul des indemnités journalières),

Aucune trace de cet emploi n’a pas ailleurs été retrouvée dans le relevé de carrière [7] de Madame [O],

Étant précisé que Madame [O] convient du caractère frauduleux desdits documents.

Il s’ensuit qu’une falsification de documents, relevant de la fraude au sens de l’article R 147-11 du Code de la sécurité sociale, est clairement établie.

Pour tenter de se « dédouaner », Madame [O] met en avant le fait que ce serait son ancien compagnon qui aurait agi à sa place (piratage de son compte [5]) et aurait initié de telles manœuvres à dessein de lui nuire ; elle précise ne rien avoir sollicité auprès de la [9].

Sur ce, force est de constater que :

C’est sans la moindre preuve que Madame [O] accuse son ancien compagnon d’être l’auteur, l’investigateur de cette fraude ; si elle a bien déposé plainte contre ce dernier pour violences conjugales, « injures » et harcèlement, elle n’a toutefois étonnamment jamais déposé plainte à son encontre concernant les griefs objets du présent litige (piratage de son compte [5], escroquerie…) ;

Elle ne justifie donc d’aucun piratage de son compte [5], et encore moins du dépôt d’une plainte de ce chef ;

Au surplus, comme le fait justement remarquer la [8], le compte bancaire de la requérante n’a pas été modifié de sorte que tout versement de sommes lui aurait personnellement bénéficié, la « personne qui aurait tenté de la nuire » n’en tirant aucun bénéfice direct ; si le versement des indemnités journalières n’avait pas été stoppé, il aurait naturellement été versé sur le compte bancaire de Madame [O].

En l’état de ce large faisceau d’indices concordants, il sera jugé que ladite pénalité est bien fondée en son principe.

Madame [O] sera en conséquence déboutée de ses demandes contraires formulées à ce titre.

Sur le montant de la pénalité financière

Il est constant (Cour de cassation, civile, Chambre civile 2, 12 mai 2022, 20-22.937) qu’il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale, saisi d’un recours formé contre la pénalité prononcée dans les conditions qu’il fixe, de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière.

Sur ce, si la [8] n’a effectivement à souffrir d’aucun préjudice (préjudice évité), c’est uniquement en raison des diligences (contrôle administratif) engagées par ses soins ; il ne fait aucun doute que si tel n’avait pas été le cas, Madame [O] aurait naturellement bénéficié du paiement d’indemnités journalières.

Si Madame [O] invoque un prétendu piratage de son compte [5] et l’intention de (lui) nuire de son ancien compagnon, elle n’en justifie aucunement ; comme déjà précisé, alors même qu’elle a déjà déposé diverses plaintes contre lui (pour violences conjugales, « injures » et harcèlement), elle ne l’a jamais mis en cause pénalement au titre des griefs objets du présent litige (piratage de son compte [5], escroquerie…) dont elle a pourtant connaissance depuis le mois d’août 2024 ; un tel comportement, de par son manque de cohérence, met en exergue son absence de remise en cause et ne fait qu’accentuer la gravité de l’infraction commise.

Madame [O] ne produit en outre aucune pièce de nature à « relativiser » la gravité de l’infraction ainsi commise, ce d’autant plus tenant le nombre de documents falsifiés (faux arrêts de travail + faux bulletins de salaire) faisant montre d’une volonté non équivoque et déterminée de frauder.

Il s’ensuit que le montant de la pénalité est en adéquation avec l’infraction commise.

Madame [O] sera en conséquence déboutée de ses demandes contraires formulées de ce chef.

Sur les mesures de fin de jugement

Partie perdante, Madame [O] sera condamnée aux dépens.

Les circonstances de l’espèce justifient en outre que l’exécution provisoire de la présente décision soit ordonnée.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire rendu en premier ressort, mis à disposition au greffe :

DIT que Madame [O] [B] a commis une fraude à dessein de bénéficier du paiement d’indemnités journalières,

DÉBOUTE Madame [O] [B] de l’intégralité de ses demandes,

CONDAMNE Madame [O] [B] à payer à la [9] la somme de 18.810,00 euros à titre de pénalité financière,

CONDAMNE Madame [O] [B] aux dépens,

ORDONNE l’exécution provisoire de la présente décision.

La Greffière, Le Président,

Emmanuelle GRESSE Laurent MASSA