Avis n° 2021.0001/AC/SA3P du 7 janvier 2021 du collège de la Haute Autorité de santé relatif au protocole de coopération « Repérage vasculaire par échographie et ponction échoguidée d’une fistule artérioveineuse chez un patient hémodialysé réalisé par un infirmier »
Le collège de la Haute Autorité de santé ayant valablement délibéré en sa séance du 7 janvier 2021,
Vu les articles L. 4011-1 et suivants du code de la santé publique ; Vu l’arrêté du 31 décembre 2009 relatif à la procédure applicable aux protocoles de coopération entre professionnels de santé modifié par l’arrêté du 28 mars 2012 ; Vu la demande d’avis transmise par le Directeur général de l’Agence régionale de santé de la région Grand Est le 16 octobre 2017, en application de l’article L. 4011-2 du code de la santé publique ;
Vu l’avis du Conseil national de l’ordre des médecins du 11 septembre 2020 ;
Vu l’avis de l’Union nationale des professionnels de santé du 31 mars 2020 ;
Vu l’avis du Conseil national de l’ordre des infirmiers du 22 juin 2020 ;
Vu l’avis du Collège infirmier français du 3 avril 2020 ;
Vu l’avis du Conseil national professionnel de néphrologie du 25 juin 2020 ;
Vu l’avis du Conseil national professionnel d’urologie du 6 juillet 2020 ;
Vu l’avis de la Conférence nationale des unions régionales des professionnels de santé des médecins libéraux du 5 novembre 2020 ;

Considérant que le protocole concerne les patients majeurs sous hémodialyse, ayant une fistule artérioveineuse non ponctionnée à ce jour, ou identifiée comme atypique par le délégant, ou ayant eu un échec de ponction à la séance d’hémodialyse précédente ;
Considérant que le protocole vise à déléguer à un(e) infirmier(e) l’échoguidage pour la réalisation de la réalisation de ponction échoguidée d’une fistule artérioveineuse (FAV) ;
Considérant que le délégant décide de l’inclusion du patient, et que lui ou un autre néphrologue est joignable à tout moment lors de la réalisation de l’acte et peut intervenir si nécessaire ;
Considérant que l’équipe pluridisciplinaire se réunit régulièrement pour évaluer la pratique du délégué ;
Considérant que la description du protocole de coopération est de nature à garantir la qualité et la sécurité de la prise en charge des patients ;
Considérant toutefois que certains éléments du protocole doivent être précisés ou modifiés ;
ADOPTE L’AVIS SUIVANT :
Le collège de la Haute Autorité de santé est favorable à l’autorisation du protocole de coopération « Repérage vasculaire par échographie et ponction échoguidée d’une fistule artérioveineuse chez un patient hémodialysé réalisé par un infirmier », sous réserve que soient apportées les modifications et précisions suivantes :
Profession du délégué Il conviendrait de remplacer les 6 mois d’expérience par un an d’expérience.

Objectif Il conviendrait d’ajouter « limiter l’angoisse des patients hémodialysés ».
5 avenue du Stade de France – F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX – Tél. : +33(0) 1 55 93 70 00 – Fax : +33(0) 1 55 93 74 00 www.has-sante.fr - N° SIRET : 110 000 445 00020 – code APE : 8411 Z

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Actes dérogatoires Il conviendrait d’ajouter en phrase préalable, que la dérogation concerne les fistules artérioveineuses natives ou sur prothèse.
Il conviendrait pour l’acte de ponction échoguidée :
- D’indiquer que le but est de poser 2 voies d’abords vasculaires nécessaires à la mise en place du circuit extracorporel de dialyse ;
- D’ajouter, en fin de paragraphe, la vérification du bon positionnement de l’aiguille ou du cathéter dans la lumière du vaisseau.
Il conviendrait :
- Pour le repérage de la FAV, et les modalités d’interprétation, au niveau de « trajet de la FAV”, d’ajouter « anastomose et artériotomie » ;

- Pour la ponction échoguidée et les modalités d’interprétation, d’ajouter, après « diamètre”, « vérification du bon positionnement de l’aiguille ou du cathéter dans la lumière du vaisseau ».

Lieu de prise en charge Il conviendrait d’ajouter l’utilisation d’appareils de type échographe mobile conventionnel, ou sonde d’échoscopie reliée à une tablette. Il conviendrait de remplacer la phrase « Le médecin néphrologue peut être joignable à tout moment, ce qui garantit le bon déroulement des actes techniques concernés par ce protocole de coopération. », par la phrase « Le médecin néphrologue peut être joignable à tout moment, selon le dispositif d’astreinte en vigueur dans l’établissement, ce qui garantit le bon déroulement des actes techniques concernés par ce protocole de coopération. Le délégant ou un autre néphrologue peut intervenir sans délai si besoin. »
Références Il conviendrait de compléter les références par : « Ward F et al. US-guided cannulation of the hemodialysis arteriovenous access. Sem in Dial 2017. »
Type de patients Il conviendrait, pour les critères d’inclusion, après FAV, d’indiquer « (fistule native ou prothèse) ».
Formation du délégué Il conviendrait de préciser que la formation théorique concernant l’échographie de la fistule artérioveineuse peut être réalisée par un radiologue ou un angiologue dopplériste.
Il conviendrait d’augmenter la formation théorique (pour un total d’au moins 4h) en ajoutant des précisions sur :
- L’échoguidage : la technique d’échoguidage, les règles d’hygiène de l’échographe (nettoyage, désinfection), les règles de maintenance de l’échographe ;
- La ponction échoguidée de la fistule artérioveineuse : les différentes techniques, utilisation ;
- L’ergonomie et méthode de ponction ;
- La thrombophlébite et problèmes pratiques lors de la mise en place d’accès ;
- Les règles d’asepsie cutanée du patient ;
- Les abords vasculaires en dialyse : la fistule artérioveineuse (critères de débit, diamètre, situation, etc.), les cathéters.
- La formation théorique est validée par le délégant
Il conviendrait pour les modalités de formation pratique, d’ajouter la phrase : « La formation pratique pourra se faire par simulation. »
Il conviendrait d’augmenter la formation pratique à 4h (au total) en ajoutant :
- L’interprétation des images ; Puis une mise en pratique par compagnonnage :
- L’observation de 10 ponctions ;
- La supervision lors des 10 premiers gestes réalisés ;
- La validation par le délégant, sur 10 gestes réalisés et réussis en autonomie ;
- L’entretien de l’appareil d’échographie (nettoyage, désinfection) ;
- L’évaluation du délégué par le délégant à n’importe quel moment en cas d’échecs répétés.

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Il conviendrait, pour les prérequis, de remplacer le paragraphe « Infirmier diplômé d’état ayant une expérience professionnelle en hémodialyse depuis au moins 6 mois », par le paragraphe « Infirmier diplômé d’état ayant une expérience professionnelle en hémodialyse depuis au moins un an. »
Il conviendrait de remplacer le paragraphe concernant le maintien des compétences, par le paragraphe : « Modalités permettant le maintien des compétences acquises :
• Utilisation régulière de l’échographe, soit au moins 1 fois par semaine ;

• Réalisation d’au moins 2 ponctions échoguidées par mois ;

• Efficacité de la ponction écho-guidée : taux de reprise sous ponction écho-guidée inférieur à 5% (après 2 ans) ;

• Formations continues spécifiques aux abords vasculaires réalisée par le délégant (Annexe II) si baisse de l’efficacité de la ponction écho guidée réalisée par le délégué (taux de reprise inférieur à 5%) ».

Retour d’expérience Il conviendrait d’ajouter à l’équipe pluridisciplinaire « si besoin, un angiologue dopplériste ». Il conviendrait de remplacer la phrase « Analyser les évènements indésirables ou les complications en lien avec les abords vasculaires des patients », par la phrase « Les événements indésirables ou les complications en lien avec les abords vasculaires des patients sont recueillis systématiquement, et sont analysés en réunion pluridisciplinaire ».
Annexes

Annexe IV Il conviendrait, pour la lecture des images, d’apporter les éléments descriptifs nécessaires à la décision de FAV utilisable ou non utilisable, pour chacun des cinq critères listés.
Annexe VI Il conviendrait de remplacer la phrase « Nettoyage de la sonde avec une compresse sèche (le surplus de gel) puis avec une compresse imbibée d’alcool modifié. », par la phrase « Nettoyage et désinfection de la sonde selon le protocole validé en vigueur. ».
Par ailleurs, le collège considère que le protocole présente un intérêt pour l’infirmier(e) en pratique avancée en néphrologie et transplantation, et pourrait être intégré à leur formation.
Le présent avis sera publié au Bulletin officiel de la Haute Autorité de santé.
Fait le 7 janvier 2021.
Pour le collège : La présidente, P^r Dominique LE GULUDEC Signé
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