AFFAIRE DU CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE

DOUBLE RAPPORTEUR

R.G : N° RG 22/03021 – N° Portalis DBVX-V-B7G-OIIZ

[B]

C/

CPAM DU RHONE

APPEL D’UNE DÉCISION DU :

Pole social du TJ de LYON

du 07 Mars 2022

RG : 18/00351

AU NOM DU PEUPLE FRAN’AIS

COUR D’APPEL DE LYON

CHAMBRE SOCIALE D

PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU 19 NOVEMBRE 2024

APPELANTE :

[S] [B]

née le 11 Juillet 1965 à [Localité 4]

[Adresse 1]

[Localité 2]

représentée par M^e Michel GRILLAT de la SELARL GRILLAT ET DANCHAUD, avocat au barreau de LYON substituée par M^e Ludivine DANCHAUD de la SELARL GRILLAT ET DANCHAUD, avocat au barreau de LYON

INTIME :

CPAM DU RHONE

services des affaires juridiques

[Localité 3]

représentée par Mme [G] [E] (Membre de l’entrep.) en vertu d’un pouvoir général

DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE DU : 22 Octobre 2024

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :

Présidée par Delphine LAVERGNE-PILLOT, présidente et Nabila BOUCHENTOUF, conseillère, magistrats rapporteurs (sans opposition des parties dûment avisées) qui en ont rendu compte à la Cour dans son délibéré, assistées pendant les débats de Christophe GARNAUD, greffier placé

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

— Delphine LAVERGNE-PILLOT, présidente

— Nabila BOUCHENTOUF, conseillère

— Anne BRUNNER, conseillère

ARRET : CONTRADICTOIRE

prononcé publiquement le 19 Novembre 2024 par mise à disposition au greffe de la cour d’appel, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile,

Signé par Delphine LAVERGNE-PILLOT, Présidente, et par Anaïs MAYOUD, Greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

********************

FAITS CONSTANTS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS

A l’issue d’un contrôle de l’analyse de son activité professionnelle d’infirmière libérale, portant sur la période du 1er octobre 2016 au 31 mars 2017, Mme [B] s’est vu notifier par la caisse primaire d’assurance-maladie du Rhône (la CPAM) un indu d’un montant de 18 751,57 euros, correspondant à des anomalies de facturation d’actes.

La commission de recours amiable ayant, le 16 janvier 2018, rejeté sa contestation du bien-fondé de l’indu, Mme [B] a, le 16 février 2018, contesté cette décision de rejet devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, devenu le pôle social du tribunal judiciaire.

Par jugement du 7 mars 2022, le tribunal :

— déboute Mme [B] de ses demandes,

— confirme le bien-fondé de l’indu d’un montant de 13 317,01 euros,

— condamne Mme [B] à payer à la CPAM la somme de 13 317,01 euros,

— condamne Mme [B] aux dépens.

Par déclaration enregistrée le 26 avril 2022, Mme [B] a relevé appel de cette décision.

Dans le dernier état de ses conclusions notifiées par voie électronique le 9 janvier 2023, reçues au greffe le 18 octobre 2024 et reprises à l’audience sans ajout ni retrait au cours des débats, elle demande à la cour de :

— infirmer le jugement,

— rejeter la réclamation d’indu de la CPAM comme non justifiée, à l’exception d’un indu de 8 euros,

— condamner la CPAM à lui régler la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Dans ses écritures en réponse reçues au greffe le 3 octobre 2024 et reprises à l’audience sans ajout ni retrait au cours des débats, la CPAM demande à la cour de :

— confirmer le jugement,

— condamner M. [B] au remboursement de la somme de 13 317,01 euros,

— rejeter toute autre demande.

En application de l’article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, à leurs dernières conclusions susvisées.

MOTIFS DE LA DECISION

SUR LE BIEN-FONDE DE L’INDU

Mme [B] soutient qu’elle a facturé conformément à la réglementation, à l’exception du dossier de Mme [M] pour lequel une erreur est reconnue à hauteur de 8 euros.

En réponse, la CPAM expose que Mme [B] a facturé à tort des majorations de coordination infirmier (MCI) et actes médicaux infirmiers (AMI) en AMI4 alors que les actes litigieux ne correspondaient pas aux conditions de facturation fixées par la NGAP, à savoir des pansements lourds et complexes et hors soins palliatifs dans le cadre de la MCI (2) ou à la notion de troubles psychiatriques pour la facturation de médicaments et de surveillance de patient.

Il résulte de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste des actes et des prestations. Ainsi, pour être remboursés, les actes doivent figurer dans la NGAP dont les dispositions sont d’interprétation stricte et, en cas de doute sur leur interprétation, l’infirmier doit se rapprocher du médecin prescripteur.

Selon l’article L. 133-4 du même code, en cas d’inobservation des règles de facturation des actes et prestations figurant sur les listes mentionnées à l’article L. 162-1-7, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine de leur non-respect, et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

De plus, la réglementation applicable aux infirmiers libéraux telle qu’elle résulte de l’arrêté du 18 juillet 2007 prévoit notamment que les infirmiers ne peuvent prétendre au remboursement des soins que si les actes sont médicalement prescrits et sur présentation de l’ordonnance. Il est également prévu que, lors de chaque acte, l’infirmier établit une feuille de soins ou un document de facturation portant les mentions prévues par la réglementation en vigueur. L’établissement de ces documents est obligatoire pour les prestations remboursables.

Il résulte en outre des dispositions de l’article R. 4312-42 du code de la sécurité sociale que l’infirmier ne peut entreprendre des soins avant d’être en possession d’une prescription médicale en règle et qu’il ne peut davantage modifier la dénomination des soins réellement prescrits afin de les faire correspondre à des soins remboursés par la caisse.

Il est par ailleurs constant qu’il revient à la caisse de justifier du bien-fondé de l’indu réclamé.

Au cas présent, la CPAM a retenu plusieurs violations par Mme [B] de la NGAP concernant 16 patients dont les noms sont exactement repris par le premier juge et auxquels la cour se réfère.

Les anomalies relevées sur la période du 1er octobre 2015 au 31 mars 2016 concernent :

1- la facturation en AMI de préparation de médicaments et de surveillance de patients ne présentant pas de troubles psychiatriques :

Les articles 10 et 23.1, ensemble, de la NGAP ne prévoient la cotation AMI que pour les patients atteints de troubles psychiatriques.

Les distributions de traitements à des patients atteints de troubles cognitifs ne sont pas remboursables.

Ici, Mme [B] ne justifie d’aucun trouble psychiatrique des patients concernés, dont le dossier médical est vierge à ce titre.

Les actes facturés ne remplissaient donc pas les conditions requises de sorte que la caisse est fondée en sa demande en remboursement à ce titre.

2- la facturation de majorations de coordination infirmier (MCI) hors pansements lourds et complexes et hors soins palliatifs :

L’article 23.2 de la NGAP prévoit que la MCI s’applique lorsque l’infirmier réalise des pansements lourds et complexes ou des soins inscrits au titre XVI pour des patients en soins palliatifs, à savoir en fin de vie et en phase terminale.

Or, Mme [B] ne justifie pas que les actes litigieux qu’elle a réalisés correspondent à la définition du pansement lourd et complexe (9 catégories strictement référencées par la NGAP) ou à une prise en charge en soins palliatifs. Aucune des prescriptions médicales n’en fait état et la surveillance de l’état cutané d’un patient ne peut être assimilée à un pansement lourd et complexe. De plus, les AMI1 facturés sont inclus dans la séance de soins infirmiers (AIS3) laquelle comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne, et la cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmière réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle (article 11 chap 1 titre XVI de la NGAP). Elle englobe notamment l’ensemble des AMI qui pourraient être réalisés en même temps.

La cotation appliquée par Mme [B] n’était donc pas justifiée et la demande en remboursement de la caisse apparaît, par conséquent, fondée.

Ainsi, en l’absence d’élément nouveau soumis à son appréciation, la cour estime que le premier juge, par des motifs pertinents qu’elle approuve, a fait une exacte appréciation des faits de la cause et du droit des parties. Il convient, par conséquent, de confirmer la décision déférée.

SUR LES DEMANDES ACCESSOIRES

La décision attaquée sera infirmée en ses dispositions aux dépens.

L’abrogation, au 1er janvier 2019, de l’article R. 144-10 du code de la sécurité sociale a mis fin à la gratuité de la procédure en matière de sécurité sociale. Pour autant, pour les procédures introduites avant le 1er janvier 2019, le principe de gratuité demeure. En l’espèce, la procédure ayant été introduite en 2018, il n’y avait pas lieu de statuer sur les dépens de première instance.

Mme [B], qui succombe, supportera les dépens d’appel, sa demande formée au titre des frais irrépétibles étant subséquemment rejetée.

PAR CES MOTIFS :

La cour,

Confirme le jugement en ses dispositions soumises à la cour,

Y ajoutant,

Vu l’article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de Mme [B],

Dit n’y avoir lieu à condamnation aux dépens de première instance,

Condamne Mme [B] aux dépens d’appel.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE