Résumé juridique

Septembre 2024

Pindo Mulla c. Espagne [GC] - 15541/20

Arrêt 17.9.2024 [GC]

Article 8

Article 8-1

Respect de la vie privée

Administration à une femme témoin de Jéhovah, au cours d’une intervention chirurgicale d’urgence, d’un traitement médical consistant en des transfusions sanguines, malgré le refus de tout type de transfusion sanguine qu’avait exprimé l’intéressée : violation

En fait – La requérante est témoin de Jéhovah. En 2017, après s’être vu conseiller de subir une intervention chirurgicale, elle fit enregistrer des directives anticipées et rédigea une procuration permanente, indiquant dans chacun de ces documents qu’elle refusait l’administration de tout type de transfusion sanguine dans le cadre de soins médicaux, quelle qu’en fût la nature, même si sa vie était en danger, mais qu’elle consentait à tout traitement médical n’impliquant pas l’utilisation de sang. En 2018, elle fut admise à l’hôpital local en raison d’une grave hémorragie interne. Lorsqu’une transfusion sanguine lui fut proposée, elle signa un formulaire de consentement éclairé dans lequel elle déclarait qu’elle refusait ce traitement. Elle fut en conséquence transférée vers un hôpital de Madrid connu pour pratiquer des formes de traitement n’impliquant pas de transfusion sanguine. Au vu de la gravité de l’état de la requérante, les médecins de l’hôpital de Madrid adressèrent à la juge de permanence, par télécopie, une demande urgente d’instructions quant à ce qu’ils devraient faire à l’arrivée de l’intéressée. Ils y indiquaient que celle-ci était témoin de Jéhovah, qu’elle avait exprimé oralement un refus de tous types de traitement et qu’elle se trouverait dans un état très instable à son arrivée. La juge, qui ne connaissait ni l’identité de la requérante, ni ses souhaits exacts, autorisa la mise en œuvre de toute procédure médicale ou chirurgicale nécessaire pour préserver la vie et l’intégrité physique de la patiente. Traitant la situation comme une urgence, le personnel de l’hôpital ne suivit pas la procédure habituelle de recueil du consentement. Une intervention chirurgicale fut pratiquée, au cours de laquelle des transfusions sanguines (de globules rouges) furent administrées à la requérante, sans que celle-ci n’eût été informée de la décision rendue ni de la nature de l’opération qui allait avoir lieu. La décision de la juge de permanence fut confirmée en appel, et le recours d’amparo que la requérante introduisit par la suite fut jugé irrecevable par le Tribunal constitutionnel.

Le 4 juillet 2023, une chambre de la Cour s’est dessaisie de l’affaire au profit de la Grande Chambre.

En droit – Article 8 lu à la lumière de l’article 9 :

1) Sur la qualification juridique de l’affaire – Les deux droits distincts invoqués par la requérante en l’espèce, à savoir le droit au respect de la vie privée et le droit à la liberté de conscience et de religion, sont très étroitement liés : les souhaits de l’intéressée concernant le traitement de sa maladie trouvaient leur origine dans sa fidélité aux enseignements délivrés par sa communauté religieuse sur cette question. La question principale qui se pose en l’espèce concernant essentiellement l’autonomie et l’autodétermination du patient en matière de traitement médical, il convient d’examiner l’affaire sous l’angle du volet relatif à la « vie privée » de l’article 8, interprété et appliqué à la lumière de l’article 9 de la Convention.

2) Observations liminaires – La Cour note que la présente espèce diffère d’affaires dont elle a été saisie antérieurement et qui portaient également sur des questions de respect de l’autonomie personnelle et de refus de traitements médicaux. Étant donné que la requérante souhaitait être guérie de son affection et qu’elle était prête à accepter tous les traitements appropriés, à l’exception des transfusions sanguines, l’affaire doit être distinguée des affaires relatives au souhait d’une personne de mettre fin à ses jours. Néanmoins, les principes généraux énoncés dans les arrêts rendus dans certaines de ces affaires ne sont pas dépourvus de pertinence en l’espèce. L’affaire se distingue également des affaires relatives à des litiges qui portaient sur le traitement à administrer à un enfant ou sur l’arrêt des traitements maintenant artificiellement un enfant en vie, dans lesquelles la question de la protection des intérêts de l’enfant patient était la considération primordiale. Étant donné que les faits se sont inscrits dans le cadre du système de santé public, elle se distingue aussi des affaires relatives au traitement de personnes qui, étant privées de liberté, se trouvaient sous le contrôle et sous la responsabilité de l’État, que ce soit dans un contexte pénal ou dans un contexte psychiatrique. Par ailleurs, le refus par la requérante des transfusions sanguines n’entraîne aucun risque direct pour la santé de tiers.

Enfin, la Cour prend en considération les règles de droit international pertinentes applicables aux relations entre les Parties contractantes, notamment les dispositions pertinentes de la Convention d’Oviedo du Conseil de l’Europe, qui a été ratifiée par l’État défendeur.

3) Sur l’ingérence dans le droit de la requérante au respect de sa vie privée – Les médecins de l’hôpital de Madrid ont estimé qu’à son arrivée à cet hôpital la requérante se trouverait dans une situation d’urgence vitale et que, pour survivre, elle aurait besoin d’une opération chirurgicale dont il était probable qu’elle nécessiterait des transfusions sanguines. La Cour précise à cet égard qu’il ne lui appartient pas de revenir sur l’appréciation qu’ont faite les professionnels de santé de l’état de la requérante, ni sur leurs décisions quant au traitement qu’il convenait de lui administrer : de fait, la requérante n’a mis en doute le bien-fondé de cette appréciation ou de ces décisions devant aucune juridiction interne. Elle considère que, comme cela a été argué dans le cadre de la procédure interne, l’ingérence en cause en l’espèce est la décision de la juge de permanence, laquelle doit être examinée au regard du contexte juridique et factuel dans lequel elle a été rendue. Par ailleurs, étant donné l’importance des garanties procédurales découlant de l’article 8, la Cour examine la manière dont le processus décisionnel a été enclenché et dont il a été conduit, ainsi que le contrôle dont il a fait l’objet, en vue de déterminer si la façon dont ce processus s’est déroulé en l’espèce a assuré un respect suffisant de l’autonomie de la requérante.

4) Sur la justification de l’ingérence –

a) Quant à la légalité et au but de l’ingérence – L’ingérence était prévue par le droit interne et elle poursuivait le but de « la protection de la santé ».

b) Quant à la nécessité de l’ingérence –

i) Les principes jurisprudentiels pertinents – Ainsi que l’a déjà dit la Cour, la liberté d’accepter ou de refuser un traitement médical spécifique est cruciale pour l’autodétermination et l’autonomie personnelle. Un patient adulte capable de discernement est libre de prendre des décisions relativement à des opérations chirurgicales ou à des traitements médicaux, y compris les transfusions sanguines. En l’absence de toute nécessité de protéger des tiers, l’État doit s’abstenir de commettre des ingérences dans la liberté de choix des personnes en matière de soins de santé. Étant donné qu’en l’espèce il a été considéré que la vie de la requérante était exposée à un danger imminent, il y a également lieu de prendre en compte les principes que la Cour a élaborés sur le terrain de l’article 2 relativement à l’obligation positive incombant aux États de protéger les patients. La Cour a déjà considéré qu’une obligation parallèle découlait de l’article 8 concernant l’intégrité physique des patients.

La Cour souligne par ailleurs qu’il faut que le processus décisionnel pertinent comporte de solides garanties légales et institutionnelles propres à assurer qu’une décision aussi lourde de conséquences soit explicite, dénuée d’ambiguïté, libre et éclairée. La personne doit avoir véritablement conscience des implications de sa demande et elle doit être protégée contre les pressions et les abus.

ii) Conciliation des droits et obligations découlant de la Convention qui sont en jeu – La Cour n’a jusqu’à présent pas eu l’occasion d’examiner la manière dont il y a lieu de concilier l’autonomie du patient et son droit à la vie dans une situation d’urgence. Elle affirme à cet égard la position qui se dégage de sa jurisprudence existante en matière d’autonomie du patient, à savoir que dans le contexte des soins de santé ordinaires il découle de l’article 8 qu’un patient adulte capable de discernement a le droit de refuser, librement et en toute conscience, un traitement médical, nonobstant les conséquences très graves, voire fatales, que pareille décision pourrait entraîner. Le respect du droit du patient de donner ou de refuser son consentement à un traitement est un principe cardinal dans le domaine de la santé. Néanmoins, ce droit ne doit pas s’interpréter comme un droit absolu : le droit au respect de la vie privée, qui est le droit plus large qui englobe l’autonomie du patient, est un droit non absolu, et l’exercice de n’importe quel aspect de ce droit peut donc être soumis à des restrictions, conformément à l’article 8 § 2 de la Convention.

Dans une situation impliquant un danger réel et imminent pour l’existence d’une personne, le droit à la vie protégé par l’article 2 entre en jeu lui aussi, parallèlement au droit de la personne de prendre des décisions autonomes concernant son traitement médical. Du point de vue de l’État, les obligations qui lui incombent de veiller au respect de chacun de ces deux droits entrent en jeu de la même manière.

La Cour note que, si l’intérêt public à la protection de la vie ou de la santé d’un patient doit s’effacer devant l’intérêt du patient à diriger le cours de sa propre vie, la question de l’authenticité d’un refus de traitement médical est une préoccupation légitime, étant donné que la santé et peut-être la vie même du patient sont en jeu. Il faut s’assurer que, dans une situation d’urgence, la personne qui a pris la décision de refuser un traitement vital l’a fait librement et de manière autonome, qu’elle possède la capacité juridique requise pour ce faire et qu’elle est consciente des implications de sa décision. Il faut également s’assurer que la décision, dont le personnel médical doit connaître l’existence, soit applicable dans les circonstances en question, c’est-à-dire qu’elle exprime un refus de traitement clair, précis et dépourvu d’ambiguïté, et qu’elle représente la position du patient sur ce point au moment considéré.

Il s’ensuit que lorsque, dans une situation d’urgence, il existe des motifs raisonnables de mettre en doute la décision de la personne concernée sur l’un de ces points essentiels, l’administration de traitements urgents et vitaux ne peut être considérée comme un manquement à l’obligation de respecter l’autonomie personnelle de cette personne. Cette position est tout à fait conforme à l’article 8 de la Convention d’Oviedo. Il s’ensuit également que des mesures raisonnables doivent être déployées aux fins de lever le doute ou l’incertitude qui entoure le refus de traitement. Ainsi que la Cour l’a déjà dit, quoique dans un contexte différent, les souhaits du patient doivent être considérés comme jouant un rôle primordial. La nature des « mesures raisonnables » dépend nécessairement des circonstances du cas dont il est question et peut également être influencée par la teneur du cadre juridique interne. Lorsque, malgré la mise en œuvre de mesures raisonnables, le médecin – ou, le cas échéant, la juridiction saisie – se trouve dans l’impossibilité d’établir dans toute la mesure nécessaire que le refus d’un traitement médical vital correspond bien à la volonté du patient, c’est l’obligation de protéger la vie du patient par l’administration de soins essentiels qui devrait prévaloir.

Les textes internationaux pertinents (notamment la Convention d’Oviedo) reflètent le caractère à la fois complexe et délicat de l’instauration et du fonctionnement d’un système de directives médicales anticipées. Si les principales institutions du Conseil de l’Europe ont formulé des positions favorables aux directives médicales anticipées, la Cour note que, ces prises de position n’étant pas contraignantes, il y est envisagé pour les États une grande latitude concernant le statut de ces instruments et leurs modalités. Ainsi que l’a conclu l’étude de droit comparé réalisée aux fins de l’affaire, si un nombre considérable d’États membres du Conseil de l’Europe se sont dotés de dispositions et de dispositifs spécifiques concernant les directives médicales anticipées ou la prise en compte des souhaits précédemment exprimés, ils ne l’ont toutefois pas fait de manière uniforme. Il apparaît donc qu’il existe en Europe une diversité de pratiques en ce qui concerne les modalités permettant de concilier autant que possible le droit à la vie et le droit du patient au respect de son autonomie en prenant en compte les souhaits précédemment exprimés. La Cour estime en conséquence que tant le principe voulant que l’on confère un effet juridique contraignant aux directives anticipées que les modalités formelles et pratiques y afférentes relèvent de la marge d’appréciation des États contractants.

iii) Application en l’espèce des principes et considérations susmentionnés – Dans l’arrêt Reyes Jimenez c. Espagne, la Cour a déjà étudié les dispositions de la loi interne pertinente qui régissent le consentement, et elle a alors observé qu’elles étaient pleinement conformes aux dispositions correspondantes de la Convention d’Oviedo. Il apparaît que le cadre réglementaire interne relatif aux directives médicales anticipées est bien développé et qu’il est défini par référence aux dispositions et principes pertinents de ladite convention en matière d’autonomie du patient. Le législateur y a ménagé un équilibre judicieux entre les droits fondamentaux des patients, les obligations correspondantes incombant à l’État et des intérêts publics importants. Par ailleurs, il existe des similitudes considérables entre la jurisprudence de la Cour et celle du Tribunal constitutionnel, notamment en ce qui concerne la reconnaissance du droit d’un patient doté de sa capacité juridique de refuser une forme de traitement médical, même lorsqu’une telle décision est susceptible d’avoir des conséquences fatales. De plus, la jurisprudence constitutionnelle affirme que l’administration d’un traitement médical contre la volonté d’un patient doit être justifiée, en faisant référence aux principes de nécessité, de proportionnalité et de respect de l’essence de l’autonomie du patient.

La Cour observe en outre que l’exigence de la forme écrite pour le refus d’un traitement médical n’est pas en elle-même contraire à l’article 8, qui n’établit aucune forme particulière de consentement.

L’État défendeur a choisi de conférer un effet contraignant aux directives médicales anticipées et a instauré des dispositifs pratiques spécifiques pour que les instructions données par les patients soient connues et respectées par le système de santé sur l’ensemble du territoire national. La Cour souligne que lorsqu’un tel système a été mis en place (choix qui relève de la marge d’appréciation de l’État) et que des patients s’en prévalent en l’utilisant correctement, il est important qu’il fonctionne effectivement de manière à atteindre son objectif.

L'élément clé de la présente affaire réside dans le rôle joué par la juge de permanence, dont la saisine constituait la pratique habituelle de l’hôpital de Madrid lors de la prise en charge de patients refusant les transfusions sanguines. La Cour a reconnu l’importance du rôle que les tribunaux peuvent jouer, que ce soit en tranchant les litiges ou en rendant des avis juridiques sur des questions relatives aux traitements médicaux. Néanmoins, les bénéfices liés à la résolution par une décision de justice de problèmes délicats qui se posent dans des circonstances difficiles dépendent nécessairement des informations qui sont communiquées à l’instance décisionnelle ou que celle-ci est en mesure de se procurer.

La demande adressée par les médecins à la juge de permanence ne contenait que des informations très limitées, qui en outre étaient inexactes pour autant qu’elles indiquaient que la requérante rejetait « tous types de traitement » et que son refus était oral. Cela donnait à penser que le refus de la requérante n’avait été exprimé qu’oralement, et c’est ce que la juge de permanence a compris. Dans le cadre de leur appréciation de la situation, les deux fonctionnaires contactés par la juge de permanence – à savoir le médecin légiste et la procureure locale – sont partis de l’hypothèse que tel était le cas. L’absence d’informations essentielles concernant l’enregistrement des souhaits de la requérante, lesquels avaient été consignés par écrit sous différentes formes et à différents moments, a eu une incidence déterminante sur le processus décisionnel relatif aux soins à administrer à la requérante. Dans un système dans lequel le refus d’un traitement médical doit être exprimé par écrit, cette lacune était importante. Or, étant donné que ni la requérante ni quiconque ayant des liens avec elle n’a eu connaissance de la décision qui avait été rendue par la juge de permanence, il n’était pas possible, même théoriquement, qu’il fût remédié à cette omission.

Au vu des circonstances et du degré d’urgence, la possibilité matérielle d’associer la requérante à ce qui constituait l’étape cruciale du processus, à savoir la procédure devant la juge de permanence, était considérablement restreinte. Les circonstances et le degré d’urgence limitaient aussi grandement les possibilités dont disposait la juge de permanence pour recueillir davantage de renseignements factuels sur la situation. Il était donc d’autant plus important de communiquer à l’instance décisionnelle une base factuelle adéquate en vue de l’adoption d’une décision qui, quelle qu’elle fût, aurait des conséquences extrêmement cruciales pour la requérante.

En outre, ce qui est en jeu en l’espèce, c’est le droit d’un patient capable de discernement de décider de manière autonome des soins de santé qui lui sont dispensés. Ce droit inclut à l’évidence la liberté de revenir sur sa décision tout autant que celle de la confirmer. La question de savoir si la requérante était capable de le faire était cruciale, étant donné que l’intéressée avait fait enregistrer des directives médicales anticipées afin de s’assurer que son refus des transfusions sanguines demeurerait valable au regard du droit espagnol si elle venait à se trouver dans l’incapacité de prendre pareille décision au moment voulu. Or cette question n’a pas été portée à l’attention de la juge immédiatement. Si le médecin légiste y a fait allusion au cours de l’examen de la demande, elle n’a toutefois pas été expressément abordée dans la décision qui a été rendue. Elle a plutôt reçu une réponse négative implicite lorsque l’autorisation a été donnée d’administrer directement le traitement nécessaire sans qu’il soit besoin de recueillir le consentement de la patiente. La Cour observe en outre qu’aucune mention n’a été faite de la garantie prévue par le droit interne dans les cas où le consentement du patient ne peut être recueilli, à savoir la consultation, lorsque les circonstances le permettent, de proches du patient ou de personnes ayant des liens de facto avec celui-ci. De plus, aucune mesure de cet ordre n’a été prise à la suite de la notification de la décision à l’hôpital.

Notant que toute appréciation de la décision doit tenir compte des limites inhérentes à la forme de la procédure ainsi qu’à l’urgence dans laquelle celle-ci a dû être menée, la Cour considère qu’en pareilles circonstances, il n’était pas matériellement possible de livrer une motivation juridique développée. Sous l’angle de la Convention et des principes applicables, elle observe que la motivation figurant dans la décision mentionnait clairement l’importance de protéger le droit à la vie, mais qu’elle examinait dans une moindre mesure l’importance de respecter le droit du patient de prendre de manière autonome des décisions en matière de traitement médical. Mentionnant les conséquences fatales qu’aurait une absence de traitement, la juge autorisait sans réserve l’administration à la requérante de tout traitement qui serait nécessaire pour la sauver. Dès lors qu’elle a été rendue, cette décision a donc eu pour effet de transférer le pouvoir de décision de la requérante aux médecins. Quant à la procédure qui a été menée par la suite, les points susmentionnés n’y ont pas été abordés de manière adéquate.

La Cour a pleinement conscience du fait que les actions qui ont été entreprises par les membres du personnel des deux hôpitaux le jour en question étaient motivées par le souci impérieux d’assurer à une patiente dont ils avaient la charge un traitement effectif, dans le respect de la norme la plus fondamentale de la profession médicale. Elle ne remet pas en cause leurs appréciations de la gravité de l’état dans lequel se trouvait alors la requérante, de l’urgence qu’il y avait à lui administrer les soins requis et des options médicales disponibles étant donné les circonstances, et elle ne conteste pas que la vie de la requérante ait été sauvée ce jour-là. Néanmoins, on ne saurait dire que le système interne ait apporté une réponse adéquate au grief de la requérante consistant à dire que c’était à tort que l’on avait passé outre à ses souhaits. Les défaillances relevées indiquent que l’ingérence litigieuse a résulté d’un processus décisionnel qui, tel qu’il s’est déroulé en l’espèce, n’a pas assuré un respect suffisant de l’autonomie de la requérante telle que protégée par l’article 8, autonomie que l’intéressée souhaitait exercer dans le but de se conformer à un enseignement important de sa religion.

Conclusion : violation (unanimité).

Article 41 : 12 000 EUR pour préjudice moral.

(Voir aussi Pretty c. Royaume-Uni, 2346/02, 22 avril 2002, Résumé juridique ; Les témoins de Jéhovah de Moscou et autres c. Russie, 302/02, 10 juin 2010, Résumé juridique ; Haas c. Suisse, 31322/07, 20 janvier 2011, Résumé juridique ; Arskaya c. Ukraine, 45076/05, 5 décembre 2013 ; Lambert et autres c. France [GC], 46043/14, 5 juin 2015, Résumé juridique ; Mortier c. Belgique, 78017/17, 4 octobre 2022, Résumé juridique ; Lopes de Sousa Fernandes c. Portugal [GC], 56080/13, 19 décembre 2017, Résumé juridique ; Reyes Jimenez c. Espagne, 57020/18, 8 mars 2022, Résumé juridique ; Taganrog LRO et autres c. Russie, 32401/10 et al., 7 juin 2022 ; Convention pour la protection des Droits de l’Homme et de la dignité de l’être humain à l’égard des applications de la biologie et de la médecine : Convention sur les Droits de l’Homme et la biomédecine (STE no 164, Convention d’Oviedo) du 4 avril 1997)

© Conseil de l’Europe/Cour européenne des droits de l’homme
Rédigé par le greffe, ce résumé ne lie pas la Cour.

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