Entrée en vigueur le 18 novembre 2024
Est codifié par : Décret n°2004-1136 du 21 octobre 2004
Modifié par : Décret n°2024-1035 du 15 novembre 2024 - art. 5
I.-Les soins complémentaires, délivrés à titre individuel par un médecin, un auxiliaire médical, un centre de santé, un établissement de santé ou un autre établissement ou service médico-social, sont pris en charge par les organismes d'assurance maladie obligatoire dans les conditions de droit commun, en sus du tarif versé à l'établissement ou au service :
1° Soit lorsque leur objet ne correspond pas aux missions de l'établissement ou du service ;
2° Soit, par dérogation aux dispositions du 2° de l'article R. 314-26, lorsque, bien que ressortissant aux missions de l'établissement ou du service, ces soins ne peuvent, en raison de leur intensité ou de leur technicité, être assurés par l'établissement ou le service de façon suffisamment complète ou suffisamment régulière. Dans ce cas, ces soins doivent faire l'objet d'une prescription par un médecin attaché à l'établissement ou au service.
II.-Lorsque les soins complémentaires mentionnés au I sont liés au handicap ayant motivé l'admission dans l'établissement ou le service, leur remboursement est, sauf lorsqu'il est fait application des dispositions du V de l'article R. 2135-2 du code de la santé publique ou de l'article R. 162-143 du code de la sécurité sociale, subordonné à l'accord préalable du service du contrôle médical, dans les conditions prévues à l'article L. 315-2 du code de la sécurité sociale.
Les préconisations de la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées, lorsqu'elles existent, sont jointes à la demande d'entente préalable.
Pour la réalisation de leurs missions, ils disposent d'une équipe pluridisciplinaire comprenant notamment des médecins qui peuvent être d'exercice libéral (article D. 344-5-15 du code de l'action sociale et des familles) et s'engagent par convention vis-à-vis des établissements ou services à respecter le règlement de fonctionnement et le projet d'établissement ou de service, ainsi qu'à adapter leurs modalités d'intervention afin de garantir la qualité des prestations. […] Lorsqu'il s'agit en revanche de soins complémentaires, ceux-ci sont pris en charge par l'Assurance maladie dans les conditions de droit commun (article R. 314-122 du code de l'action sociale et des familles).
Lire la suite…En effet, comme le révèlent les enquêtes menées par l'ANECAMPSP en octobre 2014 et en septembre 2015, certaines CPAM font une mauvaise interprétation des articles R. 314-122 et R. 314-124 du CASF. L'article R. 314-122 énonce clairement que l'assurance maladie peut accepter la facturation des soins complémentaires que s'ils respectent les critères énoncés qui sont la technicité et l'intensité des soins.
Lire la suite…[…] et en premier lieu, ils soutiennent que la notification de payer rectificative du 27 juillet 2020 est irrecevable en tant qu'elle s'appuie sur les articles 1302 et 1302-1 du code civil, […] la caisse primaire demande le remboursement de prestations qu'elle avait décidé de prendre en charge dans le cadre des conditions dérogatoires de l'article R.314-122 du code de l'action sociale et des familles ; […] la régularité de la procédure s'apprécie au regard des seules exigences des articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale. […] L'article R.314-123 du code de l'action sociale et des familles précise que conformément aux dispositions de l'article L.2112-8 du code de la santé publique, […]
[…] Il apparaît en outre qu'il est aujourd'hui admis par l'article R.314-122 du Code de l'Action Sociale et de la Famille, que des soins puissent être donnés en libéral bien que ressortissant des missions de l'établissement lorsqu'il en est ainsi décidé par un médecin attaché audit établissement, lorsqu'ils ne peuvent être assurés en raison de leur intensité ou de leur technicité par ledit
[…] Elle considère que pour déroger à ce principe, sur le fondement de l'article R. 314-122 du code de l'action sociale et des familles, […] Il résulte de la combinaison des articles L. 162-24-1 du code de la sécurité, R. 314-18 et D. 312-12 du code de l'action sociale et des familles, […] dans le cadre d'une prise en charge globale, ne comprend pas les frais médicaux autres que ceux afférents aux soins courants correspondant à la destination de l'établissement. L'article R. 134-122 du code de l'action sociale et de la famille énonce les cas et détermine les conditions dans lesquels des soins complémentaires peuvent donner lieu à une prise en charge par l'assurance maladie en sus du forfait.
Pour la réalisation de leurs missions, ils disposent d'une équipe pluridisciplinaire comprenant notamment des médecins qui peuvent être d'exercice libéral (article D. 344-5-15 du code de l'action sociale et des familles) et s'engagent par convention vis-à-vis des établissements ou services à respecter le règlement de fonctionnement et le projet d'établissement ou de service, ainsi qu'à adapter leurs modalités d'intervention afin de garantir la qualité des prestations. […] Lorsqu'il s'agit en revanche de soins complémentaires, ceux-ci sont pris en charge par l'Assurance maladie dans les conditions de droit commun (article R. 314-122 du code de l'action sociale et des familles).
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