ARRÊT N° /2025

SS

DU 05 NOVEMBRE 2025

N° RG 24/01288 – N° Portalis DBVR-V-B7I-FMIE

Pole social du TJ de NANCY

19/456

11 juin 2024

COUR D’APPEL DE NANCY

CHAMBRE SOCIALE

SECTION 1

APPELANTE :

Caisse CPAM DE MEURTHE ET MOSELLE prise en la personne de son représentant légal pour ce domicilié au siège social

[Adresse 3]

[Localité 1]

Représentée par Madame [Z] [H], régulièrement munie d’un pouvoir de représentation

INTIMÉ :

Monsieur [Y] [E]

[Adresse 2]

[Localité 1]

Représenté par M^e Marie-christiane ABELLAN, avocat au barreau d’EPINAL

COMPOSITION DE LA COUR :

Lors des débats, sans opposition des parties

Président : M^me BOUC

Siégeant en conseiller rapporteur

Greffier : Madame PAPEGAY (lors des débats)

Lors du délibéré,

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile, l’affaire a été débattue en audience publique du 22 Avril 2025 tenue par M^me BOUC, magistrat chargé d’instruire l’affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s’y étant pas opposés, et en a rendu compte à la Cour composée de Corinne BOUC, présidente, Jérôme LIZET, président assesseur et Dominique BRUNEAU, conseiller, dans leur délibéré pour l’arrêt être rendu le 03 Septembre 2025 ; puis à cette date le délibéré a été prorogé au 05 novembre 2025,

Le 05 Novembre 2025, la Cour après en avoir délibéré conformément à la Loi, a rendu l’arrêt dont la teneur suit :

Faits et procédure

M. [Y] [E] exerce en qualité de chirurgien orthopédique, conventionné avec l’assurance maladie.

Le service du contrôle médical de la caisse primaire d’assurance maladie de Meurthe-et-Moselle (ci-après dénommée la caisse) a procédé à une analyse de son activité portant sur les actes facturés entre le 1er novembre 2015 au 31 octobre 2016.

Par courrier du 8 avril 2019, elle lui a indiqué avoir constaté des anomalies de facturation, générant un indu d’un montant de 14 771,79 euros.

Le 11 juin 2019, M. [Y] [E] a contesté cet indu par la voie amiable et par décision du 12 août 2019, la commission de recours amiable de la caisse a rejeté son recours.

Le 24 octobre 2019, M. [Y] [E] a saisi de sa contestation le pôle social du tribunal judiciaire de Nancy.

Par jugement du 11 janvier 2022, le tribunal a :

— reçu le docteur [E] en son recours ;

— constaté que le docteur [E] a réglé à la CPAM de Meurthe-et-Moselle la somme de 6 142,14 euros,

— dit que le litige porte sur la somme de 8 659,65 euros,

— rejeté la demande de sursis à statuer formulée par M. [E],

Avant dire droit,

— ordonné une expertise médicale judiciaire, confiée au docteur [P], expert près les cours d’appel de Metz et de Nancy et de la Cour de Cassation, aux fins d’examiner les dossiers des patients concernés par le litige et déterminer les cotations CCAM afférentes, avec détail dans le dispositif dudit jugement, et dans les formes habituelles en matière d’expertise, le versement de la consignation fixée à hauteur de 1 500 euros étant mise à la charge du docteur [E].

L’expert a déposé son rapport en date du 10 février 2023.

Par jugement du 11 juin 2024, le tribunal a :

— reçu le docteur [Y] [E] en son recours ;

— dit que le litige porte sur la somme de 8 659,65 € ;

— constaté que le docteur [Y] [E] indique renoncer à contester la somme de 1.316,54 € (1 172, 85 € + 143, 69 €) pour le traitement chirurgical de plaies profondes de la main et de panaris ;

— rejeté la demande de nouvelle expertise médicale formée par la CPAM de Meurthe-et-Moselle ;

— annulé la notification d’indu de la CPAM de Meurthe-et-Moselle en date du 08 avril 2019 portant sur les dossiers 34, 63, 125, 125, 157, 21 et 232 (rhizathrose), 17, 19, 23, 30, 45, 73, 77, 86, 88, 92, 97, 108, 110, 155, 205, 207 et 217 (doigts à ressaut), 64 et 200 (lambeau), 25, 183, 192, 241(ab1ations de matériel), 18 (réparation d’un tendon cubital au poignet) ;

— condamné la CPAM de Meurthe-et-Moselle aux dépens ;

— ordonné l’exécution provisoire du présent jugement.

Ce jugement a été notifié à la caisse par lettre recommandée dont l’accusé de réception a été signé le 13 juin 2024.

Par lettre recommandée envoyée le 25 juin 2024, la caisse primaire d’assurance maladie a relevé appel de ce jugement.

Prétentions et moyens

Suivant conclusions reçues au greffe par voie électronique le 1er avril 2025, la caisse primaire d’assurance maladie de Meurthe et Moselle demande à la cour de :

Vu les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale,

Vu la liste des actes et prestations,

Vu la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM),

A titre principal,

— infirmer le jugement rendu le 11 juin 2024 par le pôle social du tribunal judiciaire de Nancy en ce qu’il a dit que le litige porte sur la somme de 8 659.65 euros ;

— infirmer le jugement rendu le 11 juin 2024 par le pôle social du tribunal judiciaire de Nancy en ce qu’il a annulé l’indu portant sur la facturation ; d’une consultation C2 et d’un acte CCAM le même jour (dossiers n° 26, 51, 60, 69, 90, 103, 113, 136, 147, 189, 206, 211, 215 et 235), du traitement chirurgical de la rhizarthrose avec prothèse (dossiers n° 34, 63, 95, 98, 125, 129, 157, 212 et 233), du traitement chirurgical de doigt à ressaut (dossiers n° 17, 19, 23, 30, 45, 73, 77, 86, 88, 92, 97, 108, 110, 155, 205, 207 et 217), de lambeaux cutanés (dossiers n° 64 et 200), de synovectomies associées à une ablation de matériel (dossiers n° 25, 183, 192 et 241) et la réparation d’un tendon du fléchisseur ulnaire du carpe (dossier n° 18) ;

— infirmer le cas échéant le jugement rendu le 11 juin 2024 par le pôle social du tribunal judiciaire de Nancy en ce qu’il a rejeté sa demande de nouvelle expertise ;

Statuant à nouveau sur ces points,

— constater que le litige porte uniquement sur la somme de 7 313.11 euros ;

— confirmer la décision prise par la commission de recours amiable en date du 12 août 2019, et par-là le bien-fondé de l’indu notifié le 8 avril 2019 ;

— débouter M. [Y] [E] de l’ensemble de ses demandes ;

— condamner M. [Y] [E] au règlement de la somme de 7 313.11 euros correspondant à la part de l’indu contesté ;

— condamner M. [Y] [E] aux dépens ;

A titre subsidiaire,

— ordonner, à l’exclusion des dossiers portant sur le traitement chirurgical de plaies profondes de la main et de panaris ainsi que ceux portant sur les actes C2, une nouvelle expertise médicale qui pourrait être confiée au docteur [W] [C] selon la mission précédemment proposée.

Suivant conclusions reçues au greffe via le RPVA le 26 février 2025, M. [Y] [E] demande à la cour de :

Vu les articles R. 142-6 et R.142-A du Code de la Sécurité Sociale,

Vu l’article L. 315-1-2 du Code de la Sécurité Sociale

Vu l’article L. 315-I-IV de la Sécurité Sociale

Vu les dispositions de la CCAM

Vu le rapport d’expertise du Dr [P]

A titre principal,

— confirmer en toutes ses dispositions le jugement rendu le 11 juin 2024 par le pôle social du tribunal judiciaire de Nancy en ce qu’il a :

— Annulé la notification d’indu de la CPAM de Meurthe et Moselle en date du 8 avril 2019 portant sur la facturation d’une C2 et d’un acte CCAM le même jour (dossiers 26, 51, 60, 69, 90, 103, 113, 136, 147, 189, 206, 211, 215 et 235)

— Annulé la notification d’indu de la CPAM de Meurthe et Moselle en date du 8 avril 2019 portant sur les dossiers 34, 63, 95, 98, 125, 129, 157, 212, et 233 (rhizarthrose), 17, 19, 23, 30, 45, 73, 77, 86, 88, 92, 97, 108, 110, 155, 205, 207 et 217 (ténosynovites), 64 et 200 (lambeau) 25, 183, 192 et 241 (ablations de matériel), 18 (réparation d’un tendon cubital au poignet)

— Rejeté la demande de nouvelle expertise formée par la CPAM de Meurthe et Moselle

— Condamné la CPAM de Meurthe-et-Moselle aux entiers dépens en ce compris les frais d’expertise

A titre subsidiaire,

Si la Cour devait faire droit à la demande de contre-expertise formée par la caisse primaire d’assurance maladie

— désigner un expert spécialiste en chirurgie de la main,

— dire que la CPAM devra faire l’avance des frais d’expertise.

Pour l’exposé des moyens des parties, il sera renvoyé aux conclusions sus mentionnées, reprises oralement à l’audience.

Plaidée à l’audience du 22 avril 2025, l’affaire a été mise en délibéré au 3 septembre 2025, prorogé au 5 novembre 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur le montant du litige

La contestation de M. [E] ne portant que sur une partie de l’indu, il a procédé au règlement d’une somme de 6.142,14 euro.

Il résulte du jugement du 11 juin 2024 que M. [E] a renoncé, en outre, à la contestation des cotations des actes relatifs aux interventions de parages de plaie et de traitement de panaris, représentant une somme totale de 1.316,54 euros.

En conséquence, l’indu restant en litige s’élève à 7.313,11 euros.

Le jugement sera donc infirmé en ce qu’il a dit que le litige porte sur la somme de 8.659,65 euros.

Sur l’expertise du docteur [P]

Selon l’article 237 du code de procédure civile, le technicien commis doit accomplir sa mission avec conscience, objectivité et impartialité.

La caisse reproche au docteur [P], expert judiciaire désigné, de ne se fonder que sur des considérations générales et non sur les éléments de chacun des dossiers. Il ferait fi du principe fondamental de l’acte global. Ses conclusions seraient en totale contradiction avec la littérature médicale. Ses conclusions seraient contraires à celle du docteur [C], expert commis, dans une autre procédure, par le tribunal judiciaire d’Epinal, procédure relative aux mêmes cotations d’acte par le docteur [E] mais pour des patients demeurant dans les Vosges.

Toutefois, il ne s’agit pas de motifs pouvant justifier d’écarter le rapport mais de moyens de fond sur la portée de l’avis de l’expert étant rappelé que le juge n’est pas lié par les constations ou les conclusions du technicien.

La caisse fait valoir, en outre, un conflit d’intérêt en ce que le docteur [P], lui-même chirurgien orthopédique, aurait la même pratique que le docteur [E] en matière de facturation de certains actes.

Elle en veut pour preuve que la clinique où il exerce comme celle où travaille le docteur [E] facture systématiquement des synovectomies (3 fois plus rémunératrice) et jamais des doigts à ressaut, contrairement à d’autres établissements.

Ses conclusions seraient guidées par ses propres intérêts financiers.

Or il ne s’agit que de simples allégations et déductions de la part de la caisse.

Dans ces conditions, il n’y a pas lieu d’écarter des débats l’expertise du docteur [P], ni d’ordonner une nouvelle expertise.

Le jugement sera confirmé de ce chef.

Sur le grief relatif à la facturation, le même jour, d’un consultation C2 et d’un acte CCAM

Il concerne les dossiers n° 26, 51, 60, 69, 90, 103, 113, 136, 147, 189, 206, 211, 215 et 235.

Selon l’article III-3 A) de la liste des actes et des prestations, quand des actes techniques sont effectués dans le même temps qu’une consultation, les honoraires de celle-ci ne se cumulent pas avec ceux des actes techniques.

Par dérogation, est autorisé le cumul des honoraires de la consultation, donnée par un médecin qui examine un patient pour la première fois dans son établissement de soins avec ceux de l’intervention qu’il réalise et qui lui fait immédiatement suite, lorsque cette intervention est pratiqué en urgence et entraîne l’hospitalisation du patient.

Selon l’article 11-A des dispositions générales de la NGAP, les honoraires de la consultation et de la visite ne se cumulent pas avec ceux d’autres actes au cours de la même séance, sauf exception prévue ci-dessous.

La consultation donnée par un chirurgien ou un spécialiste qui examine un malade pour la première fois dans un établissement de soins peut être notée sur la feuille de maladie en sus de l’intervention chirurgicale qui lui fait immédiatement suite, lorsque cette intervention est pratiquée d’urgence et entraîne l’hospitalisation du malade.

Aux termes de l’article 18, B de la NGAP, l’avis ponctuel de consultant est un avis donné par un médecin correspondant à la demande explicite du médecin traitant. Le médecin correspondant sollicité pour cet avis ponctuel de consultant, adresse au médecin traitant ses conclusions et propositions thérapeutiques. Il s’engage à ne pas donner de soins continus et à laisser au médecin traitant la charge de surveiller l’application de ses prescriptions.

Le médecin consultant ne doit pas avoir reçu le patient dans les 4 mois précédant l’avis ponctuel de consultant et ne doit pas le revoir dans les 4 mois suivants.

Les honoraires des avis ponctuels de consultant ne se cumulent pas avec ceux d’autres actes effectués dans le même temps sauf exception.

Au titre de ces exceptions, il y a les chirurgiens : les chirurgiens agissant à titre de consultant, à la demande du médecin traitant ou d’un médecin correspondant du médecin traitant, peuvent coter un C2, y compris quand ils pratiquent eux-même l’intervention, sous condition de l’envoi d’un compte-rendu écrit au médecin traitant et le cas échéant au médecin spécialiste correspondant. Cette cotation C2 s’applique aussi lorsque l’intervention chirurgicale est pratiquée en urgence et entraîne l’hospitalisation du malade.

Il convient de rappeler que les règles de facturation et de tarification font l’objet d’une interprétation stricte (2e Civ., 2 avril 2015, n°14-15.549, 12 mars 2015, n°14-11.515)

Il s’évince de ses articles que la facturation de la consultation et de l’acte CCAM n’est possible que lorsque le chirurgien consultant pratique lui-même l’intervention, même dans un délai inférieur à 4 mois, dès lors qu’il a envoyé un compte-rendu antérieurement. Si l’intervention doit être effectuée immédiatement, dans le cadre d’une urgence, il faut que cette intervention entraîne l’hospitalisation du malade.

En l’espèce, dans les dossiers concernés, le docteur [E] a, dans le cadre de son service des urgences, procédé à des interventions immédiates pour des patients dont l’examen a été effectué à la demande du médecin urgentiste ou traitant. Même s’il a établi à la suite de ces interventions un compte-rendu à l’intention du médecin urgentiste ou traitant, cela ne rend pas applicable la première exception prévue à l’article 18 B de la NGPA.

Seule la deuxième exception liée à l’urgence est applicable.

Dès lors, en l’absence d’hospitalisation du patient opéré en urgence, il ne pouvait y avoir une facturation de la consultation.

L’impact financier éventuel de l’application de ces textes est sans emport sur le présent litige.

Dans ces conditions, les indus de ce chef seront validés.

Il convient de relever que si le tribunal a annulé les indus de ce chef dans sa motivation, il n’a pas repris dans son dispositif ce chef de jugement.

Sur le grief relatif au non-respect des règles de codage et de facturation en CCAM d’interventions chirurgicales

Selon l’article I-6 de la NGAP, l’acte global est défini ainsi : 'pour les actes techniques médicaux de la liste, chaque libellé décrit un acte global qui comprend l’ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d’intervention ou d’examen, conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l’acte dans la liste.

L’acte global est soit un acte isolé, qui peut être réalisé de manière indépendante, soit une procédure, qui est le regroupement usuel et pertinent d’actes isolés…. Lorsqu’une procédure spécifique est identifiée dans la liste, elle est codée et tarifée et non les actes isolés qui la composent.'

Selon l’annexe I de l’arrêté du 27 février 2007 (guide de lecture et de codage de la CCAM), principe 1, la notion d’acte global est : 'un principe fondamental de la CCAM : chacun des libellés est en effet élaboré dans le but de décrire un acte dans l’intégralité de sa réalisation. C’est à dire que l’acte ainsi caractérisé, inclut implicitement tous les temps obligés qui concourent habituellement à son achèvement. Ce contenu est défini pour concorder avec les règles de l’art en vigueur.

Règle 1 : un utilisateur doit coder l’acte réalisé dans le respect du principe d’acte global, en choisissant la modalité la plus simple, la plus complète et la plus synthétique de description.

Plusieurs corollaires découlent de ce principe et de cette règle de base.

Corollaire 1 : lorsqu’un acte global comporte un temps obligé décrit par un libellé d’acte dans la CCAM, il est interdit de coder celui-ci en sus de l’acte global.

Corollaire 2 : lorsqu’une intervention est décrite par un libellé de procédure, le praticien qui la réalise ne doit utiliser que le code de cette procédure pour la signaler à l’exclusion de l’association des codes des actes isolés qui la composent.

… l’exécutant d’un acte doit rechercher le libellé de la CCAM décrivant l’acte global correspondant le plus complètement à l’acte réalisé, et s’abstenir de la décomposer en différents éléments. D’une manière générale on ne doit jamais décomposer un acte en codant chacun de ses temps. Un seul code suffira donc dans la grande majorité des cas à signaler l’exécution d’un acte'.

Selon l’article I-11 de la NGAP, dans le cadre de la tarification, l’association d’actes correspond à la réalisation de plusieurs actes, dans le même temps, pour le même patient, par le même médecin, chirurgien-dentiste ou sage-femme, dans la mesure où il n’existe pas d’incompatibilité entre ces actes.

Selon l’article I-12 de la NGAP, les règles de construction des actes techniques médicaux de la CCAM entraînent un certain nombre d’incompatibilités des actes entre eux : Celles-ci sont valables quel que soit le nombre d’intervenants. Il est impossible de tarifer dans le même temps l’association entre :

1- des actes composant une procédure, telle que définie à l’article I-6 de la NGAP,

2- un acte incluant un autre acte, et ce dernier,

3- un acte comportant la mention 'avec ou sans’ un autre acte, et ce dernier,

4- un acte dont le libellé précise qu’il est réalisé postérieurement à un autre acte, et ce dernier.

À ces incompatibilités générales s’ajoutent celle liées au contenu précis de l’acte, explicitées dans son libellé ou dans les notes adjointes mentionnées à l’article I-13 de la NGAP.

Il convient de rappeler que les règles de facturation et de tarification font l’objet d’une interprétation stricte (2e Civ., 2 avril 2015, n°14-15.549, 12 mars 2015, n°14-11.515)

1- sur le traitement chirurgical de la rhizarthrose avec prothèse

Cela concerne les dossiers n° 34, 63, 95, 98, 125, 129, 157, 212 et 233.

La question posée est de savoir si le codage de procédure pour l’arthroplastie trapézométacarpienne (MHMA005) inclut la dorsalisation du long abducteur du pouce, le docteur [E] l’ayant codé en sus MJEA007 (transfert musculotendineux et/ou ténodèse pour rétablissement de l’ouverture du pouce).

En l’espèce, le codage MJEA007 correspond au 'transfert musculotendineux et/ou ténodèse pour rétablissement de l’ouverture du pouce'. Cet acte a pour objet d’améliorer l’ouverture de la première commissure et l’abduction du pouce, c’est à dire à restaurer l’ouverture de la première commissure.

L’expert indique qu’il peut être proposé à certains patients en complément du remplacement de l’articulation trapézométacarpienne.

Or, il ne précise pas, dossier par dossier, si le docteur [E], en pratiquant une dorsalisation du long abducteur du pouce, a restauré l’ouverture de la première commissure.

Le docteur [E] précise dans ses compte-rendus opératoires que le transfert du tendon du long abducteur du pouce qui est dorsalisé est effectué afin de pérenniser l’ouverture de la colonne du pouce et éviter une luxation secondaire. Il ne fait pas état d’une restauration de l’ouverture de la première commissure.

Par ailleurs, le fabricant de la prothèse MAÏA, que pose le docteur [E] pour l’arthroplastie trapézométacarpienne, recommande un temps de transfert avec dorsalisation du long abducteur du pouce, nécessaire au bon achèvement de l’intervention.

Les deux gestes ont le même but thérapeutique de restaurer la mobilité indolente de l’articulation de la base du pouce dans toutes ses amplitudes.

Dans ces conditions, le docteur [E] ne pouvait associer au code MHMA005 le code MJEA007;

Dès lors, l’indu au titre de ces dossiers sera validé et le jugement sera infirmé de ce chef.

2- sur le traitement chirurgical de doigt à ressaut

Cela concerne les dossiers 17, 19, 23, 30, 45, 73, 77, 86, 88, 92, 97, 108, 110, 155, 205, 207 et 217.

La question est celle de la cotation de l’intervention chirurgicale de ténosynovectomie dans le cadre d’une affection de doigt à ressaut.

La caisse propose le codage MJPA013 au titre des actes thérapeutiques sur les gaines fibreuses digitales qui correspond à l’intervention chirurgicale de section ou de plastie d’agrandissement de la partie cruciforme de la gaine fibreuse digitale (poulie de réflexion de tendon de muscle fléchisseur des doigts) sur un rayon de la main, par abord direct.

Le docteur [E] a appliqué le codage MJFA015 ou MJFA012 au titre de la libération de tendon (ténolyse) et de la ténosynovectomie à l’avant-bras et à la main.

Le code MJFA015 correspond à une ténosynovectomie des muscles fléchisseurs des doigts sur un rayon de la main, par abord direct.

Le code MJFA012 correspond à une ténosynovectomie des muscles fléchisseurs des doigts sur plusieurs rayons de la main, par abord direct.

La position de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, interrogée par la caisse primaire d’assurance maladie de Meurthe et Moselle, est la suivante : 'le doigt à ressaut est généralement en rapport avec une inflammation du tendon et de sa gaine (ténosynovite). L’intervention classique d’un doigt à ressaut consiste en une section ou un agrandissement de la poulie A1 associé à une synovectomie partielle du tendon concerné.

Il est spécifié 'traitement chirurgical du doigt à ressaut’ dans l’acte MJPA013. Bien que la poulie A1 soit une poulie annulaire et non cruciforme, l’acte MPJA013 se rapporte au traitement chirurgical d’un doigt à ressaut et doit être utilisé pour un agrandissement de la poulie A1 avec synovectomie.

Dans le cas où la pathologie inflammatoire est prédominante, le codage de ténosynovectomie(s) au moyen du code MJFA015 ou MJFA012 peut être accepté'. (pièce 7 du docteur [E])

La caisse n’a donc pas retenu en anomalie les cas où les patients étaient porteurs d’une pathologie inflammatoire et présentaient un ressaut, tel que cela pouvait résulter de leurs dossiers.

Par contre, en l’absence de mention de pathologie inflammatoire associée dans les comptes rendus du docteur [E], elle estime que le code MJPA013 doit s’appliquer.

Toutefois, ce dernier code ne vise que l’intervention sur une poulie 'cruciforme’ (nommées C1, C2 et C3) et non 'annulaire’ (nommées A1 à A5), les gestes à appliquer étant différents dans les deux cas, comme l’indique l’expert judiciaire, le docteur [P].

Il n’est nullement fait mention de la nécessité de la présence d’une pathologie inflammatoire pour justifier du recours à une ténosynovectomie en cas de doigt à ressaut.

Le docteur [E] a pratiqué, dans les différents dossiers, une ténosynovectomie des fléchisseurs en sus de l’ouverture de la poulie A1.

L’expert, le docteur [P], corrobore les dires du docteur [E] selon lesquels la tenosynovite peut avoir soit une origine inflammatoire soit une origine mécanique. La ténosynovite étant la cause du doigt à ressaut, il y a lieu de la traiter par une ténosynovectomie.

Le docteur [P] a repris en annexe chacun des dossiers concernés avec la mention de la pathologie dans le courrier du docteur [E], la poulie sectionnée, soit en l’espèce la poulie A1, les éventuels examens complémentaires, le compte-rendu opératoire et l’éventuel geste complémentaire.

Il ne peut être pris en compte des données chiffrées pour en déduire de facto qu’il s’agirait d’une pratique systématique du docteur [E], dès lors qu’il y a une ténosynovectomie liée à un doigt à ressaut quelque soit la cause de la ténosynovite.

Le jugement sera donc confirmé de ce chef.

3- sur la facturation des lambeaux cutanés

Cela concerne les dossiers 64 et 200.

La question est celle de la facturation, en sus d’un acte chirurgical de la main, du prélèvement d’un lambeau cutané.

Au titre de la réparation de perte de substance par lambeau pédiculé, en dehors de l’extrémité céphalique :

— le code QZMA001 correspond à la réparation de perte de substance par lambeau local ou régional muqueux, cutané ou fasciocutané, à pédicule vasculonerveux non individualisé ou non individualisable (lambeau 'au hasard'), en dehors de l’extrémité céphalique.

Plastie d’avancement, de rotation, de transposition, plastie en Z, en LLL, en W, en H, en V-Y, en dehors de l’extrémité céphalique.

À l’exclusion de : au cours d’une intervention sur la main ou sur un pli de flexion.

— le code QZMA004 correspond à la réparation de perte de substance par lambeau local ou régional cutané, fascial, fasciocutané, septocutané, musculaire ou musculocutané, à pédicule vasculaire ou vasculonerveux anatomique, en dehors de l’extrémité céphalique.

Selon la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, interrogée par la caisse primaire d’assurance maladie de Meurthe et Moselle, le code QZMA004 correspond à un lambeau avec pédicule vasculonerveux individualisé, c’est à dire avec dissection du pédicule, il ne peut pas être utilisé pour un lambeau d’avancement, de rotation, de transposition ou une plastie locale (dont plastie en VY). (Pièce 7 du docteur [E])

L’expert, le docteur [P], conclut que dans les deux dossiers, le lambeau réalisé est un lambeau de Hueston, consistant en un lambeau de rotation pédiculé sur une artère individualisée (artère collatérale ulnaire).

En réponse aux dires de la caisse, il répond : 'la caisse semble ignorer un élément important de la micro-anatomie de ces lambeaux. L’unité cutanée n’est pas directement branchée sur l’artère mais sur les micro perforantes issues de cette artère irriguant le lambeau. C’est le cas pour la plupart des lambeaux utilisés et décrits en chirurgie de la main. Tels que par exemple le lambeau interosseux dorsal ou encore le lambeau de Vankataswami. Il n’est pas neutre de préciser que les chirurgiens maîtrisant la technique de ces lambeaux savent qu’une dissection trop fine risque de compromettre la viabilité du lambeau. Une atmosphère cellulaire autour du pédicule artériel est nécessaire. Ces petits lambeaux n’ayant pour la plupart pas de retour veineux autonomes, le drainage se fait par l’intermédiaire de l’unité cutanée ou cellulaire entourant l’artère. La cotation QZMA004 peut donc être appliquée'.

Dans ces conditions, c’est à juste titre que le docteur [E] a appliqué le code QZMA004 dans les dossiers 64 et 200. Le jugement sera confirmé de ce chef.

4- Sur la facturation de synovectomie associées à une ablation de matériel

Cela concerne les dossiers 25, 183, 192 et 241.

La question porte sur la facturation d’une synovectomie, codée MJFA018, en association à l’ablation de matériel d’ostéosynthèse, codée PAGA011.

La caisse estime qu’en l’absence dans le compte-rendu opératoire de mention relative à une synovite suspecte, il y a lieu de ne tenir compte que de l’acte principal, à savoir l’ablation de matériel d’ostéosynthèse.

La question posée à l’expert était la suivante : 'dire si une synovite des fléchisseurs secondaire à une fracture du poignet ostéosynthésée par plaque antérieure doit obligatoirement être décrite comme suspecte dans le compte-rendu opératoire pour justifier son exérèse au cours de l’intervention'.

Le docteur [P] répond : 'l’expert s’interroge sur le mot 'suspecte'. Comme le précisent les termes de la question s’agissant d’une synovite développée dans les suites d’une fracture ostéosynthésée du poignet sans doute davantage en rapport avec le matériau que la fracture, il est légitime de pratiquer l’ablation du tissu synovial, la synovite pouvant entraîner une fragilité des tendons et les menacer de rupture'.

Il s’en évince qu’il n’y pas lieu à distinguer entre telle ou telle synovite, dès lors qu’elle existe.

Dans ces conditions, le jugement sera confirmé de ce chef.

5- Sur la réparation d’un tendon du fléchisseur ulnaire du carpe

Cela concerne le dossier 18.

La question est celle d’un acte non codé et donc en principe non remboursable en application de l’article I-2 de la liste des actes et des prestations, qui prévoit que si un acte n’est pas inscrit dans la liste, il ne peut pas être pris en charge.

Dans ce dossier, le docteur [E] a pratiqué une réparation du nerf ulnaire et du tendon du fléchisseur ulnaire du carpe.

Le docteur [E] a utilisé le code MJCA001 au titre de sa facturation qui correspond à la suture de plaie d’un tendon fléchisseur des doigts sur un rayon de la main. Il estime qu’il ne peut être fait application du codage proposé par la caisse, soit PCCA002, qui correspond à l’acte de suture ou de rupture de tendon, car ce codage est exclu en cas de suture de plaie du tendon du poignet et de la main.

La caisse estime qu’il peut être appliqué le codage PCCA002 car au titre du cas d’exclusion de la suture de plaie du poignet et de la main, il est renvoyé à d’autres chapitres de codage. Or aucun code de ces chapitres spécifiques ne correspond à la situation décrite se rapportant au tendon du fléchisseur ulnaire du carpe. Selon la caisse l’acte réalisé était médicalement justifié.

L’expert conclut que la codification proposée par le docteur [E], soit MJCA001, ne correspond pas à l’acte effectué. L’utiliser serait une assimilation qui est interdite.

Ce n’est qu’à titre subsidiaire que la caisse demande, à défaut de retenir le codage PCCA002, le remboursement intégral de la somme versée au titre de cette intervention.

Il y a donc lieu de retenir le codage PCCA002.

Dans ces conditions, l’indu de ce chef sera validé et le jugement sera infirmé en conséquence.

Sur la condamnation au paiement de l’indu

Au vu de ce qui précède, il convient d’ôter à l’indu total de 7.313,11 euros la part de ceux annulés, à savoir :

1) l’indu au titre du traitement chirurgical de doigt à ressaut :

15 x 222,59 = 3.338,85 auquel on ajoute les sommes de 197,30 et 246,62 = 3.782,17 €

2) l’indu au titre des lambeaux cutanés

598,58 x 2 = 1.197,16 €

3) l’indu au titre de la synovectomie associées à une ablation de matériel

246,62 x4 = 986,48 €.

Il reste donc :

7.313,11

—  3.782,17

—  1.197,16

—  986,48

total = 1.347,30 €

Le docteur [E] sera condamné au paiement de cette somme de 1.347,30 €

Sur les dépens

Il sera fait masse des dépens, y compris les frais d’expertise, et chacune des parties sera condamnée au paiement de la moitié.

Le jugement sera infirmé de ce chef.

PAR CES MOTIFS

La Cour, chambre sociale, statuant contradictoirement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, après débats en audience publique et après en avoir délibéré,

Confirme le jugement rendu le 11 juin 2024 par le tribunal judiciaire de Nancy en ce qu’il a :

— rejeté la demande de nouvelle expertise médicale formée par la caisse,

— annulé l’indu de la caisse primaire d’assurance maladie de Meurthe-et-Moselle en date du 08 avril 2019 portant sur les dossiers 17, 19, 23, 30, 45, 73, 77, 86, 88, 92, 97, 108, 110, 155, 205, 207 et 217 (doigts à ressaut), 64 et 200 (lambeaux), 25, 183, 192, 241(synecvectomie avec ab1ations de matériel),

Infirme le dit jugement en ce qu’il a :

— dit que le litige porte sur la somme de 8.659,59 euros,

— annulé l’indu de la caisse portant sur les dossiers 34, 63, 125, 125, 157, 21 et 232 (rhizathrose) et 18 (réparation d’un tendon cubital au poignet),

— condamné la caisse aux dépens,

Statuant à nouveau,

Valide les indus au titre des dossiers n° 26, 51, 60, 69, 90, 103, 113, 136, 147, 189, 206, 211, 215 et 235 (cumul non autorisé des honoraires d’une consultation et d’un acte de la CCAM), n° 34, 63, 95, 98, 125, 129, 157, 212 et 233 (traitement chirurgical de la rhizarthrose avec prothèse) et n° 18 (réparation du tendon du fléchisseur ulnaire du carpe),

Condamne M. [Y] [E] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de Meurthe et Moselle la somme de 1.347,30 euros, déduction faite des indus annulés,

Fait masse des dépens de première instance y compris les frais d’expertise et condamne chacune des parties à la moitié,

Y ajoutant,

Fait masse des dépens d’appel et condamne chacune des parties à la moitié.

Ainsi prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Et signé par Madame Corinne BOUC, Présidente de Chambre, et par Madame Laurene RIVORY, Greffier.

LE GREFFIER LE PRESIDENT DE CHAMBRE

Minute en quatorze pages