1.

La question préjudicielle qui fait l’objet des présentes conclusions ciblées, conformément à la demande de la Cour, porte sur l’interprétation de l’article 56 TFUE et de l’article 7, paragraphe 7, de la directive 2011/24/UE ( 2 ). La Cour est, pour la première fois, appelée à se prononcer sur la question de savoir si cette disposition de la directive permet à un État membre d’affiliation de subordonner le remboursement des coûts des soins de santé hospitaliers transfrontaliers à la réalisation d’un examen médical par un médecin relevant du régime public d’assurance maladie de cet État et à la délivrance subséquente d’une demande d’admission à l’hôpital.

2.

La demande de décision préjudicielle a été présentée par l’Înalta Curte de Casație și Justiție (Haute Cour de cassation et de justice, Roumanie) dans le cadre d’un litige opposant un résident roumain, AF, au Guvernul României (gouvernement roumain), au Ministerul Sănătăţii (ministère de la Santé, Roumanie) et à la Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Mureș (caisse départementale d’assurance maladie de Mureș, Roumanie), au sujet du refus de cette dernière de lui rembourser les coûts de soins de santé hospitaliers qui lui ont été dispensés en Allemagne.

3.

Le règlement (CEE) no 1408/71 du Conseil, du 14 juin 1971, relatif à l’application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés et à leur famille qui se déplacent à l’intérieur de la Communauté, dans sa version consolidée du 7 juillet 2008 ( 3 ), disposait, à son article 22, intitulé « Séjour hors de l’État compétent – Retour ou transfert de résidence dans un autre État membre au cours d’une maladie ou d’une maternité – Nécessité de se rendre dans un autre État membre pour recevoir des soins appropriés » :

« 1. Le travailleur salarié ou non salarié qui satisfait aux conditions requises par la législation de l’État compétent pour avoir droit aux prestations, compte tenu, le cas échéant, des dispositions de l’article 18 et :

[…]

2. […]

L’autorisation requise au titre du paragraphe 1, point c), ne peut pas être refusée lorsque les soins dont il s’agit figurent parmi les prestations prévues par la législation de l’État membre sur le territoire duquel réside l’intéressé et si ces soins ne peuvent, compte tenu de son état actuel de santé et de l’évolution probable de la maladie, lui être dispensés dans le délai normalement nécessaire pour obtenir le traitement dont il s’agit dans l’État membre de résidence. »

4.

Le règlement (CE) no 883/2004 du Parlement européen et du Conseil, du 29 avril 2004, portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale ( 4 ) a abrogé et remplacé, avec effet au 1er mai 2010, le règlement no 1408/71.

5.

L’article 20 de ce règlement, intitulé « Déplacement aux fins de bénéficier de prestations en nature – Autorisation de recevoir un traitement adapté en dehors de l’État membre de résidence », dispose, à ses paragraphes 1 et 2 :

« 1. À moins que le présent règlement n’en dispose autrement, une personne assurée se rendant dans un autre État membre aux fins de bénéficier de prestations en nature pendant son séjour demande une autorisation à l’institution compétente.

2. La personne assurée qui est autorisée par l’institution compétente à se rendre dans un autre État membre aux fins d’y recevoir le traitement adapté à son état bénéficie des prestations en nature servies, pour le compte de l’institution compétente, par l’institution du lieu de séjour, selon les dispositions de la législation qu’elle applique, comme si elle était assurée en vertu de cette législation. L’autorisation est accordée lorsque les soins dont il s’agit figurent parmi les prestations prévues par la législation de l’État membre sur le territoire duquel réside l’intéressé et que ces soins ne peuvent lui être dispensés dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de son état actuel de santé et de l’évolution probable de la maladie. »

6.

En vertu de l’article 26, paragraphe 4, du règlement (CE) no 987/2009 du Parlement européen et du Conseil, du 16 septembre 2009, fixant les modalités d’application du règlement (CE) no 883/2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale ( 5 ), à tout moment au cours de la procédure d’octroi de l’autorisation, l’institution compétente conserve la faculté de faire examiner la personne assurée par un médecin de son choix dans l’État membre de séjour ou de résidence.

7.

L’article 7, paragraphe 7, de la directive 2011/24 prévoit que l’État membre d’affiliation peut imposer à une personne assurée désireuse de bénéficier du remboursement des coûts des soins de santé transfrontaliers, y compris des soins de santé reçus par les moyens de la télémédecine, les mêmes conditions, critères d’admissibilité et formalités réglementaires et administratives – que celles-ci soient fixées à un niveau local, régional ou national – que ceux qu’il imposerait si ces soins de santé étaient dispensés sur son territoire. Cela peut inclure une évaluation par un professionnel de la santé ou un administrateur de la santé fournissant des services pour le système de sécurité sociale obligatoire ou le système de santé national de l’État membre d’affiliation, tel que le médecin généraliste ou le prestataire de soins de santé primaires auprès duquel le patient est inscrit, si cela s’avère nécessaire pour déterminer le droit d’un patient aux soins de santé, à titre individuel. Cependant aucun(e) des conditions, critères d’admissibilité et formalités réglementaires et administratives imposés en vertu du présent paragraphe ne peut être discriminatoire ou constituer une entrave à la libre circulation des patients, des services ou des marchandises, sauf s’il (elle) est objectivement justifié(e) par des impératifs de planification liés à l’objectif de garantir sur le territoire de l’État membre concerné un accès suffisant et permanent à une gamme équilibrée de soins de qualité élevée ou à la volonté d’assurer une maîtrise des coûts et d’éviter autant que possible tout gaspillage de ressources financières, techniques et humaines.

8.

L’article 8 de cette directive énonce ce qui suit :

« 1. L’État membre d’affiliation peut mettre en place un régime d’autorisation préalable pour le remboursement des coûts des soins de santé transfrontaliers, conformément au présent article et à l’article 9. Le régime d’autorisation préalable, y compris les critères, l’application de ceux-ci et les décisions individuelles de refus d’autorisation préalable, se limite à ce qui est nécessaire et proportionné à l’objectif poursuivi et ne peut constituer un moyen de discrimination arbitraire ni une entrave injustifiée à la libre circulation des patients.

[…]

3. En ce qui concerne les demandes d’autorisation préalable présentées par une personne assurée en vue de bénéficier de soins de santé transfrontaliers, l’État membre d’affiliation s’assure que les conditions prévues par le règlement (CE) no 883/2004 sont remplies. Si tel est le cas, l’autorisation préalable est accordée conformément audit règlement, sauf demande contraire du patient.

[…]

5. Sans préjudice du paragraphe 6, points a) à c), l’État membre d’affiliation ne peut refuser d’accorder une autorisation préalable si le patient a droit aux soins de santé concernés, conformément à l’article 7, et si ces soins de santé ne peuvent être dispensés sur son territoire dans un délai acceptable sur le plan médical, sur la base d’une évaluation médicale objective de l’état pathologique du patient, de ses antécédents, de l’évolution probable de sa maladie, du degré de sa douleur et/ou de la nature de son handicap au moment du dépôt ou du renouvellement de la demande d’autorisation. »

9.

Les Normele Metodologice privind asistența medicală transfrontalieră (normes méthodologiques relatives aux soins de santés transfrontaliers) (ci-après les « normes méthodologiques »), figurent à l’annexe de la Hotărârea Guvernului no 304/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind asistența medicală transfrontalieră (décision du gouvernement no 304/2014 portant approbation des normes méthodologiques relatives aux soins de santés transfrontaliers), du 16 avril 2014 (ci-après la « décision du gouvernement no 304/2014 ») ( 6 ), qui les a approuvées.

10.

L’article 3, paragraphe 1 sous b), point i), de ces normes méthodologiques, qui figure sous le chapitre II, intitulé « Méthodologie de remboursement des prix/tarifs représentatifs de la valeur des soins de santé transfrontaliers, y compris leur niveau », prévoit :

« 1. Sur demande écrite de la personne assurée, d’un membre de sa famille (parent, conjoint, fils/fille) ou d’une personne autorisée par elle, accompagnée de pièces justificatives, la caisse d’assurance maladie rembourse les soins de santé transfrontaliers dispensés sur le territoire d’un État membre de l’[Union] et payés par elle, aux taux prévus à l’article 4, si :

[…]

11.

L’article 3, paragraphe 2, des normes méthodologiques précise qu’on « entend par “pièces justificatives” visées au paragraphe 1, tout document médical, y compris la demande d’admission à hôpital, l’ordonnance médicale en vue de la délivrance de médicaments et de dispositifs médicaux, le certificat médical mentionnant la recommandation de traitement par des médicaments spécifiques des programmes nationaux de santé à but curatif dont la délivrance dans le cadre du système roumain d’assurance maladie s’effectue dans des pharmacies en circuit fermé – en copie – attestant que la personne assurée a bénéficié de prestations médicales, de médicaments et de dispositifs médicaux, daté et signé par le médecin qui l’a délivré […] »

12.

Le 8 mars 2018, AF, résident en Roumanie, s’est vu diagnostiquer un adénocarcinome de la prostate par la clinique d’urologie et d’andrologie Endoplus de Cluj – Napoca (Roumanie).

13.

Au vu des avantages pour la santé du patient et son rétablissement ultérieur, le traitement recommandé consistait en une prostatectomie à l’aide d’un robot chirurgical. AF a été informé qu’un tel robot existait à l’hôpital public de Cluj – Napoca (Roumanie), bien qu’il ne fût pas opérationnel à ce stade, et qu’il pouvait subir la même intervention dans le système privé, pour un coût d’environ 13000 euros.

14.

Dans ce contexte, AF a décidé d’effectuer l’opération à l’aide du robot chirurgical, au même coût, dans une clinique spécialisée se consacrant exclusivement à cette pathologie, située en Allemagne.

15.

Au début du mois d’avril 2018, AF a demandé à la caisse départementale d’assurance maladie de Mureș de lui délivrer un formulaire spécifique, le formulaire E 112, qui est requis pour un traitement dans un autre État membre en vertu du règlement no 1408/71, remplacé par le règlement no 883/2004, afin d’obtenir l’autorisation de se rendre sur le territoire de cet État membre pour s’y faire soigner. Cette demande lui a été refusée.

16.

Parallèlement à cette procédure, AF s’est vu offrir la possibilité de bénéficier de l’intervention chirurgicale en Allemagne le 9 mai 2018, à la suite de l’annulation de la réservation d’un autre patient pour cette même date. En cas de refus de sa part, il aurait dû attendre une date d’opération huit semaines après réception de l’accord de la caisse départementale d’assurance maladie de Mureș. Le 24 avril 2018, AF a donc effectué un paiement, aux fins de réserver la date du 9 mai 2018.

17.

Après avoir effectué ce paiement, AF a décidé de transmettre la demande de délivrance du formulaire requis à la caisse départementale d’assurance maladie de Mureș par voie postale avec accusé de réception. Il a reçu une réponse indiquant que sa demande n’était pas rédigée à l’aide du formulaire de demande standard et n’était pas accompagnée des documents prévus par la législation nationale.

18.

L’opération chirurgicale, pour laquelle une « admission médicale » avait été ordonnée du 8 au 14 mai 2018, a finalement eu lieu le 9 mai 2018.

19.

Après l’opération, à son retour en Roumanie, AF a demandé à la caisse départementale d’assurance maladie de Mureș le remboursement de la somme de 13069 euros, correspondant au coût des soins de santé dont il avait bénéficié en Allemagne, en se fondant sur le règlement no 1408/71, remplacé par le règlement no 883/2004, ainsi que sur l’arrêt du 5 octobre 2010, Elchinov ( 7 ). La caisse départementale d’assurance maladie de Mureș a refusé le paiement, en précisant que le formulaire E 112 devait avoir été émis avant le départ du bénéficiaire et qu’AF aurait dû suivre la procédure prévue dans l’annexe de la décision du gouvernement no 304/2014 afin de se faire rembourser.

20.

AF a répondu qu’il avait également suivi cette procédure, mais qu’elle était restée infructueuse, et a fait valoir qu’il n’avait pas pu être remboursé en raison du fait qu’il n’avait pas présenté de demande d’admission à l’hôpital de la part d’un médecin fournissant des prestations médicales dans le cadre du système social d’assurance maladie en Roumanie, cette condition étant requise par l’article 3, paragraphe 1, sous b), point i), des normes méthodologiques.

21.

Par une autre demande, AF a demandé le remboursement du coût des soins de santé transfrontaliers auprès de la caisse départementale d’assurance maladie de Mureș et a déposé une copie de certaines pièces demandées conformément aux normes méthodologiques. Cette demande a été refusée, du fait de l’absence de preuve qu’AF avait subi un examen médical ayant donné lieu à une demande d’admission à l’hôpital effectué par un médecin du système social d’assurance maladie en Roumanie.

22.

AF a saisi la Curtea de Apel Târgu Mureș (cour d’appel de Târgu Mureș, Roumanie) d’un recours tendant à obtenir l’annulation partielle, entre autres, de l’article 3, paragraphe 1, sous b), point i), des normes méthodologiques, ainsi que le remboursement des coûts afférents aux soins médicaux qui lui ont été prodigués en Allemagne. Il a notamment fait valoir que les dispositions du droit roumain concernant les conditions de remboursement des prestations médicales et le mode de calcul du remboursement des soins de santé constituaient une transposition incorrecte de la directive 2011/24, et qu’il avait droit au remboursement de l’intégralité du coût du traitement effectué en Allemagne, ou du moins à hauteur des honoraires qui auraient été payés par la Roumanie par l’intermédiaire du système d’assurance maladie pour l’opération en cause en présence d’une autorisation préalable.

23.

Par jugement civil du 30 décembre 2019 de la Curtea de Apel Târgu Mureș (cour d’appel de Târgu Mureș), le recours formé par AF a été rejeté comme étant non fondé.

24.

AF a alors formé un pourvoi à l’encontre de ce jugement devant l’Înalta Curte de Casație și Justiție (Haute Cour de cassation et de justice), qui est la juridiction de renvoi.

25.

Cette juridiction émet des doutes quant à la conformité avec le droit de l’Union des dispositions du droit roumain qui conditionnent la prise en charge des prestations médicales transfrontalières à la réalisation d’un examen médical par un médecin relevant du système de santé public de l’État d’affiliation, à l’exclusion d’un médecin relevant du système de santé privé de cet État, et à l’émission par un tel médecin d’une demande d’admission à l’hôpital, alors que la prestation médicale en cause est fournie dans un autre État membre.

26.

Elle s’interroge également sur la conformité avec le droit de l’Union de la règle nationale qui plafonne le montant du remboursement des coûts des prestations médicales transfrontalières de manière significative par rapport aux coûts effectivement supportés par l’assuré dans l’État membre qui a fourni ces prestations médicales.

27.

Dans ces conditions, l’Înalta Curte de Casație și Justiție (Haute Cour de cassation et de justice) a décidé de surseoir à statuer et de poser à la Cour les questions préjudicielles suivantes :

28.

Des observations écrites ont été présentées par la Commission européenne et le gouvernement polonais.

29.

Je rappelle qu’il existe un certain enchevêtrement des compétences en matière de système de santé, ce qui n’a pas manqué de créer des tensions entre la souveraineté des États membres pour organiser leur système de santé ( 8 ), d’une part, et les libertés fondamentales, d’autre part.

30.

Selon une jurisprudence constante, les prestations médicales fournies contre rémunération relèvent du champ d’application des dispositions relatives à la libre prestation des services, y compris lorsque les soins sont dispensés dans un cadre hospitalier. La libre prestation des services inclut la liberté des destinataires des services, notamment des personnes devant recevoir des soins médicaux, de se rendre dans un autre État membre pour y bénéficier de ces services ( 9 ).

31.

Il ressort également de la jurisprudence de la Cour que le droit de l’Union ne porte pas atteinte à la compétence des États membres pour aménager leurs systèmes de sécurité sociale. Il appartient à la législation de chaque État membre de déterminer, d’une part, les conditions du droit ou de l’obligation de s’affilier à un régime de sécurité sociale et, d’autre part, les conditions qui donnent droit à des prestations. Il demeure toutefois que, dans l’exercice de cette compétence, les États membres doivent respecter le droit de l’Union ( 10 ), notamment les dispositions relatives à la libre prestation des services ( 11 ).

32.

La Cour a en outre itérativement jugé que l’article 56 TFUE s’oppose à l’application de toute réglementation nationale ayant pour effet de rendre la prestation de services entre États membres plus difficile que la prestation de services purement interne à un État membre ( 12 ) et que constituent des restrictions à la libre prestation des services les mesures nationales qui interdisent, gênent ou rendent moins attrayant l’exercice de cette liberté ( 13 ).

33.

S’agissant de la directive 2011/24, il ressort de son considérant 4 que, nonobstant la possibilité offerte aux patients de bénéficier de soins de santé transfrontaliers au titre de la cette directive, les États membres demeurent responsables de la prestation de soins de santé sûrs, de qualité élevée, efficaces et quantitativement suffisants aux citoyens résidant sur leur territoire.

34.

Il ressort par ailleurs de ses considérants 7 et 8 que, tout en respectant et ne portant pas préjudice à la faculté dont dispose chaque État membre de décider quel type de soins de santé est approprié, la directive 2011/24 vise à parvenir à une application plus générale et aussi plus efficace des principes établis au cas par cas par la jurisprudence de la Cour concernant certains aspects liés aux soins de santé dispensés dans un État membre autre que celui où réside le bénéficiaire, en particulier le remboursement de ces soins.

35.

Cette directive s’applique, en vertu de son article 2, sous m), sans préjudice des dispositions des règlements nos 883/2004 et 987/2009.

36.

Ainsi, figurant dans le chapitre III de la directive 2011/24, qui régit le remboursement des coûts des soins de santé transfrontaliers, l’article 7 de celle-ci, intitulé « Principes généraux applicables au remboursement des coûts », pose, à son paragraphe 1, le principe selon lequel, sans préjudice du règlement no 883/2004 et sous réserve des dispositions des articles 8 et 9 de cette directive, l’État membre d’affiliation veille à ce que les frais engagés par une personne assurée qui reçoit des soins de santé transfrontaliers soient remboursés, si les soins de santé en question font partie des prestations auxquelles la personne assurée a droit dans l’État membre d’affiliation.

37.

L’article 7, paragraphe 4, premier alinéa, de la directive 2011/24 dispose que les coûts des soins de santé transfrontaliers sont remboursés ou payés directement par l’État membre d’affiliation à hauteur des coûts qu’il aurait pris en charge si ces soins de santé avaient été dispensés sur son territoire, sans que le remboursement excède les coûts réels des soins de santé reçus.

38.

Il ressort également en substance de l’article 7, paragraphe 7, de cette directive que l’État membre d’affiliation peut imposer à une personne assurée, désireuse de bénéficier du remboursement des coûts des soins de santé transfrontaliers, les mêmes conditions, critères d’admissibilité et formalités réglementaires et administratives – qu’ils soient fixés à un niveau local, régional ou national – que ceux qu’il imposerait si ces soins de santé étaient dispensés sur son territoire, y compris une évaluation par un professionnel de la santé, pourvu que ces conditions, critères d’admissibilité et formalités réglementaires et administratives ne soient pas discriminatoires ou ne constituent pas une entrave à la libre circulation des patients, des services ou des marchandises, à moins qu’ils ne soient objectivement justifiés par des impératifs de planification.

39.

Enfin, il résulte de l’article 7, paragraphe 8, de la directive 2011/24 que l’État membre d’affiliation ne soumet pas le remboursement des coûts des soins de santé transfrontaliers à une autorisation préalable, à l’exception des cas visés à l’article 8 de cette directive ( 14 ).

40.

Ainsi, pour qu’une situation telle que celle en cause au principal puisse relever de la directive 2011/24, les soins de santé en question doivent faire partie des prestations auxquelles la personne assurée a droit dans l’État membre d’affiliation. En l’espèce, il ressort des éléments dont dispose la Cour, et notamment des réponses de la juridiction de renvoi aux questions posées par la Cour, que l’intervention médicale en cause dans l’affaire au principal figure parmi les prestations auxquelles une personne assurée a droit sur le territoire roumain.

41.

J’ajouterai encore que je m’interroge quant au fait que, si la première question préjudicielle, qui fait l’objet des présentes conclusions ciblées, porte sur la directive 2011/24, la seconde porte sur le règlement no 1408/71, qui a été remplacé par le règlement no 883/2004, et interroge la Cour sur les limitations au montant des prestations pouvant être prises en charge. Or, la Cour a déjà relevé « l’existence d’une différence systémique entre le système de remboursement mis en place par le règlement no 883/2004 et celui prévu par la directive 2011/24 » ( 15 ).

42.

À cet égard, à toutes fins utiles, je rappelle que, conformément aux considérants 30 et 31 de la directive 2011/24, le système établi par les règlements de l’Union sur la coordination des systèmes de sécurité sociale et le système établi par cette directive devraient être cohérents pour les patients, de sorte que soit l’un, soit l’autre s’applique. Il convient en outre que les patients ne perdent pas le bénéfice des droits plus avantageux garantis par les règlements de l’Union portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, lorsque les conditions de leur octroi sont réunies. Par conséquent, tout patient demandant une autorisation pour bénéficier d’un traitement approprié à son état dans un autre État membre devrait toujours obtenir cette autorisation aux conditions fixées par les règlements de l’Union si le traitement en question fait partie des prestations prévues par la législation de l’État membre dans lequel le patient réside et s’il ne peut lui être dispensé dans un délai médicalement justifiable, compte tenu de son état de santé du moment et de l’évolution probable de sa situation. Cependant, si au lieu de cela un patient demande expressément à bénéficier d’un traitement aux termes de la directive 2011/24, les prestations applicables au remboursement devraient être limitées à celles qui s’appliquent en vertu de la cette directive. Lorsque le patient a droit à bénéficier de soins de santé transfrontaliers à la fois au titre de cette directive et du règlement no 883/2004, et que l’application de ce règlement est plus avantageuse pour le patient, l’État membre d’affiliation devrait attirer son attention sur ce point.

43.

La question préjudicielle qui fait l’objet des présentes conclusions ciblées porte sur le critère d’éligibilité imposé par la réglementation nationale en cause, qui, en substance, subordonne le remboursement des prestations hospitalières fournies dans un autre État membre à une double condition, à savoir que ces prestations fassent suite à un examen médical réalisé exclusivement par un médecin relevant du régime public d’assurance maladie de l’État membre d’affiliation, et ne peut avoir été dispensé dans le cadre du système privé, et que la demande d’admission à l’hôpital subséquente soit émise par un tel médecin de l’État membre d’affiliation, alors que la prestation hospitalière est fournie dans un autre État membre.

44.

J’estime utile de relever que, s’il ressort des éléments du dossier que l’intervention médicale en cause dans l’affaire au principal figure parmi les prestations pour lesquelles la Roumanie exige, en vue du remboursement des coûts des soins de santé transfrontaliers, une autorisation préalable, qui doit être délivrée par l’institution compétente avant le départ de l’assuré, le régime d’autorisation préalable ne fait pas l’objet de cette question préjudicielle.

45.

Pour les besoins de la présente affaire, je suggère à la Cour de reformuler la question préjudicielle de manière que la Cour apprécie si l’article 56 TFUE ( 16 ) ainsi que l’article 7, paragraphe 7, de la directive 2011/24 doivent être interprétés en ce sens qu’ils s’opposent à une réglementation qui subordonne automatiquement le remboursement des coûts de soins de santé transfrontaliers engagés par la personne assurée dans l’État membre d’affiliation ( 17 ) à la réalisation d’un examen médical par un médecin fournissant des prestations médicales dans le régime public d’assurance maladie de cet État et à la délivrance subséquente par ce médecin d’une demande d’admission à l’hôpital, sans qu’il soit permis de présenter des documents équivalents ( 18 ) délivrés par un professionnel de la santé qui ne relève pas du système public d’assurance maladie de cet État.

46.

En vue de proposer une réponse utile à cette question, j’expliquerai, tout d’abord, ce que, à mon sens, il convient d’entendre par « évaluation par un professionnel de la santé ou un administrateur de la santé fournissant des services pour le système de sécurité sociale obligatoire ou le système de santé national de l’État membre d’affiliation », au sens de l’article 7, paragraphe 7, de la directive 2011/24, ainsi que les raisons pour lesquelles je considère qu’un État membre peut se prévaloir de cette disposition pour exiger une évaluation médicale par un professionnel de la santé relevant du régime public d’assurance maladie de l’État membre en question, à l’exclusion d’un médecin ne relevant pas de ce système. Il conviendra ensuite, plus spécifiquement, de se pencher sur la double condition imposée par la réglementation nationale en cause, à savoir que les prestations hospitalières transfrontalières fassent suite à un examen médical réalisé par un professionnel de la santé relevant du régime public d’assurance maladie roumain, qui a en outre donné lieu à une demande d’admission à l’hôpital émise par un tel médecin. Se posera alors également la question de savoir si ce critère d’éligibilité ne constitue pas une entrave à la libre circulation des patients ou des services, ainsi que, le cas échéant, s’il est objectivement justifié par rapport à l’objectif poursuivi.

47.

Selon une jurisprudence constante de la Cour, aux fins de l’interprétation d’une disposition du droit de l’Union, il convient de tenir compte non seulement des termes de celle-ci, mais également de son contexte et des objectifs poursuivis par la réglementation dont elle fait partie ( 19 ).

48.

Tel qu’il est libellé, l’article 7, paragraphe 7, de la directive 2011/24 prévoit qu’un État membre d’affiliation peut imposer une évaluation par un professionnel de la santé ou un administrateur de la santé fournissant des services pour le système de sécurité sociale obligatoire ou le système de santé national de l’État membre d’affiliation, tel que le médecin généraliste ou le prestataire de soins de santé primaires auprès duquel le patient est inscrit, si cela s’avère nécessaire pour déterminer le droit d’un patient aux soins de santé, à titre individuel.

49.

La version en langue française de cette disposition fait ainsi expressément référence au système de sécurité sociale obligatoire ou au système de santé national de l’État membre d’affiliation pour lequel le professionnel de la santé ou l’administrateur de la santé fournit des services. Il en va de même des autres versions linguistiques, dont la formulation est tout aussi précise ( 20 ).

50.

D’un point de vue contextuel, je note que le considérant 37 de la directive 2011/24, qui fait référence à la possibilité pour les États membres de maintenir des conditions générales, des critères d’admissibilité et des formalités réglementaires et administratives pour obtenir le remboursement des coûts des soins de santé à l’égard des patients désireux de se faire soigner dans un autre État membre, évoque spécifiquement, à titre d’exemple, l’obligation de consulter un médecin généraliste avant de se rendre chez un spécialiste ou de bénéficier de soins hospitaliers.

51.

L’article 1er, paragraphe 4, de la directive 2011/24 prévoit en outre que rien dans cette directive n’oblige un État membre à rembourser des coûts des soins de santé dispensés par des prestataires de soins de santé établis sur son propre territoire si ces prestataires ne font pas partie du « système de sécurité sociale ou du système de santé publique dudit État membre ».

52.

Par ailleurs, en ce qui concerne les objectifs de la directive 2011/24, la proposition de directive 2011/24 du Parlement européen et du Conseil relative à l’application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers indiquait laisser une grande marge de manœuvre aux États membres pour la mise en œuvre des principes généraux fixés par cette directive, en fonction de leur situation nationale, régionale ou locale, et, entre autres, ne pas entamer le droit des États membres de soumettre les prestations à certaines conditions, telles qu’une visite du patient chez le généraliste avant tout traitement chez un spécialiste ( 21 ).

53.

Il ressort également de divers communiqués de presse du Conseil de l’Union européenne que, lors des débats portant sur le projet de directive 2011/24, les avis divergeaient sur la question de savoir si le champ d’application de la directive devait être limité aux prestataires de soins de santé liés par un contrat au système public d’assurance-maladie ou reconnus d’une autre manière par le système public ou s’il devait également être étendu aux prestataires privés de soins de santé qui ne sont pas ainsi reconnus ( 22 ).

54.

Il a ainsi été convenu que les États membres peuvent adopter des dispositions visant à garantir que les patients recevant des soins de santé transfrontaliers bénéficient des mêmes droits que ceux dont ils auraient bénéficié s’ils avaient reçu ces soins dans des conditions comparables dans l’État membre d’affiliation. Les États membres peuvent gérer les flux sortants de patients en exigeant une autorisation préalable pour certains soins de santé (à savoir ceux qui supposent que le patient séjourne à l’hôpital pour la nuit, qui nécessitent le recours à des infrastructures médicales hautement spécialisées et coûteuses ou qui suscitent des préoccupations liées à la qualité ou à la sécurité des soins) ou en appliquant le principe du « filtre » (« gatekeeping »), par exemple par l’intermédiaire du médecin traitant ( 23 ).

55.

Au cours des discussions entourant l’adoption de la directive 2011/24, la Commission a en outre exprimé que l’exclusion de certains prestataires, qu’ils soient publics ou privés, en raison de préoccupations objectives, concrètes et légitimes concernant la qualité et la sécurité, est compatible avec le droit de l’Union, dans la mesure où elle n’affecte pas la directive sur les qualifications professionnelles ( 24 ).

56.

Dès lors, si la directive 2011/24 a notamment harmonisé certains principes applicables au remboursement des coûts des soins de santé transfrontaliers, elle n’a pas procédé à une harmonisation du droit de la sécurité sociale et des systèmes de sécurité sociale mis en place par chacun des États membres. La structure dualiste d’un système de sécurité sociale obligatoire ou d’un système de santé national qui opère une distinction entre une médecine publique et une médecine privée n’encourt pas la critique à la lumière de la jurisprudence de la Cour, pour autant qu’elle ne soit pas discriminatoire et ne constitue pas une entrave non objectivement justifiée à la libre circulation des patients, des services ou des marchandises.

57.

Il me paraît toutefois important de préciser que, in fine, la directive 2011/24 a vocation à permettre aux citoyens de l’Union de recevoir dans tous les États membres des soins tant privés ou conventionnés que publics ( 25 ) et que le champ d’application de cette directive n’a pas en soi été limité aux prestataires de soins de santé liés par un contrat au système public d’assurance-maladie ou reconnus d’une autre manière par le système public ( 26 ). Pour autant, l’éventail des soins de santé couverts et les conditions d’accès au remboursement sont en pratique susceptibles de différer d’un État à l’autre, la libre prestation de services ne donnant pas de droit de principe à une certaine organisation du système de santé national ( 27 ).

58.

Je considère donc qu’il convient d’entendre par « système de sécurité sociale obligatoire » ou « système de santé national », au sens de l’article 7, paragraphe 7, de la directive 2011/24, le système public de santé, établi et organisé par chaque État. Les États membres ayant instauré des systèmes nationaux différents, il est de leur responsabilité de déterminer ceux des professionnels de la santé qui relèvent de leur système de santé, étant précisé que certains systèmes y incluent des prestataires privés conventionnés.

59.

L’article 7, paragraphe 7, de la directive 2011/24 permet ainsi aux États membres de conserver un système de filtrage (gatekeeping), par lequel, le cas échéant, un professionnel de la santé fournissant des services pour le système de santé public détermine le droit d’un patient à certains soins de santé.

60.

Partant, je considère qu’il ressort du texte de l’article 7, paragraphe 7, de la directive 2011/24, ainsi que du contexte et des objectifs poursuivis par cette directive, que les États membres peuvent imposer à leurs assurés, qui souhaitent bénéficier d’un remboursement des coûts des soins de santé transfrontaliers, une évaluation par un professionnel de la santé relevant du régime public d’assurance maladie de l’État membre d’affiliation, et refuser le remboursement lorsqu’une telle évaluation émanerait d’un médecin n’en relevant pas.

61.

N’infirme pas cette conclusion la référence faite par la juridiction de renvoi à la jurisprudence de la Cour relative à l’arrêt du 6 octobre 2021, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate et Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa ( 28 ). En effet, certes, se prononçant dans le cadre du régime d’autorisation préalable au titre de l’article 20 du règlement no 883/2004, lu en combinaison avec l’article 26, paragraphe 4, du règlement no 987/2009, la Cour a considéré qu’une réglementation nationale qui exige qu’une demande d’autorisation en vue d’un traitement en dehors de l’État membre de résidence soit accompagnée d’un rapport médical établissant le diagnostic ainsi que le traitement à réaliser, émis par un médecin relevant du régime public d’assurance maladie national, impose une condition allant au-delà de celles prévues à l’article 20 du règlement no 883/2004 ( 29 ).

62.

Néanmoins, contrairement au libellé de l’article 26, paragraphe 4, du règlement no 987/2009, qui prévoit la faculté pour l’institution compétente, au cours de la procédure d’octroi d’une autorisation préalable, de faire examiner la personne assurée par un médecin de son choix dans l’État membre de séjour ou de résidence, l’article 7, paragraphe 7, de la directive 2011/24 prévoit expressément qu’il peut s’agir d’un professionnel de la santé ou d’un administrateur de la santé fournissant des services pour le système de sécurité sociale obligatoire ou le système de santé national de l’État membre d’affiliation.

63.

L’article 7, paragraphe 7, de la directive 2011/24 ne contient pas de liste exhaustive des conditions, critères d’admissibilité et formalités réglementaires et administratives que peut imposer l’État membre d’affiliation aux assurés souhaitant bénéficier du remboursement des coûts des soins de santé transfrontaliers. Seule l’évaluation par un professionnel de la santé ou un administrateur de la santé fournissant des services pour le système de sécurité sociale obligatoire ou le système national de santé de l’État membre d’affiliation, tel que le médecin généraliste ou le prestataire de soins de santé primaires auprès duquel le patient est inscrit, est citée à titre d’exemple. Il ressort toutefois de cette disposition que ces conditions, critères d’admissibilité et formalités réglementaires et administratives doivent être les mêmes que ceux imposés pour des soins de santé dispensés sur le territoire de l’État membre d’affiliation, et ne peuvent ni être discriminatoires ni constituer une entrave à la libre circulation des patients, des services ou des marchandises, à moins d’être objectivement justifiés.

64.

À cet égard, il ressort des éléments du dossier que le critère d’éligibilité énoncé à l’article 3, paragraphe 1, point b), des normes méthodologiques, selon lequel le remboursement des soins de santé transfrontaliers est subordonné à la réalisation d’une évaluation médicale par un professionnel de la santé relevant du régime public d’assurance maladie de l’État membre de résidence de la personne assurée, conduisant à la délivrance, par ce professionnel de la santé, d’une demande d’admission à l’hôpital, s’impose également aux soins médicaux dispensés sur le territoire roumain. Il s’ensuit que le critère d’éligibilité énoncé à l’article 3, paragraphe 1, point b), des normes méthodologiques s’applique tant aux soins transfrontaliers qu’aux soins médicaux dispensés sur le territoire roumain.

65.

Pour autant, ce critère d’éligibilité constitue-t-il une entrave à la libre circulation des patients ou des services ?

66.

Il ressort d’une jurisprudence constante qu’une réglementation nationale constitue une entrave à la libre prestation des services lorsque, bien que n’empêchant pas directement les personnes affiliées au régime public d’assurance maladie de s’adresser à un prestataire de services médicaux établi dans un autre État membre, elle a un effet dissuasif sur le recours à des prestations de santé transfrontalières ( 30 ). Cette réglementation nationale a alors pour effet de rendre la prestation de services entre États membres plus difficile que la prestation de services purement interne à un État membre, au sens de la jurisprudence citée au point 32 des présentes conclusions.

67.

Se prononçant dans le cadre du régime d’autorisation préalable mis en place par les États membres sur le fondement du règlement no 883/2004 ou du règlement no 1408/71, la Cour a indiqué que la simple exigence d’une autorisation préalable à laquelle est subordonnée la prise en charge, par l’institution compétente, selon le régime de couverture en vigueur dans l’État membre dont elle relève, des frais afférents aux soins médicaux dispensés dans un autre État membre, constitue, tant pour les patients que pour les prestataires, une entrave à la libre prestation des services, consacrée à l’article 56 TFUE, dès lors que, dans la mesure où les frais encourus dans l’État membre d’affiliation ne sont pas soumis à une telle autorisation préalable, une telle exigence décourage ces patients, voire les empêche de s’adresser à des prestataires de services médicaux établis dans un État membre autre que celui de leur résidence aux fins d’obtenir les soins en cause ( 31 ).

68.

Bien que cette jurisprudence porte sur l’interprétation qu’il convenait de faire du règlement no 883/2004 ou du règlement no 1408/71, elle est pertinente mutatis mutandis pour le cas d’espèce ( 32 ). Se pose ainsi la question de savoir si la réglementation roumaine en cause, en ce qu’elle impose une évaluation par un médecin relevant du régime public d’assurance maladie roumain et la délivrance subséquente, par un tel médecin, d’une demande d’admission à l’hôpital, rend plus difficile pour un affilié roumain de recourir à des prestations de services dans un autre État membre qu’en Roumanie.

69.

À la lecture de la demande de décision préjudicielle, il apparaît que la demande d’admission à l’hôpital, qui est exigée par l’article 3, paragraphe 1, sous b), point i), des normes méthodologiques, est un document visant à attester qu’un examen médical a été réalisé par un médecin relevant du régime public d’assurance maladie roumain et qui préconise un traitement hospitalier particulier.

70.

En effet, d’une part, il ressort de l’article 3, paragraphe 1, sous b), point i), et paragraphe 2, des normes méthodologiques que la demande d’admission à l’hôpital est l’un des documents médicaux visant à attester que la personne assurée a bénéficié, entre autres, de prestations médicales. D’autre part, dans la demande de décision préjudicielle, la juridiction de renvoi renseigne que, selon la requérante, la demande d’admission à l’hôpital s’apparente à une preuve de l’admission d’un assuré dans le système de santé en vue de suivre un traitement hospitalier ( 33 ).

71.

Le critère d’éligibilité au remboursement des soins de santé transfrontaliers, tel que prévu par l’article 3, paragraphe 1, sous b), point i), des normes méthodologiques n’est donc pas comparable à l’exemple cité à l’article 7, paragraphe 7, de la directive 2011/24, qui permet en substance aux États membres d’imposer l’obligation de consulter un médecin généraliste avant de se rendre chez un spécialiste ou de bénéficier de soins hospitaliers, ainsi qu’il ressort des points 50 et 52 des présentes conclusions.

72.

En effet, si l’accès aux soins spécialisés ou hospitaliers dépend fréquemment de l’obtention d’une attestation de leur nécessité clinique délivrée par le médecin traitant, dans le cas d’espèce, il est difficile de concevoir comment la condition imposée par la disposition nationale en cause peut être remplie en pratique dans l’hypothèse de soins transfrontaliers. Je comprends des indications de la juridiction de renvoi que, si la prestation hospitalière est fournie dans un autre État membre que l’État membre d’affiliation, l’admission à l’hôpital n’a pas lieu dans un établissement hospitalier de l’État membre d’affiliation, de même qu’une demande d’admission émanant d’un médecin de l’État membre d’affiliation ne serait pas utilisée aux fins de l’admission dans l’État membre de destination.

73.

Cette circonstance amène à considérer que la disposition nationale en cause, en ce qu’elle impose une double condition, tenant à une évaluation par un médecin relevant du régime public d’assurance maladie roumain et à une demande d’admission à l’hôpital émanant d’un tel médecin, constitue une entrave à la libre circulation des patients et des services en ce qui concerne les prestations médicales hospitalières dispensées dans un autre État membre.

74.

Plus spécifiquement, dans la mesure où la disposition nationale en cause exige que tout assuré obtienne une demande d’admission à l’hôpital d’un médecin relevant du régime public d’assurance maladie roumain, alors même qu’une telle demande d’admission, en cas de soins hospitaliers transfrontaliers, sera traditionnellement établie par l’établissement hospitalier de l’État membre de destination, elle prive la personne assurée, qui dispose seulement d’une demande d’admission à l’hôpital émise dans un État membre autre que l’État membre d’affiliation, de la possibilité d’obtenir un remboursement de tels soins hospitaliers, ce qui conduit à désavantager les assurés qui souhaitent se rendre à l’étranger pour de tels soins. Dans ces conditions, la réglementation nationale en cause est susceptible de rendre plus difficile, pour les assurés, l’exercice de leur libre circulation.

75.

Dès lors, même si cette règle s’applique de manière identique et impose indistinctement les mêmes conditions au remboursement des soins de santé hospitaliers transfrontaliers et internes, elle constitue néanmoins pour tout assuré une restriction à l’exercice de sa libre prestation des services ( 34 ).

76.

Par conséquent, je suis d’avis que la double condition établie par l’article 3, paragraphe 1, sous b), point i), des normes méthodologiques décourage les assurés sociaux de s’adresser aux prestataires de soins de santé établis dans des États membres autres que l’État membre d’affiliation et rend moins attrayant l’exercice de la libre prestation des services garantie à l’article 56 TFUE. Elle constitue donc une entrave à la libre circulation des patients et des services.

77.

En l’occurrence, le gouvernement roumain n’a fait état d’aucune justification s’agissant de la réglementation roumaine applicable. La juridiction de renvoi éprouve cependant des doutes quant à la conformité de la réglementation nationale en cause par rapport à l’objectif poursuivi, qui serait d’assurer l’équilibre financier du système de sécurité sociale, ainsi qu’à l’égard de la proportionnalité de la condition imposée au vu de l’objectif poursuivi.

78.

Je considère que la jurisprudence de la Cour relative au régime d’autorisation préalable et de la libre prestation des services médicaux sur le fondement de l’article 56 TFUE apporte des orientations pertinentes en la matière.

79.

La Cour a, en particulier, considéré que le nombre des infrastructures hospitalières, leur répartition géographique, leur aménagement et les équipements dont elles sont pourvues, ou encore la nature des services médicaux qu’elles sont à même d’offrir, doivent pouvoir faire l’objet d’une planification, laquelle répond, en règle générale, à diverses préoccupations. D’une part, cette planification poursuit l’objectif de garantir sur le territoire de l’État membre concerné une accessibilité suffisante et permanente à une gamme équilibrée de soins hospitaliers de qualité. D’autre part, elle participe d’une volonté d’assurer une maîtrise des coûts et d’éviter, dans la mesure du possible, tout gaspillage de ressources financières, techniques et humaines. Un tel gaspillage s’avérerait en effet d’autant plus dommageable qu’il est constant que le secteur des soins hospitaliers engendre des coûts considérables et doit répondre à des besoins croissants, tandis que les ressources financières pouvant être consacrées aux soins de santé ne sont, quel que soit le mode de financement utilisé, pas illimitées ( 35 ).

80.

Partant, il ne saurait être exclu qu’un risque d’atteinte grave à l’équilibre financier du système de sécurité sociale puisse constituer une raison impérieuse d’intérêt général susceptible de justifier une entrave au principe de la libre prestation des services ( 36 ).

81.

À cet égard, la Cour a déjà relevé que, au vu de la différence entre le système de remboursement mis en place par le règlement no 883/2004 et celui prévu par la directive 2011/24, dans le cadre de cette directive et à la différence des situations régies par ce règlement, l’État membre d’affiliation ne sera, en principe, pas exposé à une charge financière additionnelle dans le cas d’un soin transfrontalier ( 37 ).

82.

La Cour a ainsi constaté que, contrairement à l’article 20, paragraphe 2, du règlement no 883/2004, l’article 7, paragraphe 4, premier alinéa, de la directive 2011/24 prévoit, tel que rappelé au point 37 des présentes conclusions, que les coûts des soins de santé transfrontaliers sont remboursés ou payés directement par l’État membre d’affiliation à hauteur des coûts qu’il aurait pris en charge si ces soins de santé avaient été dispensés sur son territoire, et cela sans que le remboursement excède les coûts réels des soins de santé reçus ( 38 ).

83.

Le remboursement prévu à l’article 7 de la directive 2011/24 peut donc être soumis à une double limite. D’une part, il est calculé sur la base des tarifs applicables aux soins de santé dans l’État membre d’affiliation. D’autre part, si le niveau des coûts des soins de santé dispensés dans l’État membre d’accueil est inférieur à celui des soins de santé dispensés dans l’État membre d’affiliation, ce remboursement n’excède pas les coûts réels des soins de santé reçus ( 39 ).

84.

Dès lors que le remboursement de ces soins de santé au titre de la directive 2011/24 est soumis à cette double limite, le système de santé de l’État membre d’affiliation n’est pas susceptible d’être soumis à un risque de surcoût lié à la prise en charge des soins transfrontaliers comme cela peut être le cas dans le cadre du système de remboursement mis en place par le règlement no 883/2004. La Cour a ajouté que cette interprétation est d’ailleurs corroborée par le considérant 29 de la directive 2011/24 qui indique expressément que cette prise en charge des coûts ne saurait avoir d’incidence considérable sur le financement des systèmes nationaux de soins de santé ( 40 ).

85.

Il résulte de ce qui précède que, dans des circonstances telles que celles au principal, un tel objectif n’est, en principe, pas susceptible d’être invoqué aux fins de justifier la condition visant à imposer la réalisation d’un examen médical, par un médecin fournissant des prestations médicales dans le cadre du système social d’assurance maladie roumain, donnant lieu à une demande d’admission à l’hôpital, au titre de l’article 7, paragraphe 7, de la directive 2011/24.

86.

Si la Cour ne partageait pas ce point de vue, il convient de formuler succinctement les observations suivantes concernant la question de la proportionnalité du système imposant un examen préalable et une demande d’admission à l’hôpital émanant d’un médecin relevant du régime public de sécurité sociale de l’État membre d’affiliation.

87.

En l’espèce, le caractère automatique du critère d’éligibilité établit par la réglementation nationale en cause et le caractère absolu des termes de la double condition à laquelle le remboursement de soins de santé hospitaliers transfrontaliers est subordonné ne me paraissent pas adaptés à l’objectif poursuivi, dès lors que des mesures moins restrictives et plus respectueuses de la libre circulation des patients et des services pourraient être prises, telles que la mise en place d’une procédure qui viserait, le cas échéant, à accepter des certificats ou rapports médicaux équivalents, assortie d’un contrôle de la plausibilité du diagnostic et du traitement proposé. Un tel critère d’éligibilité ne saurait donc satisfaire à l’exigence de proportionnalité.

88.

À la lumière des considérations qui précèdent, je propose à la Cour de répondre à la première question préjudicielle posée par l’Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie (Haute Cour de cassation et de justice, Roumanie) de la manière suivante :

L’article 56 TFUE ainsi que l’article 7, paragraphe 7, de la directive 2011/24/UE du Parlement européen et du Conseil, du 9 mars 2011, relative à l’application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers,

doivent être interprétés en ce sens que :

ils s’opposent à une réglementation qui subordonne automatiquement le remboursement des coûts des soins de santé transfrontaliers engagés par la personne assurée dans l’État membre d’affiliation à la réalisation d’un examen médical par un médecin fournissant des prestations médicales dans le régime public d’assurance maladie de cet État et à la délivrance subséquente par ce médecin d’une demande d’admission à l’hôpital, sans qu’il soit permis de présenter des documents équivalents délivrés par un professionnel de la santé qui ne relève pas du système public d’assurance maladie de cet État.